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    一次性無菌腹裂治療袋應(yīng)用規(guī)范

    2020-05-08 12:17:46吳曄明
    臨床小兒外科雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:腹壁硅膠腸管

    顧 松 吳曄明 宋 波 汪 健

    新生兒腹裂(gastroschisis)是一種嚴(yán)重先天性腹壁畸形,在存活新生兒中的發(fā)病率為2/10 000~3/10 000,是一種危及生命的嚴(yán)重畸形[1,2]。手術(shù)修復(fù)腹壁缺損是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。通常認(rèn)為腹腔內(nèi)容物疝出較少的腹裂患兒可一期關(guān)閉腹壁缺損,但約50%的患兒由于腹腔內(nèi)容物疝出過多或因疝出腸管水腫、腹腔發(fā)育落后等導(dǎo)致腹腔容積過小,疝出腸管無法一期回納,需運(yùn)用Silo技術(shù),即用儲(chǔ)袋臨時(shí)容納疝出于體外的臟器,待腹腔增大,臟器逐漸回納后再二期手術(shù)關(guān)閉腹壁缺損[3,4]。

    隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)、麻醉、靜脈營養(yǎng)、外科手術(shù)及人工材料技術(shù)的進(jìn)步,尤其是國際通用Silo袋的廣泛應(yīng)用,腹裂的病死率逐漸下降,在歐美發(fā)達(dá)國家已降至10%以下[5]。在我國,嚴(yán)重腹裂患兒因缺乏有效、規(guī)范的治療模式,部分患兒沒有得到及時(shí)治療,導(dǎo)致腸管水腫不斷加重;亦無正規(guī)的腹裂治療袋,通常采用各種不規(guī)范的臨時(shí)材料應(yīng)急,術(shù)后并發(fā)癥多,早期病死率較高[6]。吳曄明等通過改良國外的Silo技術(shù),開發(fā)出具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的一次性無菌腹裂治療袋,在床旁非麻醉下免縫分期治療新生兒嚴(yán)重腹裂,使嚴(yán)重腹裂患兒的病死率顯著下降[7-11]。該技術(shù)在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院和上海兒童醫(yī)學(xué)中心收治的嚴(yán)重腹裂患兒中成功應(yīng)用并趨于成熟,在全國20多家三甲醫(yī)院推廣,產(chǎn)生了較好的社會(huì)效益[10-15]。

    一、應(yīng)用原理

    使用一次性無菌腹裂治療袋(以下簡稱腹裂袋)根據(jù)國外Silo袋改良設(shè)計(jì)而成[7-9](上海淞行實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn),滬械注準(zhǔn):20172660744。上海醫(yī)保統(tǒng)一審批編碼:001034518000881)。產(chǎn)品型號(hào):依據(jù)腹裂袋ZLD-外套管外徑(mm)分為ZLD-30、ZLD-40、ZLD-50和ZLD-60(圖1)。其應(yīng)用原理是Silo技術(shù),即用儲(chǔ)袋臨時(shí)容納疝出于體外的臟器,待腹腔增大、臟器逐漸回納后再二期手術(shù)關(guān)閉腹壁缺損。比較應(yīng)用各種補(bǔ)片、人工皮膚或者硅膠輸液袋的Silo技術(shù),該腹裂袋無需將袋口與腹壁缺損處縫合,因此無需對(duì)腹裂新生兒在氣管插管全麻下安裝腹裂袋,可在清醒狀態(tài)下于NICU床旁進(jìn)行安裝,大大簡化了一期處理過程并降低了操作風(fēng)險(xiǎn)。

    圖1 4種不同型號(hào)規(guī)格的腹裂袋樣品注外套管外徑分別為3 cm、4 cm、5 cm、6 cm

    Fig.1 Four different types of gastroschisis bags Outer diameters of gastroschisis bags were 3,4,5 and 6 cm respectively

    二、適應(yīng)證與禁忌證

    腹裂袋適用于腹腔內(nèi)容物疝出較多、無法一期回納的嚴(yán)重腹裂患兒。 禁用于外露腸管已經(jīng)發(fā)生缺血壞死的腹裂患兒。

    三、使用操作過程

    ①評(píng)估患兒腹壁缺損程度,選擇適當(dāng)型號(hào)的腹裂袋。腹壁缺損直徑為20 mm者選用袋口直徑30 mm的腹裂袋(ZLD-30);腹壁缺損直徑為30 mm者選用袋口直徑為40 mm的腹裂袋(ZLD-40),以此類推。②將腹裂患兒安置于NICU開放式暖床上,進(jìn)行一般情況評(píng)估后,開放靜脈通路,在患兒清醒狀態(tài)下(必要時(shí)可床邊鎮(zhèn)靜),助手戴無菌手套托起保護(hù)外露腸管,消毒皮膚并鋪無菌單。采用加溫的1∶5 000呋喃西林溶液或0.05%洗必泰溶液清洗外露腸管3次后,再用無菌生理鹽水沖洗腸管。更換無菌鋪單。如產(chǎn)前診斷腹裂,可待其出生后用無菌透明保濕塑料袋包裹疝出體外的腸管,并轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU進(jìn)行評(píng)估后安裝腹裂袋;或由新生兒外科醫(yī)生直接在產(chǎn)房安裝腹裂袋。③使用前應(yīng)檢查產(chǎn)品包裝袋是否完整,消毒標(biāo)簽是否失效,有任何異常應(yīng)及時(shí)更換。按包裝箭頭所示方向撕開包裝袋口,取出腹裂袋,拆包取袋時(shí)應(yīng)避免污染。④將清洗消毒后的外露腸管,由遠(yuǎn)而近依次輕柔裝入腹裂袋內(nèi)。操作過程中應(yīng)注意避免腸管發(fā)生扭轉(zhuǎn)。⑤當(dāng)所有外露腸管均裝入腹裂袋后,將腹裂袋口處硅膠圈擠扁,并從腹壁缺損處送入腹腔,讓袋口硅膠圈自然復(fù)位成圓形,并卡在腹壁缺損的腹腔內(nèi)側(cè)。應(yīng)避免袋口硅膠圈扭曲于腹壁下。⑥用吊帶(如紗布繃帶)穿過腹裂袋頂端的懸吊孔,將腹裂袋與腹壁呈垂直方向提起,并牽引固定于患兒腹壁上方的支架上(通常是開放式暖床的頂部),腹裂袋與患兒腹壁保持垂直,并維持一定張力,使腹裂袋口的硅膠圈與腹壁缺損處緊貼。觀察腹裂袋中腸管顏色是否紅潤;輕輕擠壓腹裂袋內(nèi)腸管,觀察腸管是否可以自由進(jìn)出腹壁缺損處。⑦用一次性新生兒帶式氧飽和度探頭貼敷在腹裂袋上,并用膠帶紙固定,使探頭和腹裂袋壁、腸管緊貼,中間無氣體和液體影響氧飽和度探測。如腸管存在動(dòng)脈搏動(dòng),氧飽和度維持在90%以上,則提示腹裂袋內(nèi)腸管血供良好,無嵌頓。留置導(dǎo)尿管并監(jiān)測膀胱壓力,如膀胱壓力<2.66 kPa(20 mmHg),無少尿、呼吸急促等情況,則可排除腹腔間隙綜合征。腹裂袋與腹壁之間用凡士林油紗布包裹以后,再覆蓋無菌紗布。腹裂袋的安裝也可在手術(shù)室麻醉下進(jìn)行。腹裂袋安裝完成后,給予患兒禁食、補(bǔ)液、抗感染、全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)等治療。⑧腹裂袋安裝成功后,利用腹裂袋中腸管自身重力作用逐漸回納進(jìn)腹腔,回納的腸管和腹裂袋內(nèi)壓力會(huì)逐漸擴(kuò)大患兒的腹腔容積。從安裝次日起每日下移腹裂袋上的定位夾,向下擠壓腹裂袋內(nèi)腸管,適當(dāng)增加壓力加速腸管回納速度。每日觀察腹裂袋內(nèi)滲液色澤,是否有渾濁。如果滲液渾濁并有感染跡象,可經(jīng)腹裂袋側(cè)壁注液管進(jìn)行抽液檢測,也可用加溫的1∶5 000呋喃西林溶液或0.05%洗必泰溶液通過注液管沖洗腹裂袋及腹腔。每日更換腹壁缺損處紗布,以減少外源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。觀察患兒有無發(fā)熱、過敏反應(yīng)、皮疹,觀察有無腹裂袋體破裂、腹裂袋內(nèi)腸管嵌頓、腹裂袋從腹壁缺損處滑脫等情況。⑨通常在腹裂袋安裝5~7 d后,疝出的腸管即可全部回納入腹腔,此時(shí)即可將患兒送入手術(shù)室,拆除腹裂袋,在麻醉下縫合腹壁缺損。若有正常胎糞排出,且沒有發(fā)現(xiàn)其它畸形,可不必進(jìn)一步探查腹腔。臍部皮膚可作荷包縫合,做臍部成形手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)禁食、補(bǔ)液、抗感染、全胃腸外營養(yǎng)支持等治療,必要時(shí)可保留氣管插管延期拔管。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開始經(jīng)口喂養(yǎng)。

    圖2 一例采用腹裂袋成功救治的嚴(yán)重腹裂患兒照片注A:腹裂袋安裝前; B:安裝中; C:安裝完成后; D:安裝后1 d,可見袋壁貼敷的氧飽和度為96%

    Fig.2 A neonate with severe gastroschisis was successfully rescued with a gastroschisis bag

    四、注意事項(xiàng)

    安裝腹裂袋時(shí)應(yīng)避免腸管扭轉(zhuǎn),應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視腹裂袋中腸管顏色和血供。腹裂袋安裝完成后,可在袋壁貼敷氧飽和度探頭和留置導(dǎo)尿管行膀胱測壓;氧飽和度需始終維持在90%以上,膀胱壓力需始終<2.66 kPa(20 mmHg)。腹裂袋安裝成功后,每日下移定位夾時(shí)應(yīng)避免壓力過大,以減少因腹腔內(nèi)壓力過大而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。

    五、不良反應(yīng)及處理

    該腹裂袋由無色透明的醫(yī)用硅膠制成,經(jīng)過生物學(xué)性能評(píng)價(jià)試驗(yàn),符合GB/T16886.1第7章表1中表面器械-黏膜B類(>24 h至30日)的指南,無明顯細(xì)胞毒性,無皮內(nèi)刺激反應(yīng),無致敏反應(yīng)。使用中如有袋體破裂滲液等情況,需及時(shí)更換腹裂袋。經(jīng)過前期200余例嚴(yán)重腹裂患兒的臨床應(yīng)用,尚未發(fā)現(xiàn)腹裂袋產(chǎn)品本身導(dǎo)致的不良反應(yīng)。如果腹裂袋從腹壁缺損處滑脫,則提示腹壁缺損較大,原來所選腹裂袋口硅膠圈偏小,通常應(yīng)更換大一號(hào)的腹裂袋重新安裝。如果腹裂袋安裝完成后發(fā)現(xiàn)腹裂袋中腸管顏色變暗,輕輕擠壓袋內(nèi)腸管呈嵌頓狀,無法自由進(jìn)出腹壁缺損處,腹裂袋壁貼敷的氧飽和度探頭不顯示動(dòng)脈搏動(dòng),或氧飽和度在90%以下,則提示可能存在腸管嵌頓和血供不足;如果膀胱壓力>2.66 kPa(20 mmHg),并出現(xiàn)少尿、呼吸急促等情況,則提示可能存在腹腔間隙綜合征。可采用上移定位夾等措施減小腹腔內(nèi)壓力,必要時(shí)可更換大一號(hào)的腹裂袋重新安裝,直到腹裂袋中腸管顏色紅潤,袋壁貼敷氧飽和度維持90%以上,膀胱壓力<2.66 kPa(20 mmHg)為止。如果腹裂袋口與腹壁接觸部位出現(xiàn)活動(dòng)性滲出,則應(yīng)及時(shí)更換敷料。

    致謝

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒外科王俊,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科鐘薇,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒外科鈄金法,中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒外科張志波,上海淞行實(shí)業(yè)有限公司沈琦對(duì)本文的完善及修改提出了寶貴意見,在此一并表示感謝!

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