標準化病人在醫(yī)學教學中的發(fā)展與應用

彭寧福 李近都 黃浩 何璟榮 廖迎陽

[摘 要] 該文通過回顧標準化病人在醫(yī)學教育中的萌芽及發(fā)展過程，分析其應用現(xiàn)狀，加強對標準化病人教學的認知，進一步剖析臨床教學中標準化病人的實踐意義及其不足，探討其在我國教育舞臺上的地位及前景。

[關鍵詞] 標準化病人;臨床教學;教學質(zhì)量

[基金項目] 國家自然科學基金項目（81560460/H1602）;2016年度廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計委項目（Z2016479）

[作者簡介] 彭寧福（1974—），男，廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師/副教授，碩士生導師，主要從事肝膽胰腫瘤的臨床與基礎研究;廖迎陽（1976—），女，廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院主治醫(yī)師，主要從事腫瘤營養(yǎng)支持與營養(yǎng)治療研究（通訊作者）。

[中圖分類號] G642.0 ? ?[文獻標識碼] A ? ?[文章編號] 1674-9324（2020）17-0116-02 ? ?[收稿日期] 2020-02-27

從1964年Barrows和Abrahamson教授提出標準化病人（Standardized patients，SP）概念至今，SP已廣泛運用于發(fā)達國家醫(yī)學教育的技能訓練、考核及培養(yǎng)等多個環(huán)節(jié)。所謂SP是指從事非醫(yī)療系統(tǒng)的個人，經(jīng)過系統(tǒng)的培訓后，能準確、逼真地扮演病人的臨床癥狀及體征，充當病人、評估者及反饋者三重身份，其對象可以是正常人或患者本身[1]。自SP概念引進我國以來，SP應用已經(jīng)逐漸滲透至臨床技能操作大賽、醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格考試中[2]。因SP可承擔相當一部分的教學、培訓、評估、管理等工作，很多醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)學院校均在招募、培養(yǎng)和使用SP[3]。其目前在醫(yī)學教育的應用、前景及展望值得進一步探討。

一、SP在國外的發(fā)展

SP概念提出后，美、德、法、日等發(fā)達國家已將其逐步應用于臨床醫(yī)學教育中，從最開始的模擬病人，逐步變成了醫(yī)學生的教導者及評估者，上世紀90年代，美國醫(yī)學院校進行臨床教學及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）中有90%已采用SP，SP作為OSCE的核心評價標準，承載并完成了主要的內(nèi)容及任務，美國于2004年正式在美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（United States Medical Licensing Examination，USMLE）中使用SP，至今90%以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試已離不開SP[4]。SP的培養(yǎng)質(zhì)量及使用標準，已直接影響到美國醫(yī)學教育考核體系的準確性及科學性。

二、SP在我國的發(fā)展

SP在中國的發(fā)展有三個階段。最初是1991年Stillman教授將SP引入我國，經(jīng)浙江醫(yī)科大學及華西醫(yī)科大學聯(lián)合培訓出第一批SP，投入應用于本科生診斷學教學中，其主要目的是為醫(yī)學生病史采集及體格檢查提供模特[5]，較為機械地參與到臨床教學中，評價主體仍為帶教老師及臨床醫(yī)生，三方教學中缺少學生及SP兩者的互動。SP來源也主要為醫(yī)生及行政工作人員[6]。第二階段是隨著教育教學理念的更新及SP團隊質(zhì)量的提高，逐步將SP用于臨床學科問診和體檢病例的教學與評估，SP不僅僅充當病人的身份，還以評估者及反饋者的身份參與到教學實踐中，形成三方良好的互動教學相長模式，SP來源也從醫(yī)生、行政工作者擴大到教師、藝術生、學生等其他社會群體[7]。第三階段是2016年國家衛(wèi)計委正式發(fā)文（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2016）2號文）明確規(guī)定了在全國護理培訓及國家職業(yè)醫(yī)生資格考核中引進SP。由此，將SP的教育模式及考核評估方案推向醫(yī)學教育改革的新方向，提升學生的醫(yī)學能力，提高綜合教學質(zhì)量，突出教學實踐效果[8]。

三、SP在大學生臨床技能競賽及OSCE的應用

教育部高教司于2010年5月組織了第一次全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽，至今已經(jīng)成功舉辦了九屆比賽，以賽帶教的方式覆蓋了97%以上的全國醫(yī)學醫(yī)院，調(diào)動了各醫(yī)學院校的積極性，加強醫(yī)學生臨床技能培訓的力度，在全國范圍掀起了臨床技能教學的高潮，強化了醫(yī)學院校的本科教育質(zhì)量[9]。而其中，SP作為專業(yè)的“病人”及評估者，在臨床技能大賽中的模擬場景及能力考核中均扮演著重要角色，SP代替了模擬人，要求參賽者有著更高的人為關懷與溝通，同事仿真的病情變化及氣氛，時刻提醒參賽者需要“因地制宜”地選擇適當?shù)闹委熀筒僮鞣绞剑黾恿吮荣惖挠^賞性及內(nèi)涵[ 10 ]。同時在SOCE中，SP還可以以評估者的身份就操作者的每一步進行打分及指導，找到學生存在的不足及改進空間，三方互助的教學相長模式，促進醫(yī)學教育質(zhì)量的攀升。

四、SP在臨床教學中的優(yōu)勢與局限

目前認為SP對培養(yǎng)醫(yī)學人才、實踐教學考核評估大有裨益。其優(yōu)點在于：（1）SP扮演者可同時充當評估者和反饋者、運用于臨床教學和考核。（2）SP病人具有典型性、具體性、穩(wěn)定性，既可以病史采集，也可以體格檢查，不至于因相同疾病的不同表現(xiàn)困惑學生，使得學生在學習過程中更有針對性。（3）SP團隊一經(jīng)培養(yǎng)完成，即具有長期的穩(wěn)定性，可重復使用。（4）應用范圍廣，從開始的僅在在臨床教學及教育實踐中投入使用，到廣泛使用于OSCE競賽、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、西醫(yī)、中醫(yī)、康復等領域，SP的適用面越來越廣，深度越來越強。但SP為模擬病人，其在實踐過程中凸出的問題也不容忽視：（1）SP培養(yǎng)成本高，培養(yǎng)周期長，靈活性欠佳，且長期租賃SP團隊所花費用高。（2）受限于SP為健康人，部分疾病的臨床表現(xiàn)、查體特征或客觀指標無法真實呈現(xiàn)，與真實病人存在差異，在部分疾病教學中可產(chǎn)生先入為主的誤導效果。（3）單一的SP教學方式難以支持教育教學實踐的全部內(nèi)容，仍需結(jié)合其他教學模式，如PBL、CBL、網(wǎng)絡授課等多種學習方法，呈多樣化、系統(tǒng)化發(fā)展。（4）社會團隊的SP質(zhì)量不僅取決于培養(yǎng)，也取決于演員的醫(yī)學知識儲備、醫(yī)患關系了解及表演水平等諸多方面，可能會出現(xiàn)表演的夸大性、隨意性、誘導性等，培養(yǎng)效果直接關系到教學質(zhì)量。

五、SP在醫(yī)學教育中的方向

經(jīng)過20余年的發(fā)展，SP在我國醫(yī)學生的基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、臨床技能、教育教學評估均有所發(fā)展，并逐步分層應用于本科生、研究生、臨床醫(yī)生、護理團隊等。OSCE、臨床技能競賽、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試等國家級醫(yī)師考核中已全面鋪開使用SP，SP在我國臨床醫(yī)學教學、管理、培養(yǎng)、評估等工作中發(fā)揮著越來越重要的角色。但由于國內(nèi)經(jīng)濟、教育發(fā)展不平衡，缺乏統(tǒng)一的SP培養(yǎng)體系及標準等因素，也制約著SP的進一步發(fā)展。SP的標準化、共享化、產(chǎn)業(yè)化將有助于SP產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，推動我國醫(yī)學教育發(fā)展和成熟，為醫(yī)學教學改革積累更多經(jīng)驗。

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Abstract：by reviewing the bud and development process of standardized patients in medical education，this paper analyzes its application status，strengthens the cognition of standardized patient teaching，and further analyzes the practical significance and shortcomings of standardized patients in clinical teaching.This paper discusses its position and prospect on the stage of education in China.

Key words：standardized patients;Clinical teaching;The quality of teaching