青少年重度抑郁患者自傷行為及危險(xiǎn)因素研究*

黃 穎 覃 青 林 琳 向 慧 楊正貴 吳 勇 周 于 楊 慧

非自殺性自傷(non-suicidial self-injury,NSSI)(以下簡(jiǎn)稱“自傷”)用于描述不會(huì)導(dǎo)致死亡或者并無(wú)結(jié)束生命意圖的故意自傷行為[1]，該行為多見(jiàn)于青少年人群，是社會(huì)關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。NSSI與自殺行為之間常常重疊，產(chǎn)生NSSI的患者在之后的12個(gè)月中自殺率是普通人群的100倍，并且在此后許多年仍然有很高的自殺率，超過(guò)5%的患者在9年內(nèi)最終實(shí)施了自殺[2]。有研究顯示，抑郁障礙青少年發(fā)生NSSI的比例為44%，有抑郁癥狀的患者比沒(méi)有抑郁癥狀的人更可能實(shí)施NSSI[3]。因此，科研人員及臨床醫(yī)生需要對(duì)青少年抑郁患者的NSSI行為進(jìn)行積極關(guān)注。NSSI的產(chǎn)生與許多因素有關(guān)，尤其與家庭關(guān)系不良、童年早期遭受虐待、個(gè)體情感不穩(wěn)定、沖動(dòng)性、抑郁以及精神疾病等相關(guān)。本研究試圖對(duì)重度抑郁發(fā)作青少年患者的NSSI行為進(jìn)行調(diào)查，探索NSSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，為NSSI的預(yù)防和治療提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用方便取樣的方法，選取2018年8月～2019年5月在貴州省人民醫(yī)院就診的抑郁障礙患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition,DSM-5)抑郁障礙，目前為重度抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡13歲～19歲；(3)智能正常，理解能力足以配合完成心理測(cè)試；(4)自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性疾病患者、確診為精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙、雙相障礙、精神活性物質(zhì)使用障礙、存在嚴(yán)重自殺風(fēng)險(xiǎn)者。依據(jù)DSM-5建議的NSSI診斷標(biāo)準(zhǔn)，將入組患者分為伴NSSI組及不伴NSSI組。本研究通過(guò)貴州省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)評(píng)工具

采用自制一般情況調(diào)查表收集入組者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等一般人口學(xué)資料。

采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)評(píng)定焦慮狀況。共20個(gè)項(xiàng)目，采用1級(jí)～4級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高代表焦慮程度越高。

采用貝克自殺意念量表(Beck scale for suicide ideation,BSS)評(píng)估自殺意念。量表采用1級(jí)～3級(jí)評(píng)分。所有來(lái)訪者先完成前5題，若第4個(gè)和第5個(gè)項(xiàng)目的選擇答案都是“沒(méi)有”，則視為沒(méi)有自殺意念，完成此問(wèn)卷；若第4個(gè)或第5個(gè)項(xiàng)目任意一個(gè)選擇答案是“弱”或“中等”到“強(qiáng)烈”，認(rèn)定為有自殺意念，需要繼續(xù)完成后面的14個(gè)項(xiàng)目。自殺意念的強(qiáng)度是根據(jù)量表1項(xiàng)～5項(xiàng)的均值所得，得分在0分～100分。自殺危險(xiǎn)是依據(jù)量表的6項(xiàng)～19項(xiàng)來(lái)評(píng)估被試真正實(shí)施自殺的可能性的大小。

采用Barratt沖動(dòng)量表(Barratt impulsiveness scale 11th version,BIS-11)評(píng)定沖動(dòng)性。該量表由30個(gè)條目組成，采用自評(píng)方式，分4級(jí)評(píng)分。其中1、7、8、9、10、12、13、15、20、29、30條目為反向計(jì)分。分為注意、運(yùn)動(dòng)、無(wú)計(jì)劃三個(gè)因子，總分值越高，說(shuō)明被試的沖動(dòng)水平越高，分因子分越高，說(shuō)明該方面表現(xiàn)越?jīng)_動(dòng)。

采用認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問(wèn)卷中文版(Chinese version of cognitive emotion regulation questionnaire,CERQ-C)評(píng)定個(gè)體在面對(duì)負(fù)性生活事件時(shí)常采用的認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略。該問(wèn)卷由36個(gè)項(xiàng)目組成，包括責(zé)難自己、接受、沉思、積極重新關(guān)注、計(jì)劃、積極重新評(píng)價(jià)、理性分析、災(zāi)難化、責(zé)難他人9個(gè)因子。每個(gè)項(xiàng)目均采用1級(jí)～5級(jí)評(píng)分，每個(gè)因子包含4個(gè)項(xiàng)目，因子的分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明對(duì)某種認(rèn)知方式使用的頻度越高。

采用青少年生活事件量表(adolescent self-rating life events check list,ASLEC)對(duì)青少年應(yīng)激性生活事件發(fā)生頻度和強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)定。該問(wèn)卷有27個(gè)項(xiàng)目，分為人際關(guān)系、學(xué)習(xí)壓力、受懲罰、喪失、健康適應(yīng)及其他六個(gè)因子，每個(gè)項(xiàng)目采用1級(jí)～5級(jí)評(píng)分。

采用家庭親密度與適應(yīng)性量表(family adaptability and cohesion,FACESⅡ-CV)評(píng)定青少年的家庭功能。該量表為自評(píng)量表，包括2個(gè)分量表，共有30個(gè)項(xiàng)目。主要評(píng)價(jià)兩個(gè)方面的家庭功能，一是家庭親密度，即家庭成員之間的情感聯(lián)系；二是家庭適應(yīng)性，即家庭體系隨家庭處境和家庭不同發(fā)展階段出現(xiàn)的問(wèn)題而相應(yīng)改變的能力。

1.2.2 測(cè)評(píng)方法

由兩名精神科主治醫(yī)師及以上職稱者對(duì)患者進(jìn)行診斷，其診斷一致性達(dá)到要求。量表評(píng)定在安靜適宜的室內(nèi)進(jìn)行，每個(gè)被試單獨(dú)進(jìn)行測(cè)試，平均耗時(shí)0.5小時(shí)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行評(píng)定。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組一般資料和量表評(píng)分進(jìn)行差異性分析，以組別(伴NSSI組及不伴NSSI組)為因變量，其他因素為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

共有160例抑郁障礙(重度抑郁發(fā)作)患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)。其中男性38例(23.8%)，女性122例(76.2%)。根據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)，伴NSSI組98例(61.2%)，其中女性77例(78.6%)，男性21例(21.4%)；不伴NSSI組62例，其中女性45例(72.6%)，男性17例(27.4%)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

項(xiàng)目伴NSSI組不伴NSSI組t值/χ2值P值年齡(歲)16.17±1.8216.68±1.721.7430.083教育年限(年)9.19±1.899.69±1.751.6740.096性別(例)0.7530.447 男2117 女7745組別(例)4.9630.084 有自殺意念9656 無(wú)自殺意念26

2.2 兩組量表得分情況比較

兩組BIS-11得分、CERQ-C得分、ASLEC得分及FACESⅡ-CV得分、BSS得分、SAS得分比較，見(jiàn)表2～見(jiàn)表5。

項(xiàng)目伴NSSI組不伴NSSI組t值P值沖動(dòng)性總分72.89±7.9362.89±6.24-8.410.000注意力沖動(dòng)18.85±2.7915.37±2.74-7.740.000運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)21.79±3.9719.56±3.14-3.730.000無(wú)計(jì)劃沖動(dòng)29.30±4.0925.73±4.33-5.260.000

項(xiàng)目伴NSSI組不伴NSSI組t值P值自我責(zé)難15.38±2.3813.24±2.42-5.490.000接受13.86±3.3614.85±3.201.860.060沉思15.08±3.2614.97±3.01-0.220.830積極重新關(guān)注9.71±3.4810.82±3.411.980.050計(jì)劃12.03±3.6613.19±3.242.050.040積極重新評(píng)價(jià)9.44±3.3011.16±2.993.330.001理性分析11.94±3.0711.87±2.57-0.150.880災(zāi)難化14.78±3.4012.34±3.63-4.310.000責(zé)難他人11.13±3.3310.45±3.07-1.290.200

項(xiàng)目伴NSSI組不伴NSSI組t值P值人際關(guān)系3.06±0.862.23±0.88-5.930.000學(xué)習(xí)壓力2.44±0.932.32±0.85-0.770.441受懲罰1.89±1.631.52±0.81-1.690.094喪失1.51±1.091.50±0.98-0.480.962健康適應(yīng)1.90±1.401.62±0.66-1.670.097其他2.28±0.981.65±0.77-4.470.000

項(xiàng)目伴NSSI組不伴NSSI組t值P值家庭實(shí)際親密度46.24±12.7649.15±11.601.450.149家庭實(shí)際適應(yīng)性29.19±9.7533.11±10.902.370.019自殺危險(xiǎn)得分61.28±14.2643.71±18.15-6.820.000SAS得分69.86±10.3965.24±12.02-2.540.011

2.3 影響NSSI的多因素分析

以組別(NSSI組及非NSSI組)為因變量，其他因素為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，自殺危險(xiǎn)得分、沖動(dòng)性總分、人際關(guān)系、自我責(zé)難進(jìn)入方程，見(jiàn)表6。

3 討論

3.1 自傷與自殺

1952年，英國(guó)學(xué)者Stengel首次提出要識(shí)別自殺的人群與那些有表面自殺行為卻幸存下來(lái)的人群。他建議用“自殺未遂”來(lái)描述個(gè)體不能確信自己能夠活下來(lái)的那一類自我傷害行為。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，許多有自傷行為的個(gè)體意圖并不是死亡。因此，許多的術(shù)語(yǔ)，如蓄意自我中毒、姿態(tài)性自殺以及蓄意自傷、NSSI開(kāi)始用于描述那些不會(huì)導(dǎo)致死亡或者可能不是由自殺的意圖所引起的自傷行為[2]。對(duì)于NSSI與自殺未遂之間是否應(yīng)該有嚴(yán)格的區(qū)分一直有爭(zhēng)議，一些研究者指出有NSSI行為的個(gè)體自殺風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，因此兩者并沒(méi)有明顯不同。另一些研究者認(rèn)為，NSSI是為了避免自殺。絕大多數(shù)關(guān)于NSSI與自殺未遂關(guān)系的研究是橫斷面研究，結(jié)果顯示兩者常常重疊[4]。本研究結(jié)果顯示，伴NSSI組與不伴NSSI組自殺意念的檢出率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，事實(shí)上重度抑郁患者在抑郁發(fā)作期常常存在自殺意念，但許多患者實(shí)施自傷行為時(shí)并不一定以自殺為目的，還有一部分患者自傷時(shí)并不明確自己是否真的打算自殺。有研究表明，NSSI是自殺行為的最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一[5]；還有研究顯示，比起抑郁、焦慮、沖動(dòng)性及雙相情感障礙，NSSI是自殺未遂的更可靠的預(yù)測(cè)因子[6]。本研究結(jié)果顯示，BBS中自殺危險(xiǎn)程度得分是NSSI的危險(xiǎn)因素，提示自殺風(fēng)險(xiǎn)大的患者更易發(fā)生NSSI行為。綜合以上研究結(jié)果，筆者更傾向于用“網(wǎng)關(guān)理論”來(lái)理解自殺與NSSI之間的關(guān)系，該理論將自我傷害行為視為一個(gè)連續(xù)譜，其范圍從NSSI直至完全自殺。實(shí)施NSSI行為的個(gè)體可能將其作為一種途徑和練習(xí)，以實(shí)施更加嚴(yán)重的自我傷害行為，如自殺未遂[7]。

表6 影響NSSI的Logistic回歸分析

回歸因子BS.EWalddfsigExp(B)95%CI自殺危險(xiǎn)得分0.0690.02110.7710.0011.0711.028～1.116沖動(dòng)性總分0.2570.05224.4010.0001.2931.168～1.432人際關(guān)系0.9440.3158.9610.0032.5701.385～4.768自我責(zé)難0.4980.12914.9510.0001.6451.278～2.118常數(shù)-30.0385.12733.7310.0000.000/

3.2 NSSI的人口學(xué)特征

研究顯示，社區(qū)人群中NSSI的比例為15%～32.7%[8]，而在精神障礙人群中高達(dá)40%～87%[9]。過(guò)去人們?cè)J(rèn)為，除了適應(yīng)障礙，其他精神障礙在自傷人群中是不常見(jiàn)的，然而如果將測(cè)量方法標(biāo)準(zhǔn)化，到醫(yī)院就診的自傷患者90%都存在精神障礙，其中抑郁障礙最為常見(jiàn)[4]。一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果顯示，因NSSI就診于醫(yī)院的精神障礙患者中，有50%被診斷為抑郁障礙[10]。本研究的對(duì)象為符合DSM-5重度抑郁發(fā)作的青少年患者，結(jié)果顯示NSSI的發(fā)生率為61.2%，較國(guó)內(nèi)許多研究的發(fā)生率高，可能與此次研究選擇的患者抑郁程度為重度有關(guān)。

NSSI初發(fā)多在青春早期，最常見(jiàn)的發(fā)生年齡是14歲～24歲[11]，此次研究選取的被試年齡為13歲～19歲，在此年齡段間NSSI的發(fā)生率無(wú)顯著差異。NSSI的發(fā)生率在性別上的差異研究結(jié)果不一致，多數(shù)研究顯示女性發(fā)生率大于男性[12]，NSSI被認(rèn)為是調(diào)節(jié)負(fù)性情緒的有效方式，女性在出現(xiàn)抑郁焦慮情緒下更傾向于使用情緒調(diào)節(jié)策略，這可能是女性抑郁障礙青少年NSSI發(fā)生率高于男性的機(jī)制。但也有研究提示性別差異不顯著[13]，還有一些研究顯示男性發(fā)生率大于女性。本研究發(fā)現(xiàn)，NSSI的性別差異不顯著，男女生的自我傷害行為均應(yīng)引起關(guān)注。

3.3 自傷與沖動(dòng)性

沖動(dòng)性和抑制控制的問(wèn)題與NSSI密切相關(guān)[14]，尤其在強(qiáng)烈的情感反應(yīng)下。一些沖動(dòng)控制相關(guān)的障礙與NSSI高度共病，如物質(zhì)濫用、進(jìn)食障礙以及其他的危險(xiǎn)攝入行為。一些研究者甚至建議將NSSI視為廣義的沖動(dòng)障礙的一類癥狀或表現(xiàn)，或者從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，它就是一種沖動(dòng)控制障礙[15]。許多青少年在實(shí)施NSSI行為之前考慮的時(shí)間不超過(guò)5分鐘，行為具有明顯的沖動(dòng)性。然而研究結(jié)果不一致，一些研究者發(fā)現(xiàn)只有沖動(dòng)性中的某些方面與NSSI行為相關(guān)，另一些認(rèn)為自我報(bào)告的沖動(dòng)性與NSSI相關(guān)，而行為測(cè)量的沖動(dòng)性與NSSI無(wú)關(guān)，還有一些研究顯示沖動(dòng)性只與NSSI的嚴(yán)重程度有關(guān)，與其發(fā)生與否無(wú)關(guān)[15]。這些研究結(jié)果的差異可能是由于樣本來(lái)源不同以及沖動(dòng)性的定義及測(cè)量方式不同。本研究選用BIS-11測(cè)量個(gè)體沖動(dòng)性，結(jié)果顯示伴NSSI組的重度抑郁障礙青少年沖動(dòng)性水平高于不伴NSSI組，并且注意力沖動(dòng)、運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)、無(wú)計(jì)劃沖動(dòng)因子分量表上得分均高于不伴NSSI組，進(jìn)行多因素分析則只有沖動(dòng)性總分進(jìn)入回歸方程。對(duì)于NSSI患者沖動(dòng)性的研究采用自我報(bào)告的方法遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，今后的研究還需進(jìn)行行為學(xué)和神經(jīng)電生理的測(cè)量。

3.4 自傷與社會(huì)心理因素

認(rèn)知行為理論認(rèn)為，人類的情緒往往由認(rèn)知調(diào)節(jié)，抑郁癥患者對(duì)自身、周圍世界及未來(lái)存在消極的歪曲認(rèn)知，總是片面縮小自己的長(zhǎng)處和成績(jī),自責(zé)無(wú)能和存在失敗感[16]。一個(gè)人感知和覺(jué)察自己的方式對(duì)于理解NSSI十分重要，研究表明自我認(rèn)知更有批判性、敵意、消極認(rèn)知的人有更高的NSSI風(fēng)險(xiǎn)[17]，Quirk等[18]的研究表明消極的自我圖式(如關(guān)于自我的適應(yīng)不良的認(rèn)知)與新近發(fā)生的NSSI相關(guān)。本研究中，伴NSSI組的重度抑郁青少年在自我責(zé)難分?jǐn)?shù)上明顯高于不伴NSSI組。自我責(zé)難屬于不適應(yīng)性的認(rèn)知應(yīng)對(duì)策略，伴NSSI組的重度抑郁青少年可能更多地采用了不適應(yīng)性認(rèn)知策略，繼而通過(guò)NSSI行為實(shí)施自我懲罰。有研究表明，青少年學(xué)業(yè)壓力過(guò)大、與同學(xué)(男生常表現(xiàn)為身體攻擊，女生常為關(guān)系攻擊)或老師關(guān)系緊張對(duì)于情緒調(diào)節(jié)障礙的青少年，可成為NSSI的觸發(fā)因素。本研究還提示，人際關(guān)系不良是NSSI的危險(xiǎn)因素，與之前的研究結(jié)果一致。以往的研究顯示，家庭環(huán)境以及家庭功能對(duì)抑郁癥患者的自殺行為有一定的影響，家庭環(huán)境以及功能均存在缺陷的患者，在遇到應(yīng)激事件時(shí)缺乏支持，因此更容易產(chǎn)生自殺的意念并出現(xiàn)自殺行為。伴NSSI組家庭適應(yīng)性較不伴NSSI組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義，但多因素分析中家庭親密度及適應(yīng)性均未進(jìn)入方程，考慮與研究所用的量表未能全面反應(yīng)家庭功能有關(guān)，未來(lái)需要采用能全面反應(yīng)家庭功能的測(cè)量量表進(jìn)行研究。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，青少年重度抑郁發(fā)作患者NSSI行為發(fā)生率較高，性別差異不顯著，高沖動(dòng)性、自我責(zé)難程度重、人際關(guān)系不良及自殺危險(xiǎn)度高的患者更容易發(fā)生NSSI，本研究結(jié)果對(duì)理解NSSI行為有一定指導(dǎo)意義。本研究的局限：為橫斷面研究，無(wú)法闡明NSSI與相關(guān)因素的因果關(guān)系；研究樣本量偏??；對(duì)于沖動(dòng)性僅用了自評(píng)量表的方式測(cè)量，今后還需擴(kuò)大樣本量，對(duì)NSSI行為進(jìn)行追蹤，并且采用行為學(xué)的實(shí)驗(yàn)范式、神經(jīng)電生理、功能性磁共振技術(shù)對(duì)NSSI的沖動(dòng)性進(jìn)行研究。