他汀類藥物用藥依從性對(duì)缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)的影響

朱 江， 郭 森， 趙 亮， 竇志杰， 朱云波

缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)是指各種原因所致的急性腦血管完全或不完全閉塞，所引起的腦局部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致病變區(qū)腦組織缺血、缺氧性壞死，從而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損[1]。IS在全球范圍內(nèi)發(fā)病率及致殘率均較高，給患者個(gè)人、家庭及社會(huì)均帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)與困擾[2,3]。近年來(lái)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，IS的死亡率出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，但其發(fā)病、復(fù)發(fā)率反而呈逐年升高趨勢(shì)[4～6]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)[7,8]，腦血管病患者2 y內(nèi)復(fù)發(fā)率約為 25%，而5 y復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%，其中IS占比更是高達(dá)65%。因此，IS的二級(jí)預(yù)防就顯得尤為重要。他汀類藥物是IS二級(jí)預(yù)防常用藥物，具有降脂及腦血管保護(hù)作用，并可改善遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。本研究為觀察IS患者出院后他汀類藥物的服藥依從性對(duì)卒中復(fù)發(fā)的影響，選取我院收治的IS患者，出院后進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月-2017年1月間收治的IS患者400例，男256例，女144例，年齡31～89歲，平均年齡(60.1±10.9)歲。合并高血壓患者240例，合并冠心病患者54例，合并糖尿病患者105例，合并高脂血癥患者92例。入選患者IS診斷均符合第四屆中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，經(jīng)MRI和/或CT確診，并明確血管病變情況。排除非腦血管病事件、無(wú)癥狀腦卒中、局部病灶體征靜止性腦梗死、腦出血性病灶、意識(shí)障礙、惡性腫瘤、嚴(yán)重的心、肝及腎功能不全、不能服藥或不能配合研究患者。

1.2 方法 入選患者入院后均進(jìn)行常規(guī)治療，并接受他汀類藥物口服治療，在出院后繼續(xù)進(jìn)行他汀類藥物口服進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，同時(shí)給予抗血小板藥物口服，對(duì)合并高血壓、糖尿病、冠心病患者均給予定期常規(guī)用藥指導(dǎo)，嚴(yán)重控制糖、脂代謝及血壓平穩(wěn)。患者出院后于3 m、6 m、12 m時(shí)進(jìn)行隨訪，對(duì)患者恢復(fù)情況、不良反應(yīng)進(jìn)行記錄，對(duì)患者用藥情況隨訪中，如患者有停藥情況，詳細(xì)了解停藥原因；對(duì)患者服藥依從性進(jìn)行判定。判定標(biāo)準(zhǔn)：良好：患者可遵照醫(yī)囑，按既定用藥方案服藥；不良：因各種原因間斷服藥、自行減藥、不服藥或自行替換用藥等。對(duì)比良好組及不良組患者有否卒中復(fù)發(fā),卒中復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新病灶；(2)原有神經(jīng)癥狀、體征消失后再出現(xiàn)；(3)除外進(jìn)展性腦卒中后，初發(fā)癥狀、體征加重。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果及出院后各時(shí)間點(diǎn)服藥依從性情況 入選400例患者最終獲完整隨訪345例，失訪55例(15.9%)，死亡6例(1.7%)，復(fù)發(fā)61例(17.7%)，入選患者服藥依從性隨出院時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)(見(jiàn)表1)。

2.2 服藥依從性不良原因 入選患者中因副作用停止服藥患者共計(jì)14例，其中因服藥過(guò)程中出現(xiàn)肝功能異常11例(78.6%)；因胃腸道不適停藥患者1例(7.1%)；因肌痛停藥2例(14.3%)。本研究中在他汀類藥物二級(jí)預(yù)防過(guò)程中因副作用停藥的主要原因?yàn)楦喂δ墚惓＃鸱幰缽男圆涣荚?見(jiàn)表2)。

2.3 卒中復(fù)發(fā)情況對(duì)比 良好組IS復(fù)發(fā)率低于不良組，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表1 出院后各時(shí)間點(diǎn)服藥依從性情況 [例(%)，n=345]

表2 服藥依從性不良原因

表3 卒中復(fù)發(fā)情況對(duì)比

組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P<0.05

3 討 論

腦血管疾病是導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一，發(fā)病機(jī)制為因各種腦血管病變所引起的腦功能障礙[10,11]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[12]，全球因腦血管病患者死亡病例中，發(fā)展中國(guó)家占比高達(dá)2/3。而我國(guó)腦血管病發(fā)病例中IS占比則高達(dá)70%以上，50%～70%的患者會(huì)遺留嚴(yán)重殘疾[13]。有調(diào)查顯示[14]，IS發(fā)病與年齡密切相關(guān)性，我國(guó)>60歲人群IS發(fā)病率約為<60歲人群的2～3倍。但近年研究顯示[15]，IS發(fā)病平均年齡呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)。因此，如何有效進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，對(duì)降低卒中復(fù)發(fā)、改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后意義重大。

高血壓、糖尿病、高脂血癥均是引起IS發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明[16]，收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓升高10 mmHg，腦卒中發(fā)病率可提高兩倍；而糖尿病患者腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高是正常人群兩倍。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，使IS患者死亡率大大降低，但患者出院后如何有效的預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，則成為臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。另有研究報(bào)道稱[17]，國(guó)內(nèi)缺血性腦卒中1 y整體復(fù)發(fā)率為11.2%，卒中后復(fù)發(fā)率為13.5%。本研究結(jié)果中入選患者1 y整體復(fù)發(fā)率為17.7%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道，但與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近；亦證實(shí)IS患者出院后仍具有較高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，臨床應(yīng)將如何預(yù)防IS患者出院后復(fù)發(fā)列入重點(diǎn)研究問(wèn)題。IS的一級(jí)預(yù)防是針對(duì)存在危險(xiǎn)因素或健康人群所展開(kāi)的預(yù)防，但預(yù)防開(kāi)展難度較大，預(yù)防對(duì)象很難對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行長(zhǎng)期堅(jiān)持，基于此IS的二級(jí)預(yù)防就顯得尤為重要[18]。IS的二級(jí)預(yù)防是指針對(duì)已出現(xiàn)腦缺血癥狀或已有IS發(fā)作史的患者所采取的防治措施，且其有效性已被多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)[19]。但二級(jí)預(yù)防的有效實(shí)施很大程度取決于患者的依從性。然而，二級(jí)預(yù)防措施的依從性受患者年齡、收入、生活習(xí)慣等因素影響極大，使的IS二級(jí)預(yù)防依從性參差不齊。有研究顯示[20]，IS出院1 y后他汀類藥物用藥依從性不良者占34.1%。本研究中入選患者出院1 y后他汀類藥物用藥依從性不良率高達(dá)42.0%，亦證實(shí)IS患者出院后二級(jí)預(yù)防依從性現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，且隨出院時(shí)間延長(zhǎng)明顯下降，其中以自覺(jué)服藥無(wú)用占比最多。本研究中，良好組IS復(fù)發(fā)率低于不良組(P<0.05)，證實(shí)IS患者出院后按醫(yī)囑服用他汀類藥物能有效降低卒中復(fù)發(fā)率。因此，臨床應(yīng)對(duì)此類患者增強(qiáng)二級(jí)預(yù)防的宣教力度，提高患者對(duì)他汀類藥物二級(jí)預(yù)防效果的認(rèn)可度，亦有助于降低IS患者出院后卒中復(fù)發(fā)率。

綜上所述，IS患者出院后他汀類服藥依從性隨出院時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，IS患者出院后的他汀類藥物服藥依從性可影響缺血性腦卒中復(fù)發(fā)，提高出院后他汀類藥物服藥依從性可降低卒中復(fù)發(fā)率。