醫(yī)護(hù)一體化在乳腺癌術(shù)后化療期的應(yīng)用

徐淑儀 何建明

【摘要】 目的：探討開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化模式在乳腺癌術(shù)后化療期應(yīng)用的臨床效果。方法：選取2018年1-12月筆者所在醫(yī)院收治的乳腺癌術(shù)后化療期患者100例，按入院時(shí)間順序分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組實(shí)行常規(guī)管理模式，觀察組實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化管理模式，比較兩組的臨床治療效果和護(hù)理質(zhì)量。結(jié)果：觀察組焦慮評(píng)分（SAS）和抑郁評(píng)分（SDS）、并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，患肢肌力及肩關(guān)節(jié)外展恢復(fù)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊吖δ苠憻捳J(rèn)知度和患者滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，護(hù)理人員?？浦R(shí)掌握程度、病情變化觀察能力、評(píng)估與干預(yù)能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在乳腺癌術(shù)后化療期患者應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化管理，可有效改善患者焦慮和抑郁心理，提高臨床治療效果和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升護(hù)士的專業(yè)價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌 醫(yī)護(hù)一體化 化療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.02.080 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）02-0-04

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of medical-nursing integration in the period of chemotherapy after breast cancer surgery. Method： A total of 100 patients with breast cancer in chemotherapy period after operation from January to December 2018 in our hospital were selected. According to the time sequence of admission. They were divided into the control group and the observation group， 50 cases in each group. The control group was treated with routine management mode， while the observation group was treated with the management mode of medical-nursing integration. The clinical efficacy and nursing quality of the two groups were compared. Result： The incidence of anxiety score （SAS）， depression score （SDS） and complications in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the recovery rate of muscle strength and shoulder abduction in the affected limbs of the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The cognitive and satisfaction scores of patients with functional exercise in the observation group were higher than those of the control group. The mastery of specialized knowledge， observation ability of disease change， evaluation and intervention ability with nursing staff of the observation group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of management with medical-nursing integration in patients with breast cancer during chemotherapy after operation can effectively improve anxiety and depression of patients， improve clinical treatment effect and nursing service quality， and improve the professional value of nurses， which is worthy of clinical application.

[Key words] Breast cancer Medical-nursing integration Chemotherapy

First-authors address： Guangzhou First Peoples Hospital， Guangzhou 510180， China

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升，嚴(yán)重影響和威脅著婦女的身心健康，降低患者的生存質(zhì)量[1]。目前，術(shù)后化療是乳腺癌的一種重要治療方式，但多次化療可對(duì)患者造成較大的痛苦，在一定程度上損害了其心理健康。而且由于手術(shù)切除乳房引起的形體改變，使患者很容易產(chǎn)生焦慮和抑郁心理，嚴(yán)重影響治療的依從性和手術(shù)治療的效果，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也較高。醫(yī)護(hù)一體化管理是醫(yī)護(hù)之間合作的新型模式，指醫(yī)生與護(hù)士間互相尊重、互相信任并互相協(xié)作，在雙方掌握專業(yè)知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上進(jìn)行有效溝通，共同完成臨床治療[2]。醫(yī)護(hù)雙方在共同管理模式下為患者提供醫(yī)療服務(wù)，有利于提高護(hù)士對(duì)工作的參與性、主動(dòng)性和積極性，從而提高醫(yī)療質(zhì)量水平[3-4]。本研究對(duì)乳腺癌術(shù)后化療期患者應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化管理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2018年1-12月收治的100例改良乳腺癌根治術(shù)后化療期患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查確診為乳腺惡性腫瘤;（2）均實(shí)施改良乳腺癌根治術(shù)且術(shù)后接受化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重臟器疾病及合并其他惡性腫瘤;（2）精神疾病和意識(shí)障礙。按入院時(shí)間分為對(duì)照組與觀察組，2018年1-6月的患者為對(duì)照組，6-12月的患者為觀察組，各50例。對(duì)照組已婚46例，未婚4例，年齡21～57歲，平均（41.65±4.32）歲，文化程度高中以下20例，高中以上30例。觀察組已婚48例，未婚2例，年齡22～59歲，平均 （40.87±5.34）歲，文化程度高中以下18例，高中以上32例。兩組患者的年齡、婚姻、文化程度、手術(shù)方式等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意，已通過(guò)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。護(hù)理研究對(duì)象為護(hù)士24人，護(hù)理人員均有1年以上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，年齡25～46歲，平均（31.2±2.8）歲。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括：（1）心理護(hù)理。采用交談法，熱情關(guān)心、鼓勵(lì)支持患者，解決患者出現(xiàn)的問(wèn)題。（2）化療期間護(hù)理?；熐鞍胄r(shí)輸注止吐藥，囑患者多飲水。選擇合適的靜脈行輸液港留置給藥，定時(shí)巡視以防藥物滲漏。每周復(fù)查血常規(guī)及心、肝、腎功能。（3）康復(fù)護(hù)理。遵循適度的原則逐步加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，如握拳、屈腕、屈肘、伸手及肩部運(yùn)動(dòng)，逐漸過(guò)渡到散步、練太極等全身運(yùn)動(dòng)。（4）飲食護(hù)理。進(jìn)食高蛋白、高能量、低脂肪、高維生素清淡飲食，少吃多餐，禁食辛辣、冷凍的食物，每日進(jìn)行口腔護(hù)理。（5）健康宣教。向患者及家屬闡述術(shù)后化療的目的、效果、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)，指導(dǎo)功能鍛煉和自我保健意識(shí)。（6）環(huán)境護(hù)理。加強(qiáng)病房空氣流通和衛(wèi)生消毒，保持舒適的溫度和濕度。（7）形象護(hù)理。指導(dǎo)患者剪短頭發(fā)并避免使用刺激性洗發(fā)用品，適當(dāng)佩戴合適的假發(fā)和義乳。

1.2.2 觀察組 除常規(guī)護(hù)理外，實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理，給予個(gè)性化心理護(hù)理及延續(xù)性支持護(hù)理，所有護(hù)理人員進(jìn)行?？萍膊〉脑\療指南、個(gè)案心理管理、化療管理等知識(shí)培訓(xùn)。具體如下：（1）成立醫(yī)護(hù)一體化管理小組。由乳腺外科主治醫(yī)師、心理科醫(yī)師、主管護(hù)士和責(zé)任護(hù)士組成，明確醫(yī)護(hù)一體化工作流程，根據(jù)病情分配醫(yī)護(hù)人員實(shí)行8小時(shí)值班制度。（2）醫(yī)護(hù)一體化查房。醫(yī)護(hù)人員共同負(fù)責(zé)患者的治療與護(hù)理工作，共同進(jìn)行交接班查房、病情分析和交流，并定期對(duì)疑難病例進(jìn)行多學(xué)科病例會(huì)診。（3）個(gè)性化的心理護(hù)理。住院后對(duì)患者進(jìn)行心理咨詢和評(píng)估，心理護(hù)理由責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)，全程掌控患者的心理、生理狀況和動(dòng)態(tài)變化，按需協(xié)調(diào)心理科醫(yī)師和?？漆t(yī)師共同參與制定和調(diào)整有效的心理治療和護(hù)理方案。（4）醫(yī)護(hù)一體化康復(fù)訓(xùn)練。醫(yī)護(hù)責(zé)任小組共同指導(dǎo)患者的功能康復(fù)訓(xùn)練，依照循序漸進(jìn)的形式進(jìn)行。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)并監(jiān)督康復(fù)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行6個(gè)月的術(shù)后隨訪。（5）認(rèn)知干預(yù)。根據(jù)患者化療知識(shí)的知曉度進(jìn)行差異化教育，對(duì)情況較嚴(yán)重的患者進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，讓患者進(jìn)一步知曉化療知識(shí)，服從治療?；煶鲈汉? d、2、4周均對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，必要時(shí)安排面談，對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)跟蹤。（6）家庭與延續(xù)性社會(huì)支持[5]。鼓勵(lì)患者參與家庭活動(dòng)及社區(qū)活動(dòng)，定期舉辦健康講座和座談會(huì)，建立乳腺癌病友微信群，加強(qiáng)宣傳和健康指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)觀察兩組患者焦慮和抑郁心理狀態(tài)、手術(shù)并發(fā)癥和患肢功能恢復(fù)情況比較臨床醫(yī)療效果。通過(guò)患者功能鍛煉知識(shí)的掌握情況、患者滿意度及護(hù)理專業(yè)技能評(píng)分評(píng)價(jià)護(hù)理效果。具體如下：（1）焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）。SAS和SDS各有20個(gè)條目，總分乘以1.25取整數(shù)即得標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分低于50分者為正常;50～60分者為輕度;61～70分者為中度;70分以上者為重度。分別在化療前及化療期結(jié)束后進(jìn)行評(píng)估，分值越高表明焦慮抑郁程度越嚴(yán)重。（2）手術(shù)并發(fā)癥，如切口感染、皮下瘀斑、皮下血腫、深靜脈血栓、患肢水腫等。（3）患肢功能恢復(fù)情況。按照肌力的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分0～5級(jí)，5級(jí)（肌肉收縮能使肢體活動(dòng)抵抗重力及充分抵抗外加阻力）為正常肌力;4級(jí)（肌肉收縮能使肢體活動(dòng)抵抗重力及部分外加阻力）及以下為異常肌力。肩關(guān)節(jié)外展角度正常為0°～180°，采用仰臥位，上肢在身體兩側(cè)，患肢向外側(cè)最大限度地旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)至上舉活動(dòng)，用量角器測(cè)定患肢上臂與軀干中線的角度，達(dá)到180°為正常。分別在術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月測(cè)定。（4）患者功能鍛煉認(rèn)知度、患者滿意度。采用問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，總分100分，分值越高說(shuō)明相關(guān)指標(biāo)越好。（5）護(hù)理專業(yè)技能。包括護(hù)理人員?？浦R(shí)掌握程度、病情變化觀察能力、評(píng)估與干預(yù)能力，由護(hù)理部和科主任組織編制測(cè)評(píng)表，總分100分，分值越高說(shuō)明相關(guān)專業(yè)技能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SAS和SDS評(píng)分比較

化療前，兩組SAS和SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;化療后，觀察組的SAS和SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對(duì)照組化療后SAS與SDS評(píng)分均低于化療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患肢功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后3個(gè)月，兩組肌力及肩關(guān)節(jié)外展度恢復(fù)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，觀察組肌力及肩關(guān)節(jié)外展度恢復(fù)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組護(hù)理效果及護(hù)理人員專業(yè)技能比較

觀察組的患者功能鍛煉認(rèn)知度、患者滿意度均高于對(duì)照組，并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。觀察組護(hù)理人員的專科知識(shí)掌握程度、病情變化觀察能力、評(píng)估與干預(yù)能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 心理護(hù)理是醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理在乳腺癌術(shù)后化療期的重要措施

乳腺癌術(shù)后化療期患者不僅要面對(duì)一系列的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、食欲不振、睡眠欠佳、脫發(fā)、白細(xì)胞下降等，而且手術(shù)后化療期面臨對(duì)病理性質(zhì)的恐懼、術(shù)后瘢痕情況、形體的改變、術(shù)后的生存期等，使患者明顯產(chǎn)生焦慮與抑郁心理。為了使乳腺癌患者能夠順利地完成化療，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)護(hù)合作方式完善護(hù)理工作。護(hù)理工作不僅應(yīng)當(dāng)針對(duì)乳腺癌患者常見(jiàn)的護(hù)理診斷進(jìn)行護(hù)理，而且應(yīng)關(guān)注乳腺癌患者可能出現(xiàn)的自我形象紊亂、預(yù)感性悲哀等問(wèn)題進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，提高乳腺癌術(shù)后化療期患者的生活質(zhì)量。有研究表明，心理護(hù)理有助于改善生理與心理應(yīng)激，提高患者后續(xù)治療的依從性，改善治療效果[6]，在臨床護(hù)理中重視睡眠、疲乏及情緒問(wèn)題[7-8]，進(jìn)一步提高患者的社會(huì)支持，可更好地促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)[9]。本研究表明，醫(yī)護(hù)一體化模式下進(jìn)行心理護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士在醫(yī)療工作中始終起著主導(dǎo)的作用，不僅從精神性壓力源進(jìn)行干預(yù)，也從軀體性壓力源、社會(huì)性壓力源方面進(jìn)行干預(yù)，以減輕患者沉重的心理負(fù)擔(dān)[10-11]。使乳腺癌患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒得到改善，而且還能更好地改善癌性疲乏癥狀，減少化療副反應(yīng)，有效提高患者的生活質(zhì)量[12]。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理體現(xiàn)護(hù)士專業(yè)價(jià)值的提升

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的焦慮抑郁情緒明顯減少，結(jié)果提示醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理干預(yù)可有效改善負(fù)性心理狀態(tài)。這是由于醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理通過(guò)建立醫(yī)護(hù)診療小組，因患者的病情及情緒變化而動(dòng)態(tài)制定適宜的診療方案，通過(guò)醫(yī)護(hù)協(xié)同工作，加強(qiáng)溝通，能有效干預(yù)患者的負(fù)面情緒，提升健康教育知曉，改善診護(hù)依從性，進(jìn)而有效提高乳腺癌化療患者的生活質(zhì)量[13-14]。有研究表明，醫(yī)療和護(hù)理工作是醫(yī)院工作中密不可分而又相互獨(dú)立的兩個(gè)系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)工作配合的好壞與否直接影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸[15-16]。護(hù)士參與醫(yī)療方案的制定與實(shí)施，對(duì)患者病情變化的掌握等需要深厚的專業(yè)知識(shí)底蘊(yùn)，因此醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理的實(shí)施將促使護(hù)士自覺(jué)加強(qiáng)學(xué)習(xí)和提高服務(wù)意識(shí)，激勵(lì)護(hù)士努力提高臨床綜合能力，進(jìn)而全面提高乳腺外科護(hù)士的整體綜合素質(zhì)。有研究報(bào)道，醫(yī)護(hù)一體化模式有助于提升專業(yè)護(hù)士核心能力[17-18]。護(hù)士只有通過(guò)不斷的主動(dòng)學(xué)習(xí)，才能從醫(yī)生的助手這一被動(dòng)角色轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的合作伙伴，提高護(hù)理人員的責(zé)任感與使命感，使醫(yī)療護(hù)理工作流程得到完善。而且醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式通過(guò)醫(yī)護(hù)間的積極溝通，使醫(yī)護(hù)雙方得到認(rèn)同和合作，提高醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度，提高護(hù)理知識(shí)層面、溝通技巧和健康宣教意識(shí)[19]，最終體現(xiàn)出護(hù)士專業(yè)價(jià)值的提升。

3.3 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式在乳腺癌術(shù)后化療期應(yīng)用的存在問(wèn)題及展望

（1）醫(yī)護(hù)小組成員應(yīng)相對(duì)固定，如果護(hù)理人員輪換頻繁，容易影響護(hù)理工作的連貫性，也不利于患者心理及病情變化的動(dòng)態(tài)觀察與干預(yù)，所以醫(yī)護(hù)小組應(yīng)相對(duì)固定且按月輪換，醫(yī)護(hù)小組護(hù)理人員應(yīng)由具備專業(yè)能力和溝通交流能力強(qiáng)的高年資護(hù)士組成，并定期對(duì)人力資源進(jìn)行優(yōu)化配置。（2）加強(qiáng)工作能力和凝聚力。乳腺癌圍術(shù)期涉及的臨床專業(yè)知識(shí)廣，包括診斷學(xué)、影像學(xué)、心理學(xué)、手術(shù)學(xué)、康復(fù)學(xué)、社會(huì)學(xué)等?？浦R(shí)，因此要求護(hù)士不僅要拓寬知識(shí)面，全面掌握疾病的相關(guān)專業(yè)知識(shí)及技能水平，而且要立善于加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的聯(lián)系與學(xué)習(xí)，有效提高護(hù)理工作效率。（3）努力提高工作的積極性。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理要求護(hù)士在傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上參與主治醫(yī)師的查房，協(xié)調(diào)制定和落實(shí)治療方案，部分護(hù)理人員由于工作量大而容易產(chǎn)生抵觸情緒，因此應(yīng)建立新的科室獎(jiǎng)金考評(píng)制度，以科室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)和患者滿意度為衡量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考評(píng)，確定資金分配，提高醫(yī)護(hù)小組成員的工作積極性。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理在乳腺癌術(shù)后化療期的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療護(hù)理結(jié)局與過(guò)程并重，以團(tuán)隊(duì)形式展開(kāi)工作，護(hù)士在醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式下占據(jù)主導(dǎo)地位，能有效提高臨床醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，值得臨床廣泛應(yīng)用與推廣。今后在臨床應(yīng)用中，可建立完善的智能化信息系統(tǒng)和監(jiān)測(cè)預(yù)警信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，使醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理得到可持續(xù)發(fā)展。

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（收稿日期：2019-09-10） （本文編輯：何玉勤）