北京市海淀區(qū)急救醫(yī)療服務(wù)中非急救運轉(zhuǎn)服務(wù)的現(xiàn)狀

岳濱 任寧娟 吳立文 楊愛松

醫(yī)療轉(zhuǎn)運任務(wù)在我國主要是由城市急救醫(yī)療指揮中心即“120”負(fù)責(zé)，《院前醫(yī)療急救管理辦法》規(guī)定，急救中心(站)和急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院不得將救護(hù)車用于非院前醫(yī)療急救服務(wù)[1]。我國的120主要承擔(dān)急危重癥和災(zāi)害事故患者的急救、監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運及重大活動的醫(yī)療保障等院前醫(yī)療急救任務(wù)[2]。隨著我國人口老齡化的加速，醫(yī)改分級診療的實施，國民經(jīng)濟(jì)水平持續(xù)增長，公共衛(wèi)生事件及意外傷害事件發(fā)生率的升高，無疑加大了市民對于醫(yī)療救援服務(wù)的需求。國內(nèi)外對醫(yī)療轉(zhuǎn)運的研究，主要集中在院前急救領(lǐng)域，缺乏對非急救轉(zhuǎn)運(non emergency transport)市場的關(guān)注，我國醫(yī)療轉(zhuǎn)運體系也尚未覆蓋非急救轉(zhuǎn)運。近年急救資源被非急救轉(zhuǎn)運占用的現(xiàn)象嚴(yán)重[3]，非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)功能的缺乏是我們需要探討解決的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集北京市海淀區(qū)醫(yī)學(xué)救援中心2016年1月至2018年12月的派車數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法 分別對2016、2017和2018年該急救中心的出車情況進(jìn)行匯總分析，包括出車總數(shù)、非急救轉(zhuǎn)運總數(shù)、危重救治及空駛數(shù)的份額指標(biāo)比較；另外，針對于非急救轉(zhuǎn)運的派車數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘，調(diào)查其用車的背景信息，按照不同的轉(zhuǎn)運目的(包括康復(fù)出院、轉(zhuǎn)院、放棄治療回家)進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 海淀區(qū)急救中心派車數(shù)據(jù) 2016至2018年非急救轉(zhuǎn)運占比分別為63.3%，59.06%和62.02%；危重救治占比分別26.83%，30.43%和29.42%；空駛率為9.87%，10.51%和8.56%。近三年來的非急救轉(zhuǎn)運車次占比呈現(xiàn)出先下降后上升的變化趨勢；相比于2016年，2017年的非急救轉(zhuǎn)運車次占比顯著下降(χ2=90.304，P=0.000)；相比于2017年，2018年的非急救轉(zhuǎn)運車次占比顯著上升(χ2=49.985，P=0.000)；2018年與2016年的非急救轉(zhuǎn)運車次占比相比是顯著下降的(χ2=8.593，P=0.003)。見表1。

2.2 非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)量 非急救轉(zhuǎn)運主要涉及到康復(fù)出院、轉(zhuǎn)院及放棄治療回家，其中轉(zhuǎn)院的需求量最多，2016至2018年占比分別為63.22%，63.80%和65.92%；其次是放棄治療回家的患者，占比分別為32.78%，30.50%和27.88%；康復(fù)出院占比分別為4.00%，5.70%和6.20%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，近三年的非急救轉(zhuǎn)運的服務(wù)類型中以康復(fù)出院和轉(zhuǎn)院為目的的占比在不斷的上升；而以放棄治療回家為目的的占比在不斷的下降。見表2。

表2 非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)量(按轉(zhuǎn)運目的分類)

3 討論

3.1 非急救運轉(zhuǎn)服務(wù)的現(xiàn)狀分析 外部環(huán)境隨著我國生活條件和就醫(yī)條件的進(jìn)步，跨省市就醫(yī)現(xiàn)在非常普遍；非急救轉(zhuǎn)運的市場需求越來越多。據(jù)統(tǒng)計，2015年廣州三家大型三甲醫(yī)院非急救轉(zhuǎn)運出車比例高達(dá)63.6%[2]；2010年上海市醫(yī)療急救中心統(tǒng)計其非現(xiàn)場急救業(yè)務(wù)占30%左右[4]；2015年南京市急救中心非急救轉(zhuǎn)運出車比例為60%，因急救資源被占據(jù)，10%左右的危重癥患者無法在第一時間呼叫到救護(hù)車[3]。因此，非急救轉(zhuǎn)運市場需求量大，該問題急需解決。2016年、2017年、2018年出車總數(shù)分別為21 739次、26 721次和28 082次，其中非急救轉(zhuǎn)運分別為13 760次(63.30%)、15 782次(59.06%)和17 415次(62.01%)。非急救轉(zhuǎn)運情況主要包括康復(fù)出院、轉(zhuǎn)院和放棄治療后回家，其中康復(fù)出院平均占比為5.3%，轉(zhuǎn)院平均占比為64.31%，放棄治療后回家平均占比為30.39%。內(nèi)部環(huán)境主要包括非正規(guī)救護(hù)車問題，重醫(yī)療輕服務(wù)問題及非急救轉(zhuǎn)運需求量大、難度大。非正規(guī)救護(hù)車人員多數(shù)無醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)，且無收費標(biāo)準(zhǔn)，隨意要價，暴力經(jīng)營，本質(zhì)上不屬于救護(hù)車，具有較大安全隱患。據(jù)廣州市某醫(yī)院問卷調(diào)查結(jié)果顯示，患者對其非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)滿意度較低，究其原因，與院方對非急救轉(zhuǎn)運的重視與否、競爭意識和服務(wù)意識差有關(guān)[5]。調(diào)查問卷結(jié)果顯示該醫(yī)院重視醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域成果，但忽略了醫(yī)療服務(wù)[5]。因此，后續(xù)應(yīng)開展北京市海淀區(qū)急救中心非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)患者問卷調(diào)查，以明確我院在非急救服務(wù)方面改進(jìn)的方向。近3年北京市海淀區(qū)急救中心平均非急救轉(zhuǎn)運占比約為60%，主要涉及出院、轉(zhuǎn)院(下轉(zhuǎn))、接送行動不便患者就診、非急癥患者就診、取血、放棄治療回家等，本急救中心配備的急救車在滿足以上需求的同時會導(dǎo)致急救車輛相對不足，因此醫(yī)院自行承擔(dān)非急救轉(zhuǎn)運任務(wù)難度較大。

3.2 改進(jìn)對策 近3年，北京市海淀區(qū)出車數(shù)據(jù)中顯示必需醫(yī)生治療、搶救的病例占出車總數(shù)的28.89%；沒有治療、不需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的用車占61.46%；空駛車次占9.65%。不需要醫(yī)學(xué)干預(yù)的呼叫人群占呼叫總量的2/3。而我們中心配備的急救車運送這一部分呼叫者，占用了有限的急救資源，造成急救車輛相對不足。如果能解放上述急救資源,就能在不增加急救站點的情況下增加了待崗的急救車輛，提高了救治效率。新醫(yī)改方案提出要形成多元化的投資主體及投資方式多樣化的辦醫(yī)體制，因此要借助社會力量構(gòu)建區(qū)別于120急救系統(tǒng)、規(guī)?；⑹袌龉┬枵{(diào)節(jié)的非急救轉(zhuǎn)運體系，以解決120救護(hù)車承擔(dān)繁重的非急救任務(wù)問題[6,7]。將非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)專線設(shè)置在120急救服務(wù)專線上，市民可根據(jù)需求自主選擇。120急救服務(wù)響應(yīng)速度快、急救設(shè)備齊全、醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)高、收費標(biāo)準(zhǔn)低，負(fù)責(zé)市內(nèi)院前急救；非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)響應(yīng)速度慢、設(shè)備簡單、醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)低、收費標(biāo)準(zhǔn)高，可以跨省市轉(zhuǎn)運。

3.3 構(gòu)建非急救呼車APP 借助日趨成熟的互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，構(gòu)建非急救呼車APP和醫(yī)療APP，APP對接居民健康檔案或醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，簡化約車過程，降低出錯率。運行模式簡述：(1)接入平臺：非緊急運轉(zhuǎn)用車平臺(非緊急醫(yī)療服務(wù)平臺)負(fù)責(zé)接聽任務(wù)，接受預(yù)定服務(wù)，下派預(yù)約任務(wù)；(2)非緊急運轉(zhuǎn)用車服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相關(guān)連，因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是我國衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，掌握著居民的健康檔案，了解居民的身體情況，也可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)約非緊急運轉(zhuǎn)用車服務(wù)，方便快捷，社區(qū)醫(yī)師能及時知曉病情，有利于治療的銜接；(3)由衛(wèi)生行政部門和相關(guān)部門及行業(yè)協(xié)會制訂準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)規(guī)范等監(jiān)管文本，并監(jiān)督。APP平臺應(yīng)實行實名制，讓救護(hù)車服務(wù)置于陽光下，接受大眾監(jiān)督，在約束患者家屬不良行為的同時，減少非正規(guī)救護(hù)車的生存空間，為患者提供選擇優(yōu)質(zhì)服務(wù)的機(jī)會，提升用戶體驗。

3.4 應(yīng)明確醫(yī)院與非急救轉(zhuǎn)運機(jī)構(gòu)責(zé)任 作者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)德國區(qū)域中心統(tǒng)一調(diào)度，其區(qū)分為BLS(非急無醫(yī)療人員)和ALS(緊急有醫(yī)療人員)，BLS到達(dá)后區(qū)域中心跟蹤決定是否增派醫(yī)護(hù)人員。美國采用警、消、醫(yī)三車聯(lián)動，區(qū)域中心協(xié)調(diào)優(yōu)先級，非急需求主要由院前急救服務(wù)中心承擔(dān)，院前中心一半以上由私立機(jī)構(gòu)、志愿者組成。英國全部輸送服務(wù)由急救中心負(fù)責(zé)，區(qū)分緊急、非急服務(wù)由專門的監(jiān)督車輛協(xié)調(diào)優(yōu)先級。日本每百萬人口一個急救中心，分三級病情，非急需求占80%，絕大多數(shù)非急由警車承擔(dān)。分析以上國外的經(jīng)驗，德國的做法最為合理和高效，美、英、日的做法則更依靠數(shù)量的優(yōu)勢。最值得我們借鑒的，是這些國家都有著嚴(yán)格的級別區(qū)分，制定區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)則有堅實的法律保障。結(jié)合國外先進(jìn)經(jīng)驗及衛(wèi)計委關(guān)于“社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域”的相關(guān)政策要求，我們認(rèn)為北京分離急救用車和非急救轉(zhuǎn)運，嘗試將社會資本引入非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)領(lǐng)域，需規(guī)范第三方提供非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)可能會增加醫(yī)療糾紛的風(fēng)險[8]，為此，需規(guī)范《患者轉(zhuǎn)運服務(wù)協(xié)議書》簽署制度，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)由于病情誤判或與合作機(jī)構(gòu)交接疏漏引起的風(fēng)險，第三方合作機(jī)構(gòu)承擔(dān)轉(zhuǎn)運途中的轉(zhuǎn)運風(fēng)險，如果是轉(zhuǎn)運途中醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起的風(fēng)險應(yīng)由第三方承擔(dān)。

3.5 政府應(yīng)加大非急救轉(zhuǎn)運業(yè)務(wù)向社會資本開放的力度 新醫(yī)改中政府鼓勵非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，鼓勵社會資本發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，形成多元化、多樣化的辦醫(yī)體制[9-12]。政府鼓勵社會資本參與非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)，實現(xiàn)急救與非急救業(yè)務(wù)的分離，借助社會力量建立規(guī)?；⑹袌稣{(diào)節(jié)的非急救轉(zhuǎn)運體系，明確其業(yè)務(wù)范圍，將符合條件的機(jī)構(gòu)納入APP轉(zhuǎn)運機(jī)構(gòu)名單，定期接受衛(wèi)生管理部門監(jiān)督檢查及技術(shù)指導(dǎo)。非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)向社會資本開放后，可解決120承擔(dān)的非急救轉(zhuǎn)運問題，也可從根源上壓縮非正規(guī)救護(hù)車的生存空間[13]。批準(zhǔn)足夠數(shù)量的社會機(jī)構(gòu)參與非急救轉(zhuǎn)運，防止行業(yè)壟斷，加大市場競爭，促進(jìn)非急救轉(zhuǎn)運行業(yè)服務(wù)質(zhì)量的提高[14,15]。

3.6 加強(qiáng)救護(hù)人員培養(yǎng)力度 政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)科類高校、衛(wèi)生學(xué)校、醫(yī)院等加大醫(yī)療救護(hù)人員的培養(yǎng)力度，逐步建立晉升考評體系，定期安排非急救轉(zhuǎn)運人員到各級醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，鼓勵更多年輕醫(yī)護(hù)人員投身非急救轉(zhuǎn)運行業(yè)。讓醫(yī)生和護(hù)士從非急救轉(zhuǎn)運體系中脫離出來，將更多精力投入到院前急救和診治工作中。

3.7 做好非急救轉(zhuǎn)運宣傳工作 群眾對非急救轉(zhuǎn)運服務(wù)知曉率較低，政府可通過報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)、廣告等方式加大宣傳，讓更多群眾知曉、認(rèn)可并主動使用非急救服務(wù)。