下頜偏突頜畸形患者雙側(cè)下頜骨升支矢狀劈開(kāi)術(shù)前后咀嚼肌功能變化探究

趙紅維 余震 任盼

·論 著·

[摘要]目的：探究下頜偏突頜畸形患者雙側(cè)下頜骨升支矢狀劈開(kāi)術(shù)（BSSRO）前后咀嚼肌功能變化。方法：選取2016年6月-2018年6月筆者醫(yī)院收治的31例下頜偏突頜畸形患者為觀察組，另選取30例年齡相仿的正常志愿者為對(duì)照組。測(cè)定兩組自由咀嚼狀態(tài)下的半分鐘咀嚼效能、吞咽反射前咀嚼效能。采用OXFORD雙通道肌電誘發(fā)儀采集兩組緊咬位、大張口運(yùn)動(dòng)的MML、MMR、TAL、TAR肌電值;計(jì)算相應(yīng)部位的咀嚼肌活動(dòng)量指數(shù)（AcI）。結(jié)果：術(shù)前，觀察組患者的半分鐘及吞咽反射前咀嚼效能，緊咬位、大張口運(yùn)動(dòng)時(shí)的MML、MMR、TAL、TAR及AcI指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的咀嚼效能指標(biāo)及各功能運(yùn)動(dòng)中的MML、MMR、TAL、TAR肌電值均明顯小于對(duì)照組及術(shù)前（P<0.05），各功能運(yùn)動(dòng)中AcI指標(biāo)明顯大于術(shù)前（P<0.05）;術(shù)后1年，觀察組患者的咀嚼效能指標(biāo)及各功能運(yùn)動(dòng)中的MML、MMR、TAL、TAR肌電值均明顯高于術(shù)后3個(gè)月（P<0.05），但部分指標(biāo)仍與對(duì)照組無(wú)差異（P>0.05）。結(jié)論：下頜偏突頜畸形患者術(shù)前的咀嚼肌功能弱于健康人群，行BSSRO后咀嚼肌功能得到了一定程度的改善。

[關(guān)鍵詞]下頜偏突頜畸形;雙側(cè)下頜骨升支矢狀劈開(kāi)術(shù);正頜;咀嚼肌功能;肌電圖

Abstract：Objective To explore changes of masseter function in patients with asymmetric mandibular prognathism before and after Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy （BSSRO）. Methods? 31 patients with asymmetric mandibular prognathism who were admitted to the hospital from June 2016 to June 2018 were enrolled as observation group. Another 30 normal volunteers with similar age were enrolled as control group. The half-minute mastication efficiency in free-mastication status， and mastication efficiency before swallowing reflex in both groups were measured. MXL， MMR， TAL and TAR electromyogram （EMG） values of biting position and large mouth movement in both groups were collected by OXFORD dual channel EMG evocative instrument. The masseter activity indexes （AcI） of corresponding sites were calculated. Results Before surgery， half-minute mastication efficiency， mastication efficiency before swallowing reflex， MXL， MMR， TAL and TAR of biting position and large mouth movement， and AcI indexes in observation group were lower than those in control group （P<0.05）. At 3 months after surgery， mastication efficiency indexes， MXL， MMR， TAL and TAR EMG values of each functional exercise in observation group were significantly lower than those in control group and those before surgery （P<0.05）， and all AcI indexes were significantly higher than those before surgery （P<0.05）. At 1 year after surgery， mastication efficiency indexes， MXL， MMR， TAL and TAR EMG values of each functional exercise in observation group were significantly higher than those at 3 months after surgery （P<0.05）. However， there were still differences in some indexes compared with those in control group （P>0.05）.? Conclusion The preoperative masseter function in patients with asymmetric mandibular prognathism is weaker than that of healthy people. The masseter function is improved after BSSRO to some extent.

Key words： asymmetric mandibular prognathism; bilateral sagittal split ramus osteotomy; orthognathic surgery; masseter function; electromyogram

下頜偏突頜畸形是臨床較為常見(jiàn)的畸形之一，研究顯示，其主要是由于下頜骨發(fā)育過(guò)度破壞了頜面部的發(fā)育平衡所造成，同時(shí)，多數(shù)患者還存在兩側(cè)髁突發(fā)育不對(duì)稱的情況[1-2]。下頜偏突頜畸形患者主要表現(xiàn)為下頜前突偏斜，該病不僅損害患者的容貌外觀，還對(duì)患者的咀嚼功能有一定影響[3]?，F(xiàn)階段，主要采取正頜手術(shù)糾正治療下頜畸形患者[4]。雙側(cè)下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)（Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy，BSSRO）是治療下頜畸形的經(jīng)典術(shù)式。臨床及大量研究證實(shí)，BSSRO治療效果良好，能有效糾正下頜畸形，且安全性較高[5-6]。然而少部分患者行BSSRO后出現(xiàn)牙合關(guān)系恢復(fù)不佳，咀嚼功能未得到預(yù)期改善等情況。為進(jìn)一步探索BSSRO對(duì)下頜偏突頜畸形患者咀嚼肌功能的影響，本研究分析了患者手術(shù)前后的咀嚼效能及肌電學(xué)指標(biāo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年6月-2018年6月筆者醫(yī)院收治的31例下頜偏突頜畸形患者為觀察組，其中男11例，女20例，年齡16～26歲，平均年齡（20.16±3.28）歲。所有觀察組患者均接受BSSRO治療，采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后常規(guī)給予口腔護(hù)理，并視情況使用正畸橡皮圈進(jìn)行頜間牽引以調(diào)整咬合;另選取30例年齡相仿的正常志愿者為對(duì)照組，其中男13例，女17例，年齡17～26歲，平均年齡（21.30±3.15）歲。對(duì)照組人員面型基本對(duì)稱，牙列完整、排列整齊無(wú)明顯擁擠，上、下頜第一磨牙中性關(guān)系，覆牙合覆蓋均正常，無(wú)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病及頜面創(chuàng)傷，且未接受過(guò)正畸、外科整形等手術(shù)史，無(wú)偏側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣。兩組在性別、年齡等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)及護(hù)理方法：術(shù)前常規(guī)給予口腔護(hù)理，保持牙齒清潔。正頜手術(shù)方法按照常規(guī)BSSRO進(jìn)行操作，采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后1d以雙氧水棉球清除口內(nèi)血痂、無(wú)菌鹽水沖洗口腔，此后早晚進(jìn)行有效口腔護(hù)理各一次?？梢暻闆r使用正畸橡皮圈進(jìn)行頜間牽引以調(diào)整咬合，囑患者3個(gè)月內(nèi)禁食過(guò)硬食物。

1.3 檢測(cè)方法及觀察指標(biāo)

1.3.1 咀嚼效能的測(cè)定：采用吸光光度法測(cè)定兩組自由咀嚼狀態(tài)下的咀嚼效能，觀察指標(biāo)包括：半分鐘咀嚼效能、吞咽反射前咀嚼效能。具體操作方法參考文獻(xiàn)[7]，儀器為島津UV-2401PC紫外-可見(jiàn)分光光度計(jì)。

1.3.2 肌電檢測(cè)：采用OXFORD雙通道肌電誘發(fā)儀采集肌電信號(hào)，模式為干擾相。表面電極（VIASYS Healthcare公司，美國(guó)）固定于緊咬時(shí)的肌肉收縮方向最明顯處，參考電極置于胸鎖乳突肌上端肌腱處，接地電極綁在左腕。記錄受試者緊咬位、大張口運(yùn)動(dòng)的肌電值，均測(cè)試3次取平均值。肌電檢測(cè)指標(biāo)包括：左/右側(cè)咬肌平均峰電位（MML/MMR）、左/右側(cè)顳肌前束平均峰電位（TAL/TAR），計(jì)算咀嚼肌活動(dòng)量指數(shù)（activity index，AcI），公式為AcI=（MML+MMR-TAL-TAR）/（MML+MMR+TAL+TAR）×100%。其中觀察組患者分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年檢測(cè)。為排除干擾因素，所有測(cè)試均由同一醫(yī)師指導(dǎo)操作完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用方差分析、t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料均以率（%）表示，分類資料分析比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 咀嚼效能對(duì)比：觀察組患者經(jīng)BSSRO治療后上、下頜協(xié)調(diào)。術(shù)前，觀察組患者的半分鐘及吞咽反射前咀嚼效能與對(duì)照組相比均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月時(shí)，觀察組患者的半分鐘及吞咽反射前咀嚼效能明顯小于對(duì)照組及術(shù)前（P<0.05）;術(shù)后1年，觀察組患者的咀嚼效能相比術(shù)后3個(gè)月時(shí)明顯提升（P<0.05），且與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表1。觀察組典型病例見(jiàn)圖1。

2.2 緊咬位時(shí)咀嚼肌的肌電值對(duì)比：觀察緊咬位時(shí)咀嚼肌的肌電值發(fā)現(xiàn)：術(shù)前，觀察組患者的MML、MMR、TAL、TAR均低于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的MML、MMR、TAL、TAR明顯低于對(duì)照組及術(shù)前（P<0.05）;術(shù)后1年，觀察組患者的MML、MMR、TAL、TAR相比術(shù)后3個(gè)月時(shí)明顯提升（P<0.05），但仍明顯低于對(duì)照組（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 大張口運(yùn)動(dòng)時(shí)咀嚼肌的肌電值對(duì)比：觀察大張口運(yùn)動(dòng)時(shí)咀嚼肌的肌電值發(fā)現(xiàn)：術(shù)前，觀察組患者的MML、MMR、TAL、TAR均低于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的MML、MMR、TAL、TAR明顯低于對(duì)照組及術(shù)前（P<0.05）;術(shù)后1年，觀察組患者的MML、MMR、TAL、TAR相比術(shù)后3個(gè)月時(shí)明顯提升（P<0.05），其中MML、MMR明顯高于術(shù)前（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 緊咬位、大張口運(yùn)動(dòng)時(shí)AcI指標(biāo)對(duì)比：術(shù)前，觀察組患者緊咬位、大張口運(yùn)動(dòng)時(shí)AcI均小于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后3個(gè)月，緊咬位、大張口運(yùn)動(dòng)時(shí)AcI比術(shù)前均有所上升（P<0.05），但在緊咬位AcI仍低于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后1年，緊咬位、大張口運(yùn)動(dòng)時(shí)AcI均明顯高于術(shù)前（P<0.05），但大張口運(yùn)動(dòng)時(shí)AcI仍低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? 討論

BSSRO治療對(duì)于下頜偏突頜畸形患者的面骨等形態(tài)學(xué)的改善已得到學(xué)術(shù)界的普遍認(rèn)可[8]。但臨床顯示，少部分患者手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一定程度復(fù)發(fā)。引發(fā)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的因素較多，其中術(shù)后口周咀嚼肌的適應(yīng)性改建對(duì)預(yù)后的影響一直未有定論[9]。咀嚼肌是運(yùn)動(dòng)下頜的主要肌肉，其對(duì)于進(jìn)食、發(fā)音等具有不可忽視的作用。咀嚼效能是衡量咀嚼功能的主要指標(biāo)之一，其與牙齒接觸面積、支持組織及全身的健康狀況均密切相關(guān)[10]。已有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，行BSSRO的患者術(shù)后3個(gè)月的咀嚼效能受到了明顯影響，明顯低于術(shù)前，而術(shù)后6個(gè)月時(shí)，咀嚼效能得以大幅提升。本研究結(jié)果顯示，下頜偏突頜畸形患者術(shù)前的兩項(xiàng)咀嚼效能指標(biāo)均顯著低于健康對(duì)照組，且在接受BSSRO治療3個(gè)月后，咀嚼效能指標(biāo)較術(shù)前進(jìn)一步下降，推測(cè)其原因主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致：患者接受BSSRO治療后出現(xiàn)疼痛等不適感，牙合力較低，咀嚼周期也較慢，且對(duì)食物的咀細(xì)程度不如術(shù)前，故而咀嚼效能有所下降[12]。術(shù)后1年再次檢測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者咀嚼效能較術(shù)后3個(gè)月大幅提升，與健康對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后3個(gè)月時(shí)因手術(shù)而對(duì)肌肉骨骼等軟硬組織的損傷仍處于恢復(fù)期，而后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的恢復(fù)、調(diào)整，牙齒的尖-窩關(guān)系趨于穩(wěn)定狀態(tài)，牙合接觸面積亦有所增加，且肌功能逐漸恢復(fù)，故而對(duì)食物的擠壓力和咀細(xì)程度得到較大的改善[13]。

肌肉收縮時(shí)會(huì)產(chǎn)生微弱電流，將電極附著在皮膚適當(dāng)位置能測(cè)定皮膚表面的肌肉電位變化，且不干擾正常的咀嚼活動(dòng)[14]。既往研究顯示[15-16]，肌電圖可作為重要的肌功能指標(biāo)之一，其不僅反映肌肉本身的興奮，還一定程度反映了該肌肉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng)，可用于評(píng)估咀嚼肌的功能狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前咀嚼肌在各功能運(yùn)動(dòng)中的肌電值均小于對(duì)照組，且咬肌較為明顯;術(shù)后3個(gè)月咀嚼肌肌電值小于對(duì)照組及術(shù)前;術(shù)后1年大部分咀嚼肌在各功能運(yùn)動(dòng)中的肌電值相比術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月均有所提升，其中咬肌肌電位在大張口運(yùn)動(dòng)中明顯高于術(shù)前，與對(duì)照組接近，而顳肌前束在部分功能運(yùn)動(dòng)中的肌電位與術(shù)前相比未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示下頜偏突頜畸形患者行BSSRO治療可能對(duì)于咬肌的影響較大，更有利于患者咬肌功能的恢復(fù)。此外，下頜前突畸形患者在功能運(yùn)動(dòng)中AcI小于對(duì)照組，表明患者此時(shí)的咬肌在功能運(yùn)動(dòng)中的比重小于正常牙合，且協(xié)調(diào)性較差。術(shù)后3個(gè)月，AcI明顯高于術(shù)前，與對(duì)照組類似，提示此時(shí)各肌肉在咬合系統(tǒng)中的比重有所變化，部分功能運(yùn)動(dòng)中接近正常牙合。術(shù)后1年緊咬位咀嚼肌的AcI高于術(shù)后3個(gè)月，表明咬肌作為頜骨功能運(yùn)動(dòng)的主導(dǎo)肌群，在功能運(yùn)動(dòng)中的比重有所上升，有利于提高咀嚼功能、維持咬合系統(tǒng)長(zhǎng)期的穩(wěn)定性[17]。

以往學(xué)者認(rèn)為，正頜手術(shù)后對(duì)于咀嚼肌功能有一定的改善，也有學(xué)者認(rèn)為其變化并不明顯甚至呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。在這類研究中，患者的畸形類型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī)等較多因素均會(huì)影響最后的結(jié)果，然而多數(shù)學(xué)者對(duì)于咀嚼肌性能與咬合關(guān)系密切相關(guān)這一觀點(diǎn)持肯定態(tài)度。本研究結(jié)果表明，下頜偏突頜畸形患者的咀嚼肌功能與正常人群有所差異，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，BSSRO改善了頜骨和咬合關(guān)系，對(duì)咀嚼肌生理功能的改善有較大的促進(jìn)作用。

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[收稿日期]2019-10-12

本文引用格式：趙紅維，余震，任盼，等.下頜偏突頜畸形患者雙側(cè)下頜骨升支矢狀劈開(kāi)術(shù)前后咀嚼肌功能變化探究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（4）：71-74.