腦微出血與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性分析

馬 紅， 楊 萍, 范學(xué)文

目前，我國(guó)人口老齡化呈逐年加重趨勢(shì)，認(rèn)知功能障礙與癡呆患者人數(shù)也隨之增長(zhǎng)，認(rèn)知功能障礙的相關(guān)問題已成為我國(guó)乃至全球亟待解決的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生問題之一。血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment,VCI)隨著腦血管病的高發(fā)病率，成為僅次于阿爾茨海默病導(dǎo)致老年認(rèn)知功能障礙的常見原因之一，其最主要的臨床分型即為腦小血管病相關(guān)的認(rèn)知功能障礙，約占VCI的36%～67%[1]。越來越多的證據(jù)表明，腦微出血與認(rèn)知功能障礙可能存在一定關(guān)聯(lián)性，然而尚缺乏定論。本研究通過探討腦微出血與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性，以期對(duì)臨床患者進(jìn)行個(gè)體化治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2019年6月間本院收治的經(jīng)頭部磁共振平掃檢查未見異常的患者113例，其中男83例，女30例，年齡60歲～85歲。所有對(duì)象均簽署知情同意書并能配合完成MRI檢查，并排除有視覺、聽覺和運(yùn)動(dòng)、理解障礙者、近期服用影響認(rèn)知功能的藥物者、合并有影響認(rèn)知功能潛在風(fēng)險(xiǎn)的其他疾病及入組前已診斷認(rèn)知功能障礙者。

1.2 方法 對(duì)所有患者記錄年齡、受教育年限、性別等基礎(chǔ)資料及糖尿病、高血壓及腦卒中家族史等危險(xiǎn)因素，并抽取空腹血完成血脂檢測(cè)。所有患者均在我院GE1.5T磁共振儀行頭部核磁共振平掃及SWI序列掃描。CMBs的判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)SWI上低信號(hào)病灶[2]；(2)圓形或卵圓形；(3)邊界規(guī)則；(4)體積小(2～5 mm或2～10 mm)；(5)病灶至少有1/2被腦實(shí)質(zhì)環(huán)繞；(6)常規(guī)T1、T2序列不顯影或顯示欠清。CMBs分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：按腦微出血病灶的數(shù)量分為：3級(jí)：病灶數(shù)>15個(gè);2級(jí)：病灶數(shù)6～15個(gè);1級(jí)：病灶數(shù)1～5個(gè)。由2位高年資且對(duì)神經(jīng)影像學(xué)閱片經(jīng)驗(yàn)豐富的放射學(xué)醫(yī)師在不了解患者臨床資料情況下觀察SWI序列圖像，記錄CMBs部位、數(shù)量、大小、形態(tài)等[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 采用蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。認(rèn)知功能異常則MoCA評(píng)分<26分；若受教育年限<12 y，分界值為25分。得分越高，說明認(rèn)知功能越好。以MoCA評(píng)分≥26分為認(rèn)知功能正常組，共71例；MoCA評(píng)分<26分為認(rèn)知功能障礙阻，共42例，比較兩組患者臨床危險(xiǎn)因素及腦微出血病灶數(shù)量、發(fā)生率、解剖部位差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者影響MoCA評(píng)分的臨床危險(xiǎn)因素比較 通過對(duì)影響MoCA評(píng)分的危險(xiǎn)因素比較后得出：認(rèn)知功能正常組受教育年限平均值為(11.25±3.26)y;認(rèn)知功能障礙組受教育年限平均值為(9.58±2.26)y，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.091，P=0.004)。認(rèn)知功能障礙組CMBs數(shù)量顯著高于認(rèn)知功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.561，P<0.001)。認(rèn)知功能正常組CMBs陽性6例(發(fā)生率8.45%);認(rèn)知功能障礙阻CMBs陽性22例(發(fā)生率52.38%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.324，P<0.001)。認(rèn)知功能障礙阻腦白質(zhì)病變?nèi)藬?shù)顯著高于認(rèn)知功能正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.927，P=0.014)(見表1)。將表1中差異有顯著性的因素(包括：CMBs數(shù)量、CMBs陽性、腦白質(zhì)病變、受教育年限)引入多元Logistic回歸分析，計(jì)算P值(見表2)。結(jié)果顯示：CMBs數(shù)量、CMBs陽性及受教育年限對(duì)MOCA的評(píng)分影響差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.019、0.006、0.029)。

2.2 腦微出血與MoCA評(píng)分相關(guān)性分析 腦微出血病灶位于基底節(jié)區(qū)與MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(t=4.668，P<0.001)(見表3),腦微出血分級(jí)與MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(F=20.953，P<0.001)。對(duì)比CMBs2級(jí)與CMBs1級(jí)MoCA評(píng)分，可見CMBs分級(jí)2級(jí)MoCA評(píng)分顯著低于CMBs分級(jí)1級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.538，P<0.001)；對(duì)比CMBs分級(jí)3級(jí)與CMBs分級(jí)2級(jí)MoCA評(píng)分，可見CMBs分級(jí)3級(jí)MoCA評(píng)分顯著低于CMBs分級(jí)2級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.345，P<0.001)；同時(shí)對(duì)比CMBs分級(jí)3級(jí)與CMB分級(jí)1級(jí)MoCA評(píng)分，可見CMBs分級(jí)3級(jí)MoCA評(píng)分顯著低于CMBs分級(jí)1級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.375，P<0.001)(見表4、圖1)。

表1 影響MoCA評(píng)分的危險(xiǎn)因素比較

表2 影響MoCA評(píng)分因素的多元Logistic回歸分析

表3 CMBs發(fā)生部位與MoCA評(píng)分的關(guān)系

表4 MoCA評(píng)分在CMBs各級(jí)之間的分布

與CMBs分級(jí)1級(jí)相比aP<0.001；與CMBs分級(jí)3級(jí)相比bP<0.001

圖1 MoCA評(píng)分在CMBs各級(jí)之間的分布

3 討 論

由腦內(nèi)<200 μm微小血管病變導(dǎo)致微小出血為主的腦實(shí)質(zhì)損害稱為腦微出血(CMBs)，其是腦小血管病的一種影像學(xué)表現(xiàn)。以往因腦微出血起病隱匿且缺乏特異性臨床表現(xiàn)而容易被忽視。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是SWI及GRE序列的應(yīng)用，CMBs的檢出率逐漸增高。越來越多的研究表明CMBs與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)[4]。De Souza JM等認(rèn)為GRE序列在觀察腦微出血上存在模糊效應(yīng)，靜脈血管難以與腦微出血鑒別，尤其是小于2 mm的病灶難以顯示[5]，而SWI在小于2 mm的病灶檢出敏感性明顯高于GRE序列。鑒于此，本研究采用SWI序列作為腦微出血的影像學(xué)診斷依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)受教育年限與認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，可能對(duì)于腦血管病的認(rèn)識(shí)在受教育年限低的人群中不足，因此預(yù)防及就醫(yī)的重視程度不足相關(guān)。很多研究表明，受教育年限與認(rèn)知功能減退速度呈負(fù)性相關(guān)[6]。Sun等進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于老年人認(rèn)知功能的橫斷面研究，研究對(duì)象涵蓋了臺(tái)灣19個(gè)城市，研究表明受教育程度與認(rèn)知功能存在密切聯(lián)系[7]。不斷的學(xué)習(xí)可引起腦力活動(dòng)的持續(xù)進(jìn)行，進(jìn)而刺激腦細(xì)胞的興奮，從而提高記憶力、改善認(rèn)知功能。

同時(shí)本研究亦發(fā)現(xiàn)CMBs病灶數(shù)量與及認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，且CMBs的部位不同，對(duì)認(rèn)知損害的總體程度也不同，其中以深部白質(zhì)最為多見，基底節(jié)區(qū)CMBs病灶與認(rèn)知功能障礙程度呈負(fù)相關(guān)。認(rèn)知功能損害與CMBs的病理學(xué)機(jī)制尚不明確。有研究顯示，對(duì)CMBs及阿爾茨海默病早期患者量化并重建大腦網(wǎng)絡(luò)效率相關(guān)的研究得出， CMBs≥3個(gè)病灶腦白質(zhì)中斷比無CMBs更顯著，區(qū)別于其他小血管病變標(biāo)記[8,9]。微出血血管本身的血液滲出、出血體積及病理學(xué)變化使腦組織發(fā)生廣泛性損傷，可能是CMBs對(duì)認(rèn)知功能損害，使多個(gè)領(lǐng)域及單個(gè)領(lǐng)域認(rèn)知功能受影響的基本原理[10]。CMBs對(duì)皮質(zhì)下及皮質(zhì)結(jié)構(gòu)之間的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)造成的損傷可能比大血管病更嚴(yán)重[11]。但目前對(duì)于腦微出血與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性尚無統(tǒng)一定論，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，CMBs不僅僅是小血管病的一種影像征像，而是由多重危險(xiǎn)因素綜合作用所致。通過本研究提示CMBs對(duì)認(rèn)知功能障礙影響是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其他腦血管病危險(xiǎn)因素并存，是造成認(rèn)知功能損害因素之一。臨床上應(yīng)積極對(duì)認(rèn)知功能障礙患者行MoCA評(píng)分并結(jié)合SWI檢測(cè)，達(dá)到對(duì)CMBs患者早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，提高該類患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。