社區(qū)門(mén)診靜脈輸液研究進(jìn)展

楊 鵬

（上海市徐匯區(qū)長(zhǎng)橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200000）

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，就診病人多為老年慢性病病人，大多數(shù)病人需長(zhǎng)期進(jìn)行靜脈輸液治療，而門(mén)診補(bǔ)液室承擔(dān)著繁重的靜脈輸液工作。靜脈輸液是臨床常見(jiàn)的治療手段，作為一種迅速有效的補(bǔ)液和給藥途徑，在疾病的搶救，治療和康復(fù)中占有重要地位[1]。靜脈輸液操作涉及人多、物多、環(huán)節(jié)多、應(yīng)用范圍廣，作為侵入性護(hù)理操作之一，存在較高的安全風(fēng)險(xiǎn)[2]。現(xiàn)將門(mén)診靜脈輸液的研究進(jìn)展綜述如下。

1 門(mén)診輸液室靜脈輸液流程

熱情接待患者，核對(duì)注射證明單，病人出示醫(yī)?？ǖ茸C明，并核對(duì)。對(duì)藥物嚴(yán)格三查八對(duì)，有疑問(wèn)及時(shí)提出，并與醫(yī)生聯(lián)系。由于社區(qū)病人、病情的特殊性，必須告知病人補(bǔ)液天數(shù)、藥物名稱，剩余藥物的數(shù)量以及注意事項(xiàng)，發(fā)放座位號(hào)。

2 門(mén)診輸液室靜脈輸液制度

2.1 靜脈輸液查對(duì)制度

由三人完成。第一人收藥，根據(jù)補(bǔ)液注射證明單嚴(yán)格查對(duì)患者姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間和有效期，有無(wú)配伍禁忌，認(rèn)真檢查藥物質(zhì)量，打印瓶貼，為病人發(fā)放座位號(hào)。第二人沖配藥物前再次進(jìn)行核對(duì)，無(wú)誤后可沖配藥物，嚴(yán)格無(wú)菌操作。第三人在為患者補(bǔ)液前再次核對(duì)座位號(hào)，姓名、藥名，補(bǔ)液注射證明單。確認(rèn)患者身份應(yīng)該用兩種以上方法。

2.2 靜脈輸液管理制度

保持輸液室環(huán)境整潔，每日用有效氯擦拭地面。有必備的搶救設(shè)備（氧氣、吸引器、呼叫系統(tǒng)等）并呈備用狀態(tài)。對(duì)醫(yī)囑有疑問(wèn)時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。對(duì)過(guò)敏性藥物，必須按規(guī)定做好過(guò)敏試驗(yàn)。多瓶補(bǔ)液時(shí)，合理安排補(bǔ)液順序。加強(qiáng)巡視。發(fā)生輸液反應(yīng)或者不良藥物反應(yīng)時(shí)，按相應(yīng)流程處理。

3 靜脈輸液的安全管理

3.1 靜脈輸液的不安全因素

（1）由于社區(qū)門(mén)診工作的特殊性，患者流動(dòng)性大，老齡化等原因，護(hù)士的工作難度更大。

（2）護(hù)士法律意識(shí)淡薄。

（3）護(hù)士不重視健康宣傳。

（4）社區(qū)護(hù)士理論、技術(shù)水平落后。

3.2 靜脈輸液不安全因素的干預(yù)措施

（1）建立靜脈輸液安全管理小組：完善靜脈輸液相關(guān)制度，規(guī)范靜脈輸液操作，對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行檢查。優(yōu)化、簡(jiǎn)化輸液流程。

（2）建立警示卡,對(duì)特殊藥物應(yīng)懸掛警示卡，如青霉素，硝酸甘油等。加強(qiáng)核對(duì)意識(shí),將“你做好三查八對(duì)了嗎”等警示語(yǔ)用紅色字體制作成警示卡貼于電腦桌前、治療室、治療車上[3]。

（3）建立靜脈輸液培訓(xùn)小組：現(xiàn)有多種穿刺技術(shù)和穿刺工具，作為社區(qū)護(hù)士，經(jīng)常會(huì)碰到各種各樣的問(wèn)題，往往一個(gè)小問(wèn)題要耗費(fèi)大量的精力去查詢、解答。既耽誤病人的就診時(shí)間，又使得護(hù)士的工作更繁重，且容易出現(xiàn)差錯(cuò)事故。小組對(duì)護(hù)士進(jìn)行常見(jiàn)穿刺工具的培訓(xùn)，如留置針，PICC、輸液港，深靜脈穿刺等。有新藥物、新技術(shù)時(shí)組織大家共同學(xué)習(xí)。實(shí)行護(hù)理缺陷登記上報(bào)制度，對(duì)發(fā)生的護(hù)理缺陷進(jìn)行分析和整改，使護(hù)理工作更加順暢[4]。針對(duì)外院補(bǔ)液，與外院建立聯(lián)系，方便及時(shí)滿足社區(qū)護(hù)士的需求。

（4）加強(qiáng)巡視：使用專業(yè)的呼叫系統(tǒng)，使巡回護(hù)士做出及時(shí)、準(zhǔn)確的反應(yīng)，填寫(xiě)巡回記錄單。要時(shí)刻注意病人的反應(yīng)，主動(dòng)詢問(wèn)病情，觀察藥液滴注是否順暢。輸液滲漏是最常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，毛惠娜[5]制訂了預(yù)防外周靜脈輸液外滲流程圖和外周靜脈輸注高危藥物的注意事項(xiàng)和外滲后的處理方法，并應(yīng)用于高危藥物輸液病人。譚蕾[6]對(duì)高齡病人實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，能有效降低靜脈輸液滲漏的發(fā)生。

（5）使用精密輸液器：大多數(shù)藥液中都存在微粒，尤其是中藥制劑，配伍越多，微粒越多[7]。中藥制劑應(yīng)使用精密輸液器，預(yù)防微粒進(jìn)入血液循環(huán)。選用合格的輸液用具，實(shí)施密閉式靜脈輸液是減少污染微粒進(jìn)入血液循環(huán)的有力保障[8]。

4 健康宣教

4.1 宣教形式

可以采用多種宣教方式。在輸液室放置電視機(jī)，播放相關(guān)宣教內(nèi)容。定點(diǎn)放置健康教育小冊(cè)子，內(nèi)容為常見(jiàn)慢性病的發(fā)病原因，臨床表現(xiàn)，護(hù)理方法，預(yù)防保健等知識(shí)，方便病人隨時(shí)觀看

4.2 宣教內(nèi)容

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多為行動(dòng)不便和反應(yīng)遲鈍的老年人，因此將液體外滲和拔針后按壓止血作為重點(diǎn)宣教內(nèi)容。

（1）液體外滲：據(jù)調(diào)查[9]，靜脈輸液患者中80.56%的病人發(fā)生過(guò)液體外滲和拔針后按壓不當(dāng)引起的手背青紫瘀斑。液體外滲是在靜脈輸液過(guò)程中藥物進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。選用6號(hào)頭皮針的輸液器，相對(duì)于7號(hào)頭皮針來(lái)說(shuō)，6號(hào)頭皮針管徑更細(xì)，針梗短，更適合老年人的血管，且對(duì)血管壁損傷更小，利于血管壁修復(fù)，不容易造成滲漏。液體外滲造成的局部腫脹使病人活動(dòng)受限和不適，且對(duì)下一次靜脈輸液產(chǎn)生恐懼和不信任感。因此，讓病人有一個(gè)愉快的輸液過(guò)程至關(guān)重要。

（2）拔針后按壓止血由于老年患者皮膚和血管彈性差，拔針后按壓時(shí)間必須在十分鐘以上，以防止淤血發(fā)生[10]。因此護(hù)士應(yīng)教會(huì)病人拔針后按壓止血的正確方法，用大拇指順血管方向按壓針眼處，不要揉搓，這樣可以將進(jìn)血管和進(jìn)皮膚的2個(gè)針眼同時(shí)壓住。服用阿司匹林、華法林等藥物的病人延長(zhǎng)按壓時(shí)間。

（3）安全宣教：嚴(yán)格控制補(bǔ)液滴速，按照醫(yī)囑調(diào)節(jié)特殊藥物的滴數(shù)，如青霉素等，有醒目的警示卡，并告知病人。需要使用抗生素的病人，告知病人不能空腹輸液，提前備好零食。有些老年病人為防止浪費(fèi)藥液，將輸液器針頭向外拔出，告知患者這樣會(huì)造成污染，引起輸液反應(yīng)。

5 信息服務(wù)

Nolan等[11]認(rèn)為，雖然難以對(duì)導(dǎo)致犯錯(cuò)誤的人本原因加以改進(jìn)，但可以對(duì)系統(tǒng)過(guò)程加以改進(jìn)，減少缺陷的發(fā)生。門(mén)診輸液室使用輸液信息管理系統(tǒng)，將原有的手工登記、抄寫(xiě)瓶貼等工作，由電腦打印出來(lái)，明顯減少了患者排隊(duì)的時(shí)間，節(jié)約了護(hù)士的時(shí)間，減少了人工操作的缺陷。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多為老年患者人，在就診后，需要經(jīng)過(guò)付費(fèi)、領(lǐng)藥等程序，到輸液室時(shí)已是滿手的藥品和各種清單，而老年人無(wú)法分辨出靜脈輸液藥品和口服藥，護(hù)士還需承擔(dān)清點(diǎn)、核對(duì)藥品等責(zé)任。病人常常需要再次往返于診室、收費(fèi)處、藥房，大大加重了病人負(fù)擔(dān)，使得護(hù)患矛盾更為嚴(yán)重。劉媛等[12]認(rèn)為通過(guò)優(yōu)化輸液流程及對(duì)信息系統(tǒng)采用條件限定、添加邏輯運(yùn)算和增加校驗(yàn)等措施對(duì)信息系統(tǒng)改進(jìn)后，可以將處方不合格率降低至3.69%，提高了輸液調(diào)配的的準(zhǔn)確率；患者的等待時(shí)間縮短15～20分鐘，大大提高了輸液患者滿意度。門(mén)診輸液患者憑就診卡直接到輸液室刷卡輸液，無(wú)需再到藥房取藥，還解決了退藥等問(wèn)題，極大的方便了患者[13]。利用信息化手段完善信息系統(tǒng)還需要醫(yī)院各部門(mén)提供一定的人力、物力的支持，并對(duì)程序、系統(tǒng)、流程上出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行不斷改進(jìn)優(yōu)化，減少各部門(mén)管理中的繁瑣環(huán)節(jié)，加強(qiáng)溝通與協(xié)助，以使真正地體現(xiàn)以人為本，以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念[14]。

6 小 結(jié)

由于社區(qū)門(mén)診輸液室的特殊性，護(hù)士的工作難度大，在靜脈輸液過(guò)程中，如何確保質(zhì)量，保證病人的安全，要從系統(tǒng)的角度出發(fā)。靜脈輸液制度化、規(guī)范化，簡(jiǎn)便化，信息化，開(kāi)展多種健康宣教方式，讓病人接收正確的健康教育信息。提高對(duì)病人的人文關(guān)懷，以保證靜脈輸液工作有序、順利的進(jìn)行。