對同源性心室分離診斷的思考

王福軍 尹春娥 向芝青

同源性心室分離的概念于1986年首先由吳祥教授翻譯國外文獻(xiàn)引入中國[1]，王福軍等[2]于2005年首次報道了1例國內(nèi)同源性心室分離病例。此后，國內(nèi)不斷有同源性心室分離的病例報道[3-9]。但與此同時，國內(nèi)對同源性心室分離的診斷也提出了一些質(zhì)疑[10-14]?，F(xiàn)就同源性心室分離的診斷提出一些不成熟的看法。

1 同源性心室分離是否必須具有心肌病變的病理基礎(chǔ)？

一般認(rèn)為，同源性心室分離是由于心室內(nèi)多部位廣泛病變，阻礙心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心室肌的電傳導(dǎo)所致的左、右心室分別除極，在體表心電圖上產(chǎn)生極度增寬而畸形的QRS波群。也就是說，同源性心室分離的產(chǎn)生是具有病理基礎(chǔ)的[1-2,10]。但是，國內(nèi)有部分學(xué)者認(rèn)為，同源性心室分離只是一種特殊的心電圖表現(xiàn)，不需要存在病理基礎(chǔ)就可診斷[14]。一些學(xué)者甚至認(rèn)為迷走神經(jīng)張力增高、高鉀血癥也可產(chǎn)生同源性心室分離[8]。

同源性心室分離是指激動起源于室上，經(jīng)左右束支順傳，分別使左右心室除極產(chǎn)生2個互不相關(guān)的QRS波群而引起一種特殊的心室分離。在左、右束支傳導(dǎo)正常，心室肌傳導(dǎo)正常，或雖左、右束支阻滯，但心室肌傳導(dǎo)正常的情況下，是不可能發(fā)生同源性心室分離的；而只有在左、右束支傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)延緩，同時某一側(cè)心肌或某一側(cè)大部分心肌傳導(dǎo)極度緩慢時才會發(fā)生同源性心室分離[11]。因此，我們認(rèn)為同源性心室分離一定是心肌存在嚴(yán)重病變的結(jié)果，而一些生理因素的變化是不會發(fā)生同源性心室分離的。高鉀血癥或鈉通道阻滯劑過量等雖可產(chǎn)生極度增寬而畸形的QRS波群，但并不屬于同源性心室分離，因為此時左、右心室肌傳導(dǎo)是同時(同步)延遲。同源性心室分離則不同，它是一側(cè)心室肌傳導(dǎo)的顯著延遲，可以是右心室顯著延遲于左心室，也可以是左心室顯著延遲于右心室。

少數(shù)情況下，如心室憩息也可因憩息部分心肌延遲除極而產(chǎn)生2個互不相關(guān)的QRS波群(“憩息波”)[15]。此時是否可稱為同源性心室分離？我們認(rèn)為不宜稱為同源性心室分離。原因是它只是很小一部分心室肌延遲除極。此時雖不宜稱為同源性心室分離，但再次證明產(chǎn)生這樣的波形是有病理基礎(chǔ)的。

2 束支傳導(dǎo)阻滯本身就已具備心室分離的特點或束支傳導(dǎo)阻滯的不同步本身就是心室分離？

有學(xué)者提出，束支傳導(dǎo)阻滯本身就已具備心室分離的特點或束支傳導(dǎo)阻滯的不同步本身就是心室分離[14]。眾所周知，當(dāng)室上性激動下傳心室時，如有一側(cè)束支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，受累側(cè)的束支不能傳遞激動至同側(cè)心室肌，然而當(dāng)另一側(cè)束支激動后，能迅速(約40 ms)經(jīng)過室間隔及心室肌傳導(dǎo)至受累側(cè)心室肌而產(chǎn)生除極，此時雖有心室不同步的存在而產(chǎn)生QRS波群增寬，但并不至于出現(xiàn)雙側(cè)心室除極的分離狀態(tài)。因此，只有在左、右心室嚴(yán)重的不同步除極才會產(chǎn)生同源性分離。因此認(rèn)為左、右束支傳導(dǎo)阻滯本身就已具備心室分離特點或束支傳導(dǎo)阻滯本身就是心室分離的觀點并不恰當(dāng)。

3 同源性心室分離極度增寬畸形的QRS波群要多寬才能稱之為“極度增寬”？

同源性心室分離心電圖上表現(xiàn)出“極度增寬而畸形的QRS波群”，這個QRS波群的寬度到底達(dá)到多少才能稱之為“極度增寬”？由于同源性心室分離報道的病例較少，目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)。但有文獻(xiàn)定義QRS波群時限顯著延長的標(biāo)準(zhǔn)為QRS波群時限>180 ms[16]，而且該文獻(xiàn)還指出QRS波群時限顯著延長的患者常伴有嚴(yán)重的心室器質(zhì)性病變(需排除高鉀血癥和應(yīng)用鈉通道阻滯劑)。正常人QRS波群時限為80～110 ms，通過間隔的傳導(dǎo)時間為 40 ms左右，因而出現(xiàn)完全性束支傳導(dǎo)阻滯時QRS波群時限范圍一般在120～150 ms之間，有時也可達(dá)160 ms。因此，我們贊同和建議同源性心室分離極度增寬的QRS波群時限為>180 ms。

另外，Wu等[17]注意到，不同程度和部位的傳導(dǎo)延遲合并不同程度和部位的不應(yīng)期和興奮性異常時，則能產(chǎn)生“非常復(fù)雜的心室激動順序”。因此，在實際臨床實踐中，還可因為心率增快等情況使QRS波群寬度進(jìn)一步增加。

4 同源性心室分離的鑒別診斷

同源性心室分離的心電圖表現(xiàn)并不具有特征性，因此易與類似心電圖混淆，須進(jìn)行鑒別診斷。

4.1 致心律失常性右室心肌病心電圖表現(xiàn)為粗大Epsilon波

致心律失常性右室心肌病的Epsilon波一般較為細(xì)小，但偶有粗大Epsilon波的報道[18](圖1)。當(dāng)Epsilon波粗大時，易誤診為同源性心室分離。一般粗大的Epsilon波表現(xiàn)在V1～V2導(dǎo)聯(lián)，偶見于V1～V4導(dǎo)聯(lián)，而其他導(dǎo)聯(lián)不明顯，而同源性心室分離大部分導(dǎo)聯(lián)QRS波群均明顯增寬。另外，心臟超聲和磁共振有利于診斷與鑒別。

圖1 該例患者經(jīng)心臟磁共振明確診斷為致心律失常性右室心肌病，心電圖(箭頭所示)示粗大Epsilon波[18]

Fig.1The patient was definitely diagnosed as arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy by cardiac magnetic resonance. (Arrow showed a large Epsilon wave)

4.2 心室憩室

心室憩室時，偶由于心室憩室的心肌除極延遲，可產(chǎn)生類似于同源性心室分離2個互不相關(guān)的QRS波群[15](圖2)。需心臟超聲和/或心臟磁共振協(xié)助鑒別。

圖2 左心室憩室患者心電圖[15]

4.3 束支傳導(dǎo)阻滯合并QRS波群碎裂

束支傳導(dǎo)阻滯合并QRS波群碎裂時，可以表現(xiàn)為2個相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)>2個以上切跡的R波或S波，如果有2個切跡，則2個切跡的距離應(yīng)>40 ms[19]，因此，可酷似同源性心室分離(圖3)。束支傳導(dǎo)阻滯合并QRS波群碎裂的QRS波群時限一般不會>180 ms，常無廣泛多部位的心肌病變，據(jù)此可與之鑒別。

V1～V3導(dǎo)聯(lián)顯示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，R′波均有>2 個切跡，為寬型 fQRS?；颊呓?jīng)心臟 MRI檢查，顯示右心室流出道、右心室前壁和室間隔手術(shù)區(qū)均有延遲性釓增強(qiáng)，提示相關(guān)心肌纖維化或瘢痕

圖3 成人法洛四聯(lián)癥術(shù)后的

右束支傳導(dǎo)阻滯型fQRS波[20]

Fig.3The right bundle branch block type fQRS wavein adult patients with tetralogy of Fallot

4.4 異位心臟移植術(shù)后

異位心臟移植術(shù)后的心電圖將有2個相互獨立的心電節(jié)律[21]，酷似同源性心室分離(圖4)，但根據(jù)病史不難鑒別。

：供體心電圖的QRS波；*：受體心電圖的QRS波