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    同種異體脫細胞真皮修補術(shù)治療巨型臍膨出的療效分析

    2020-05-09 07:37:00李新寧黃晶晶羅樹友蒙紹旺
    臨床小兒外科雜志 2020年4期
    關(guān)鍵詞:梅克爾房間隔羊膜

    曾 甜 李新寧 黃晶晶 莫 丹 羅樹友 蒙紹旺

    新生兒臍膨出是先天性腹壁發(fā)育不全的疾病,腹腔內(nèi)容物膨出,發(fā)病率約1/4 000,有超過50%的患兒合并其他系統(tǒng)畸形,并有可能合并染色體綜合征,其中巨型臍膨出腹壁缺損廣泛,處理更加困難,生后如不及時治療,可能導(dǎo)致患兒死亡[1]。2014年以來,廣西壯族自治區(qū)兒童醫(yī)院采用生物補片同種異體脫細胞真皮(human acellular dermal mantrix,HADM)修補術(shù)治療31例巨型臍膨出患兒,現(xiàn)將治療效果報告如下。

    材料與方法

    一、臨床資料

    收集2014年3月至 2019 年 11 月廣西壯族自治區(qū)兒童醫(yī)院31例巨型臍膨出患兒的臨床資料,其中男童18例,女童13例,體重1.8~3.5 kg,腹壁缺損直徑均>5 cm,就診時間1 h至1 d,手術(shù)均在就診后3~12 h內(nèi)完成,31例均羊膜囊內(nèi)有小腸、結(jié)腸、肝臟。合并先天性心臟病12例(法洛四聯(lián)癥,室間隔缺損,房間隔缺損,動脈導(dǎo)管未閉),合并21-三體畸形1例,合并多指1例,合并腸閉鎖1例,合并梅克爾憩室2例,合并腸旋轉(zhuǎn)發(fā)育不良3例,見表1。

    表1 31例巨型臍膨出患兒的臨床資料Table 1 Clinical profiles for 31 giant omphalocele children病例編號性別體重(kg)缺損直徑(cm)合并畸形孕周入院年齡(h)目前狀態(tài)1男2.57動脈導(dǎo)管未閉37+44生存2男3.26-39+215生存3女3.17.5房間隔缺損38+68生存4男2.86-37+612生存5男3.56.5腸旋轉(zhuǎn)不良38+51生存6男2.66法洛四聯(lián)癥37+32生存7男2.06房間隔缺損36+311生存8女1.87室間隔缺損34+51生存9男2.26.5右拇指多指畸形36+420生存10男3.29-40+11生存11女2.46-37+324生存12女2.66-37+513生存13男2.77-37+324生存14女3.18動脈導(dǎo)管未閉,腸旋轉(zhuǎn)不良39+24生存15男1.96動脈導(dǎo)管未閉35+32生存16女2.06.5房間隔缺損35+624生存17女2.66室間隔缺損38+114生存18女2.36.5動脈導(dǎo)管未閉,梅克爾憩室36+424生存19男2.86-37+524生存20男3.07腸旋轉(zhuǎn)不良39+218生存21女3.16.5-38+411生存22男2.66-37+124生存23男2.2621-三體畸形36+512生存24女2.56-37+316生存25男3.48腸閉鎖38+410生存26女3.17房間隔缺損39+29生存27男3.59-40+27生存28女2.67室間隔缺損38+52生存29男2.46.5-39+21生存30男2.87-39+516生存31女3.08梅克爾憩室40+113生存

    二、手術(shù)方法

    31例均采用生物補片行一期修補術(shù)。氣管插管全身麻醉下,沿腹壁缺損邊緣做環(huán)形切口,分離羊膜囊與肝臟粘連,避免損傷肝臟。將皮膚向外側(cè)提起,充分游離皮膚與腹直肌前鞘,直到外側(cè)斜肌腱膜暴露于雙側(cè),然后將膨出物還納入腹腔,中間缺損部分用生物補片HADM(北京清源偉業(yè)生物組織工程科技有限公司)覆蓋在臟器表面,與剛游離的四周肌肉間斷縫合,修補腹壁缺損[2]。如果患兒機械通氣壓力<25 cmH2O,則關(guān)閉腹腔是安全的,或者膀胱和胃內(nèi)壓力<20 cmH2O也是安全的[3]。皮下與肌層之間放置引流管,皮膚間斷縫合,腹壁整形(圖1至圖4)。合并心臟畸形者先觀察暫不予處理;合并多指者待患兒3個月再手術(shù)切除,合并腸閉鎖者直接行腸切除、腸吻合術(shù),合并梅克爾憩室但腸道通暢者未作處理;合并腸旋轉(zhuǎn)不良行Ladd矯治術(shù)。術(shù)后呼吸機輔助通氣2~5 d,7 d后慢慢開奶。

    圖1 巨型臍膨出患兒外觀圖圖2分離巨型臍膨出患兒羊膜囊后圖3HADM補片與肌層縫合修補缺損圖4巨型臍膨出患兒臍部整形術(shù)圖5巨型臍膨出患兒術(shù)后1年外觀

    Fig.1 External appearance of giant omphaloceleFig.2 Separating amniotic sacFig.3 HADM mesh was sutured with muscle for repairing defectFig.4 Umbilicus plastic surgeryFig.5 Appearance of giant omphalocele at 1 year post-operation

    結(jié) 果

    31例患兒均治愈出院,出院后隨訪1年,患兒家屬對腹壁外觀較滿意(圖5)。1例術(shù)后發(fā)生補片排斥反應(yīng),反復(fù)發(fā)熱、滲液,傷口裂開,對癥治療后慢慢好轉(zhuǎn)。2例臍部傷口愈合欠佳,形成巨大瘢痕填充。1例出現(xiàn)腹壁疝,腹腔容積擴張不滿意,臍部腫物突出明顯,擇期再次行手術(shù)治療。2例術(shù)后發(fā)生腸梗阻,保守治療后好轉(zhuǎn)。

    討 論

    臍膨出是指患兒先天性腹壁發(fā)育缺損,腹腔臟器通過缺損疝出腹壁的先天性畸形,是胚胎發(fā)育過程中腹壁的四個褶皺發(fā)育不良所致[4]。16世紀,Ambrose Pare描述了臍膨出,1802年Hey首次報道了1例臍膨出修補術(shù)。巨型臍膨出主要有3種治療方式:非手術(shù)延遲閉合、分期手術(shù)、一期手術(shù)。各手術(shù)方式都存在優(yōu)缺點,故一直存在爭議。因此,選擇正確有效的治療方法能挽救巨型臍膨出患兒的生命,改善預(yù)后。

    非手術(shù)延遲閉合最常見的是直接在臍膨出膜上局部用藥,以促進痂皮形成,然后形成肉芽和新上皮,緊接著是間隔修補余下的腹壁疝[5]。局部涂抹藥物包括磺胺嘧啶銀、聚維酮碘、70%酒精溶液、硝酸銀等。用銀離子材料外涂的優(yōu)點包括易于應(yīng)用(可以在家里進行),廣泛的抗菌覆蓋,經(jīng)濟負擔(dān)輕,可為快速形成肉芽組織提供一個潮濕和有效的環(huán)境[6]。聚維碘酮外涂,具有效果好,副作用小,并發(fā)癥低,在院外使用方便等優(yōu)點;缺點是該藥可導(dǎo)致甲狀腺刺激激素升高[7]。2019年,有文獻報道22例巨型臍膨出用聚維碘酮加抗生素治療,后期間隔行閉合手術(shù),得到了比較滿意的療效[8]。甚至有學(xué)者建議將非手術(shù)延遲閉合作為新生兒巨型臍膨出的主要治療方法[9]。以上治療都取得了一定的療效,但如果在治療過程中發(fā)生羊膜囊破潰,會產(chǎn)生很多并發(fā)癥并危及患兒生命。此外,后期腹壁外觀難看,需要行二次手術(shù)修復(fù),在修復(fù)過程中,羊膜囊與腸管、肝臟粘連分離困難,增加了手術(shù)難度。所有非手術(shù)延遲閉合雖然可以在新生兒期避免手術(shù)打擊,但會增加后期治療的難度,且整個過程會拖延較長時間,對患兒和家屬都是考驗。

    分期手術(shù)是采用不同的方法使腹腔容積擴大,包括放置硅橡膠體、腹腔內(nèi)組織擴張器、合成夾層網(wǎng)片、皮瓣轉(zhuǎn)移等,讓膨出物暫時能容納,是一種暫時的閉合,必須在二期手術(shù)中閉合腹壁筋膜。2018年孫健等[10]報道了硅膠袋整復(fù)16例巨型臍膨出患兒,1~2個月后再行二期手術(shù),患兒住院時間偏長,易發(fā)生感染。和腹裂一樣,巨型臍膨出也能用硅橡膠筒倉,將筒倉固定在皮膚上,將筒倉提高,在重力作用下幫助膨出物復(fù)位,逐步地擰緊筒倉,直至可以關(guān)閉腹腔[2]。唐小捷等[11]報道采用皮膚牽引器治療巨型臍膨出1例,因膨出物太大,采用分期手術(shù),用皮膚牽引器逐步牽引腹腔,將腹腔容積擴大,經(jīng)3次手術(shù)將臟器還納入腹腔,此方法過程太長,需多次手術(shù)才能完成??傊?,分期手術(shù)是暫時讓腹腔容積增大,后續(xù)待腹腔可以容納膨出物后再行二期關(guān)閉手術(shù),具有耗時較長、花費高等缺點。

    隨著時代的發(fā)展及材料學(xué)和技術(shù)的進步,有些學(xué)者開始應(yīng)用一些材料來修補缺損,一期完成手術(shù)。2005年,姜子非等[12]報道了用滌綸補片修補巨型臍膨出缺損9例,但滌綸補片是異物,組織相容性差,容易產(chǎn)生粘連,遠期療效堪憂。隨著組織工程學(xué)的發(fā)展,HADM被應(yīng)用于臨床,本組報道31例,均采用HADM作為材料來修補缺損,該材料是同種異體組織,經(jīng)脫細胞技術(shù)去除引起免疫排斥反應(yīng)的成分,完整保留細胞外支架結(jié)構(gòu),在宿主體內(nèi)修復(fù)后,可以讓宿主肌纖維細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等在支架上生長并重建血管和組織,形成新的自身組織,完成對缺損的修復(fù)。HADM已經(jīng)在口腔黏膜修復(fù)、瘢痕創(chuàng)傷修復(fù)、膀胱外翻腹壁缺損修復(fù)等方面得到了廣泛應(yīng)用,并取得了良好效果[13-15]。本組應(yīng)用HADM修補巨型臍膨出患兒31例,其中1例出現(xiàn)了排斥反應(yīng),經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn),2例出現(xiàn)腸梗阻,對癥處理后緩解。經(jīng)過HADM修補巨型臍膨出腹壁缺損,擴充了腹腔容積,降低了腹腔壓力,患兒術(shù)后常規(guī)上呼吸機2~5 d,7 d后開奶,進食快,恢復(fù)好。術(shù)后隨訪1年,未見明顯不良反應(yīng)。因為腹腔擴容滿意,腹壁外觀未見明顯凸起,腹壁疝少見,組織相容性好,腸粘連少。遠期來看,采用HADM修補巨型臍膨出外觀及功能均較其他修補材料優(yōu)越,具有很好的應(yīng)用前景。

    綜上所述,HADM材料修補巨型臍膨出可一期完成,其治療時間短,感染機會少,腹腔擴容滿意,組織相容性好,排斥反應(yīng)少,腹壁張力可,外觀美觀,是治療巨型臍膨出的一種比較理想的方法。

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