SMILE術(shù)后早期前房形態(tài)變化的相關(guān)研究

0 引言

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction SMILE)自2011年在我國開展以來，以其切口小、術(shù)后視力恢復的預測性好及角膜生物力學的穩(wěn)定性，成為目前角膜屈光手術(shù)的主流。但關(guān)于SMILE術(shù)后前房深度(anterior chamber depth，ACD)變化的相關(guān)研究少有報道。既往有一些關(guān)于LASIK手術(shù)后ACD的變化，由于研究設備和研究對象的不同，沒有統(tǒng)一的定論。有的研究認為術(shù)后ACD變淺[1-2]，有的則認為沒有變化[3]。ACD、前房角(anterior chamber angle, ACA)、前房容積(anterior chamber volume, ACV)均是眼前節(jié)的重要參數(shù)，對于屈光手術(shù)后患者來說，其準確測量有著重要的意義。首先，準確測量ACD和前房角是診斷和隨訪閉角型青光眼的關(guān)鍵。有些研究認為,ACD和ACV的大小是引起閉角型青光眼的主要因素[4]。理論上說，近視患者行角膜屈光手術(shù)是不會增加其患閉角型青光眼的幾率，但是臨床上仍應該排除這種幾率，以更好地說明角膜屈光手術(shù)的安全性和有效性。其次，有部分角膜屈光手術(shù)后患者出現(xiàn)屈光回退，愿意選擇可植入式眼內(nèi)鏡(implantable collamet lens, ICL)植入術(shù)來進行二次增效。那么屈光手術(shù)后ACD的準確評估，可以更好地預測患者前房是否有足夠的空間可以植入ICL晶狀體。另外，隨著ICL手術(shù)的不斷發(fā)展，目前仍然還有更多新型晶狀體的研發(fā)，比如能夠矯正老視的V6型人工晶狀體，現(xiàn)在還在臨床試驗中[5]。隨著人們生活質(zhì)量的提高，對看近需求的增多，會有越來越多屈光手術(shù)后患者在出現(xiàn)老視時可考慮接受這種晶狀體，以實現(xiàn)完全摘鏡的愿望。那么角膜屈光手術(shù)后ACD的準確評估及測量就顯得尤為重要。本次研究主要運用Pentacam來觀察和記錄SMILE手術(shù)后ACD及其相關(guān)參數(shù)的變化。

1 對象和方法

1.1對象收集2018-12/2019-01在武漢艾格眼科醫(yī)院接受SMILE手術(shù)治療的患者39例74眼，其中男13例26眼，女26例48眼。按照術(shù)前等效球鏡度數(shù)(球鏡+1/2柱鏡)分為中低度近視組(≤-6.00D)和高度近視組(>-6.00D)。中低度近視組患者23例44眼，平均年齡24.1±5.6歲，平均屈光度為-4.4±1.2DS/0.7±0.5DC。高度近視組16例30眼，平均年齡23.8±4.9歲，平均屈光度為-6.5±0.6DS/0.9±0.5DC。納入標準：(1)年齡18～40歲,男女不限，心理健康;(2)所有患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除相關(guān)禁忌證,最佳矯正視力≥0.8；(3)連續(xù)2a每年屈光度數(shù)的改變≤0.50D;(4)停戴軟性角膜接觸鏡大于1wk或硬性角膜接觸鏡大于3wk;(5)無其他眼部器質(zhì)性疾病史、外傷史及手術(shù)史等;(6)無影響手術(shù)恢復的全身器質(zhì)性病變。排除標準：(1)有眼部活動性疾病;(2)眼壓>21mmHg,有青光眼病史，或疑似青光眼患者;(3)已明確有圓錐角膜或可疑圓錐角膜的患者; (4)確診有自身免疫性或結(jié)締組織疾病; (5)有眼部外傷史或手術(shù)史;(6)有精神、心理疾病患者。兩組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),屈光度有統(tǒng)計學意義(P<0.01),具有可比性。所有患者知情同意，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理學會批準。

1.2方法所有手術(shù)均為同一位醫(yī)生完成。手術(shù)設定的能量為140nJ,頻率為500KHz，負壓吸引時間均為23s，所有患者手術(shù)順利，無1例發(fā)生負壓脫失。手術(shù)帽的設定為120mm,直徑7.5mm,手術(shù)光區(qū)的設定為6.5mm，邊切角為90°，微小切口的設計均在12∶00位，大小為2mm，基底的厚度為15μm。激光掃描均先掃描透鏡下層，再掃描角膜帽。然后依次分離透鏡上、下表面，用顯微鑷將分離好的透鏡從小切口中取出，并仔細檢查透鏡是否完整。用平衡鹽溶液適度沖洗結(jié)膜囊，最后用海綿棒將多余水分吸盡后完成手術(shù)。

術(shù)后當天患者常規(guī)左氧氟沙星滴眼液、0.1%氟米龍滴眼液點眼6次。術(shù)后第1d復查，0.1%氟米龍滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、0.1%玻璃酸鈉滴眼液常規(guī)點眼，4次/d，左氧氟沙星滴眼液1wk后停用，0.1%氟米龍滴眼液每周減量1次，常規(guī)點眼1mo。0.1%玻璃酸鈉滴眼液最少使用1mo。

所有患者手術(shù)前后常規(guī)檢查，包括視力、眼壓(眼壓計NIDEK nt-510)、綜合驗光(綜合驗光儀NIDEK AOS-1500)、A超測量角膜厚度、角膜地形圖、散瞳后前置鏡查眼底。

采用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查，檢查均在暗室里進行，選擇QS為OK的圖像，每只眼測量2次，取平均值。記錄其中央ACD、平均ACA、ACV。角膜后表面高度參考角膜中央4mm區(qū)域最佳擬合球面(best fit sphere，BFS)，以角膜頂點為中心記錄角膜中央后表面高度(posterior central elevation, PCE)，并計算術(shù)后與術(shù)前的差值(均以術(shù)前BFS為同一參照體測量)，正值提示角膜后表面前凸,負值提示角膜后表面變平、后移。

采用負鏡法測量調(diào)節(jié)幅度(AMP)，分別測量左右眼。遮蓋非測試眼，將測試眼矯正到最好視力，注視視標(近距最佳視力的上一行視標)，并保持視標清晰。逐步在測試眼前增加負鏡片，以-0.25D為單位，直至被檢者出現(xiàn)視標持續(xù)模糊的瞬間。所添加的負鏡片度數(shù)總和的絕對值加上視標離眼鏡距離的倒數(shù)(即2.5D)，即為該患者的調(diào)節(jié)幅度。遮蓋已測試眼，同樣的方法測量另一眼。所有患者的測量均由同一位驗光師完成，每次測量2次，取其平均值進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后前房相關(guān)參數(shù)和AMP及PCE的變化中低度近視組手術(shù)前后ACD、 ACV、 AMP、PCE比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),ACA比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.575,P=0.633)。術(shù)后1d，1wk，1mo ACD較術(shù)前均減小，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),術(shù)后1d與1wk、1wk與1mo比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；ACV術(shù)后各個時間點較術(shù)前均減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),術(shù)后1d與1wk、1wk與1mo，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PCE術(shù)后各個時間點較術(shù)前均減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；AMP術(shù)后1d，1wk較術(shù)前減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，術(shù)后1mo時已接近術(shù)前，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

時間ACD(mm)ACV(mm3)ACA(°)AMP(D)PCE(μm)術(shù)前3.18±0.21201.1±29.341.4±4.58.4±2.62.1±2.1術(shù)后1d3.10±0.21187.9±27.141.6±4.66.5±1.61±2.2術(shù)后1wk3.11±0.21187±26.441.2±3.87±1.71.2±2.3術(shù)后1mo3.12±0.2187.7±24.941.2±4.18.3±1.91.1±1.9 F9.95337.8760.57525.83811.070P<0.01<0.010.633<0.01<0.01

時間ACD(mm)ACV(mm3)ACA(°)AMP(D)PCE(μm)術(shù)前3.25±0.2204.1±3142.4±3.18.9±22.4±2.7術(shù)后1d3.18±0.19194.5±2742.3±3.66.8±1.91.4±2.7術(shù)后1wk3.16±0.19194.5±28.642.1±4.67.9±1.41.1±2.8術(shù)后1mo3.23±0.24196.5±31.740.7±4.58.9±1.51.4±2.9 F8.6988.5973.60811.0386.677P0.001<0.010.025<0.01<0.01

高度近視組手術(shù)前后ACD、 ACV、AMP、PCE比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，ACA比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ACD：術(shù)后1d，1wk較術(shù)前均減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，術(shù)后1mo與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后1d與1wk比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后1wk與1mo差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);ACV：術(shù)后各個時間點較術(shù)前均減小，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，術(shù)后1d與1wk、1wk與1mo比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);ACA：術(shù)后1d，1wk與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后1mo與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);PCE：術(shù)后各個時間點較術(shù)前均減小，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01);AMP術(shù)后1d、1wk較術(shù)前減小，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后1mo與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組患者術(shù)后各時間點與術(shù)前ACD差值比較兩組患者術(shù)后各時間點與術(shù)前ACD差值比較時間差異有統(tǒng)計學意義，而組間及組間×時間差異無統(tǒng)計學意義(F組間=0.179,P組間=0.673；F時間=6.341,P時間=0.003；F組間×時間=2.568,P組間×時間=0.087)，見表3。

2.3兩組患者術(shù)后ACD與各參數(shù)的相關(guān)性兩組患者術(shù)后ACD與ACA、ACV均呈正相關(guān)性(圖1～4)。其中中低度近視組術(shù)后ACD與AMP呈正相關(guān)性(r=0.301,P<0.01)，與PCE呈較弱的正相關(guān)性(r=0.161,P<0.05)；高度近視組術(shù)后ACD與AMP、PCE則無相關(guān)性(r=0.069、0.103,均P>0.05)。

圖1 中低度近視組術(shù)后ACD和ACA相關(guān)性。

圖2 中低度近視組術(shù)后ACD和ACV的相關(guān)性。

分組眼數(shù)術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后1mo中低度近視組44-0.08±0.09-0.07±0.12-0.06±0.11高度近視組30-0.08±0.08a-0.09±0.08-0.02±0.15a

注:aP<0.05vs同組術(shù)后1wk。

圖3 高度近視組術(shù)后ACD和ACA相關(guān)性。

圖4 高度近視組術(shù)后ACD和ACV的相關(guān)性。

3 討論

本研究主要采用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)觀察SMILE術(shù)后ACD的變化。Pentacam眼前節(jié)成像系統(tǒng)又稱旋轉(zhuǎn)scheimpflug圖像系統(tǒng)，采用光源為波長475nm的二極管激光，旋轉(zhuǎn)的測量探頭進行眼前段掃描。Scheimpflug照像的優(yōu)點為聚焦景深大，圖像清晰。該儀器1s可掃描25條線，測量并分析25000個點，可以完整地三維重建眼前節(jié)結(jié)構(gòu)，對角膜、前房、虹膜、晶狀體進行定量檢測。其操作簡單、分辨率高、非接觸性、無創(chuàng)性，在臨床的應用非常廣泛。近些年來，很多研究者通過Pentacam進行有關(guān)ACA及ACD的研究，研究表明在測量ACD和ACA等方面與超聲生物顯微鏡相比無明顯統(tǒng)計學差異[6]；與前節(jié)OCT也具有較好的一致性和重復性[7]。

本次研究通過參考BFS，記錄PCE,發(fā)現(xiàn)術(shù)后PCE變小，提示術(shù)后角膜后表面后移。通過以前大量學者的研究，我們認為角膜屈光術(shù)后角膜后表面是穩(wěn)定的[10-11]，對于測量的準確性仍有一定的爭議。也有人認為LASIK術(shù)后角膜后表面前移[12]。張耀花等[2]在SMILE術(shù)后前房形態(tài)變化的研究中也發(fā)現(xiàn)術(shù)后1mo時PCE變小，與本次研究結(jié)果相同。其認為PCE變小是術(shù)后ACD變淺的原因之一,但其后移量不足以完全解釋前房變淺。在本次研究中我們也發(fā)現(xiàn)中低度近視組，ACD與PCE呈較弱的正相關(guān)性。通過對相關(guān)文獻的學習我們發(fā)現(xiàn)，大部分研究都認為屈光手術(shù)后ACD的變化主要與角膜后表面高度和晶狀體前表面形態(tài)的變化有關(guān)[8]。本次研究中我們對比了兩組患者術(shù)后各個時間點與術(shù)前的變化(ΔACD)均無統(tǒng)計學差異，其中術(shù)后1mo時中低度近視組較術(shù)前減小0.06±0.11mm，高度近視組減小0.02±0.15mm，但此時兩組患者PCE較術(shù)前均減小1.0±0.2mm。所以我們認為術(shù)后早期ACD減小不僅是因為角膜后表面后移，也不能排除晶狀體前表面前移的可能。

目前，國內(nèi)外關(guān)于SMILE手術(shù)后ACD改變的相關(guān)研究較少，本研究對不同屈光度患者分組，首次通過對不同屈光度患者SMILE術(shù)后調(diào)節(jié)幅度的變化來分析術(shù)后ACD的變化與術(shù)后調(diào)節(jié)力變化的相關(guān)性。調(diào)節(jié)幅度即人眼能夠產(chǎn)生的最大調(diào)節(jié)力，當人們所需要的調(diào)節(jié)力大于調(diào)節(jié)幅度的一半以上，就會出現(xiàn)視疲勞癥狀。本次研究結(jié)果顯示，不論是中低度近視還是高度近視組，屈光術(shù)后早期調(diào)節(jié)幅度均較術(shù)前降低，至術(shù)后1mo時已接近術(shù)前，這和大部分研究結(jié)果相似[13-14]。SMILE術(shù)后早期大部分患者多處于正視的輕度遠視狀態(tài)，由于屈光狀態(tài)改變，調(diào)節(jié)幅度降低，視近物時需要使用的調(diào)節(jié)力增加，相應的睫狀肌收縮明顯。睫狀肌收縮，懸韌帶松弛，晶狀體厚度增加、直徑變小，前級部明顯前突，導致ACD變淺[15]。Dubbelman等[16]也發(fā)現(xiàn)在調(diào)節(jié)力增強時，晶狀體變得更加彎曲，周邊變得更加平坦，同時向角膜中心移位。Wang等[17]應用IOL Master、A型超聲和Pentacam等儀器測量LASIK手術(shù)前后ACD和晶狀體厚度，發(fā)現(xiàn)術(shù)后ACD變淺、晶狀體厚度增加。綜合以上，我們認為SMILE術(shù)后調(diào)節(jié)力的變化是引起晶狀體前表面形態(tài)變化的主要原因。本次研究也發(fā)現(xiàn)了中低度近視組ACD與AMP呈正相關(guān)，高度近視組ACD與AMP沒有相關(guān)性。為什么不同屈光度的患者ACD與AMP的相關(guān)性也會不同？大部分研究都認為高度近視患者眼軸長、鞏膜膠原纖維減少，我們分析其相關(guān)性是否和不同屈光度患者，角膜生物力學、鞏膜的硬度以及角膜的粘彈性有一定的關(guān)聯(lián)？當然，對于這一結(jié)論的推理還需要我們在以后的學習中更加深入的研究和探討。

我們的研究表明不論是高度近視還是中低度近視組，術(shù)后早期ACV均減小。術(shù)后1mo時，高度近視組ACA較術(shù)前減小，中低度近視組術(shù)后則無明顯變化。兩組患者術(shù)后ACD均和ACA、ACV有較強的正相關(guān)性，這與大部分的研究結(jié)果均一致[2,18]。

正如前文所說，ACD和ACA是診斷和隨訪閉角型青光眼的關(guān)鍵。那么SMILE手術(shù)后ACD、ACV及ACA減小，是否會影響眼壓的變化？眾所周知，角膜屈光手術(shù)后測量的眼壓是降低的。普遍認為是因為術(shù)后角膜厚度降低，角膜曲率的變化引起測量值的降低，而并非其真實眼壓。對于真實眼壓的變化一直存在一定的爭議,一些研究基于動物實驗和臨床觀察，認為屈光手術(shù)后沒有低眼壓的癥狀[19]；有些研究認為LASIK手術(shù)中負壓吸引使小梁網(wǎng)擴張[20]，術(shù)后眼壓降低可能真實存在。對于SMILE術(shù)后眼壓的測量也受角膜阻力因子(CRF)、角膜滯后量(CH)等多種因素的影響，只有等角膜生物力學穩(wěn)定、激素類眼藥水停藥后，眼壓的測量才能更加穩(wěn)定[21]，分析前房參數(shù)ACD、ACV和ACA的變化對眼壓的影響才更有意義。如果想進一步了解術(shù)后真實的眼壓的變化與ACD、ACV、ACA之間的相關(guān)性，就要更進一步觀察至術(shù)后3mo及更長時間。當然，本次研究也有一定的局限性：(1)本次研究時間較短，樣本也不夠多，有些類似的研究已觀察術(shù)后3～6mo。(2)關(guān)于ACD的測量我們采用的均是中央ACD，由于測量設備的限制不能測量其他方位的ACD。比如：上方、下方、鼻側(cè)及顳側(cè)。

綜合以上，我們發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后早期，屈光度不同，前房形態(tài)變化也不同。中低度近視組ACD、ACV均較術(shù)前減小,ACA無明顯變化。高度近視組ACD術(shù)后1d, 1wk較術(shù)前減小，至術(shù)后1mo與術(shù)前相比無明顯變化，ACV較術(shù)前減小，ACA術(shù)后1mo時減小，其他時間與術(shù)前相比無明顯變化。我們認為SMILE術(shù)后早期ACD的變化與角膜后表面的高度和術(shù)后調(diào)節(jié)力的改變有關(guān)。