全過程門診手術(shù)護理記錄單的設(shè)計與臨床實踐

李 群，羅 俊

（合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

1 引 言

護理記錄單是護士針對護理對象進行護理觀察和護理操作的真實記錄[1-3]，也是后期護理改進的主要依據(jù)，是患者病歷的主要組成部分[4-6]。然而，相當(dāng)多的醫(yī)院對門診手術(shù)護理記錄單的規(guī)范性和嚴(yán)格性并沒有給予足夠的重視。多數(shù)醫(yī)院只在病人的門診病歷上簡單記錄手術(shù)過程的概要以及后期用藥，并沒有記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況和患者在手術(shù)期中的觀察情況。此外，沒有明確項目執(zhí)行的責(zé)任人，而一旦后期出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，將不利于問題的解決。為此，我院護理部設(shè)計了一種全過程門診手術(shù)護理記錄單，期望能夠明確術(shù)前的各項準(zhǔn)備和評估情況，規(guī)范對病人的護理行為，提高護理人員的護理水平，并能夠有效保障患者和護理人員的合法權(quán)益。

2 表單設(shè)計

2.1 設(shè)計原則

該全過程門診手術(shù)護理記錄單的設(shè)計原則主要有：①內(nèi)容細(xì)化，指稱科學(xué)規(guī)范；②全過程覆蓋，涉及術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后；③責(zé)任明確，實行責(zé)任人簽名制；④結(jié)合實際，以實際情況為指導(dǎo)，反映客觀過程以及真實場景。

2.2 表單設(shè)計內(nèi)容

根據(jù)以上的設(shè)計原則，我們設(shè)計了全過程門診手術(shù)護理記錄單，主要包括病人信息、術(shù)前準(zhǔn)備及評估、術(shù)中護理、術(shù)畢護理四大部分。此外，在這4個環(huán)節(jié)上，都明確落實責(zé)任人簽名制度，以明確項目執(zhí)行的真實情況及相關(guān)責(zé)任。

病人信息：該部分記錄病人及其手術(shù)相關(guān)的基本信息。主要記錄病人的手術(shù)日期、科別、姓名、年齡、文化程度、門診號、身份證號/社?？ㄌ?、手術(shù)名稱、麻醉方式，以及術(shù)前診斷、手術(shù)部位、手術(shù)體位等信息。

術(shù)前準(zhǔn)備及評估：該部分記錄病人術(shù)前相關(guān)的準(zhǔn)備資料信息，主要包括術(shù)中物品、術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)前評估三大部分。其中，術(shù)中物品部分主要包括入室時間、有無病歷單，有無影像資料，以及其他物品信息；術(shù)前準(zhǔn)備部分主要包括有無手術(shù)標(biāo)識、有無入室前排尿、有無確認(rèn)身份、有無禁食水、有無去除首飾、活動性假牙、有無管道等信息。還有術(shù)前評估主要包括意識情況（清、呼之能應(yīng)、不清）、過敏史、疾病史、皮膚、生命體征等。此外，還需要登記手術(shù)室護士、手術(shù)醫(yī)生以及患者或家屬的相關(guān)身份信息。該部分設(shè)計目的室記錄病人術(shù)前的準(zhǔn)備工作，并對接下來的手術(shù)能否順利實施提供可靠的評估數(shù)據(jù)。

術(shù)中護理：該部分主要記錄病人的生命體征以及物品清點信息，目的是記錄病人在術(shù)中的健康狀況以及手術(shù)物品是否遺失信息。其中生命體征包括三次不同時刻上病人的脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）數(shù)據(jù)，以及輸液量（ml），輸液反應(yīng)、以及手術(shù)有無術(shù)中暫停、意識是否清晰（清、呼之能應(yīng)、不清）、有無標(biāo)本、有無電刀、負(fù)極板粘貼部分以及皮膚等相關(guān)數(shù)據(jù)；物品清單包括巾鉗、拉鉤、鑷子、血管鉗、組織鉗、剪刀、持針器、刀柄、刀片、縫針、吸引頭、電刀頭、注射針頭、注射器、紗布、棉球等信息。核對清單中物品在手術(shù)前、關(guān)腔前、關(guān)腔后、縫皮后的數(shù)目是否一致。此外，還需要登記手術(shù)醫(yī)生和巡回護士的信息。

術(shù)畢護理：該部分記錄病人出室時間、意識狀況（清、呼之能應(yīng)、不清）、生命體征（P, R, BP）、術(shù)中出血量、帶回液體及量、術(shù)后患者去向（急診留觀、病房、自行離室），家屬是否陪同等信息。此外，還需要登記手術(shù)室護士、手術(shù)醫(yī)生以及患者或家屬的相關(guān)信息。

2.3 臨床實踐

全過程門診手術(shù)護理記錄單自2018年4月實施以來，截止目前為止共執(zhí)行近200個臨床實踐，具體每月實踐個數(shù)如下表1中所示在近10個月的實踐過程中，沒有發(fā)生一例相關(guān)不良事件。自實施全過程門診手術(shù)護理記錄單以來，不僅門診手術(shù)護理水平明顯提高了，同時醫(yī)生、病人以及護理人員的責(zé)任和義務(wù)意識也顯著增強了。

表1 每月實施全過程門診手術(shù)護理記錄單個數(shù)

3 討 論

在提高醫(yī)護水平方面，全過程門診手術(shù)護理記錄單以全面系統(tǒng)、準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匦问揭?guī)范了門診手術(shù)術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的各種護理行為，明確護理責(zé)任，在病人、醫(yī)生以及護理人員之間搭建可供信息交流的數(shù)據(jù)平臺，有利于三者之間的協(xié)作與配合，對提高護理水平，規(guī)范對病人病況的科學(xué)了解具有一定的意義。在案例實施10個月來，全過程門診手術(shù)護理記錄單受到了護理人員以及病人的廣泛理解和重視，其簡單明了以及科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男问绞艿讲∪说囊恢潞迷u，期間沒有發(fā)生一起相關(guān)不良事故。在醫(yī)療事故管理方面，該全過程門診手術(shù)護理記錄單起到積極協(xié)助支持的作用，增強了醫(yī)護人員的護理責(zé)任和病人自我保護的意識，有效降低了醫(yī)療護理事故風(fēng)險。此外，一旦發(fā)生護理事故，對明確護理人員以及病人之間的責(zé)任、合理解決醫(yī)患糾紛等提供了真實有效的依據(jù)。

考慮到未來潛在門診手術(shù)接診量的不斷增加、門診手術(shù)護理內(nèi)容更為精細(xì)、情況更為復(fù)雜、以及病人對門診手術(shù)醫(yī)護水平要求的不斷提高。全過程門診手術(shù)護理單仍需要根據(jù)具體的實踐情況進一步改善和優(yōu)化?？煽紤]參考移動終端APP的設(shè)計思路，建立全過程門診手術(shù)護理數(shù)字化表單，一方面可以減少紙質(zhì)單破損的概率，減少必要數(shù)據(jù)缺失的可能性；另一個方面，可以建立門診手術(shù)護理數(shù)據(jù)庫，持續(xù)跟蹤管理病人后期的康復(fù)情況，對后期必要的醫(yī)療介入有一點的參考意義。