新生兒壞死性小腸結腸炎回腸造口術對應激指標和免疫球蛋白的影響

符 松，單 偉，馬 超，鐘陳義，孔飛騰 (四川省婦幼保健院小兒外科，四川 成都 610045)

新生兒壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是一種小兒多發(fā)的腸黏膜損害或腸道彌漫性壞死疾病，流行病學特征多樣化，病理生理復雜化。臨床以腹脹、嘔吐、便血為主，病情可進一步發(fā)展為腸穿孔，引起休克甚至死亡，直接威脅患兒生命[1-2]。NEC發(fā)生后多種免疫細胞可通過分泌多種細胞因子，如白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、干擾素-γ(interferon-γ,IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等，介導與局部炎癥有關的免疫應答以輔助抗體生成，并抑制相關免疫細胞分泌免疫因子，使機體組織遭受損傷[2]。臨床上主要選擇常規(guī)保守治療，但有研究指出，常規(guī)保守治療后患兒相關炎性指標及免疫球蛋白分子無顯著改善，且進展為腸穿孔的風險增加[3-4]。既往研究已證實炎癥應激反應嚴重者可破壞彈力纖維、軟骨和平滑肌，引起免疫功能下降，加重NEC病情[5-6]。近年來有研究資料顯示，對患兒采取回腸造口術治療可有效改善患兒免疫功能[2]。但目前關于回腸造口術在NEC患兒中的廣泛應用仍缺乏相關數(shù)據(jù)支持，且治療效果判斷和病情預測敏感指標暫不明確。因此本研究通過分析應激指標、免疫球蛋白與新生兒NEC回腸造口術療效的相關性，以期為NEC患兒的治療提供新的方向和策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年4月至2019年4月我院收治并確診的NEC患兒98例，其中采用回腸造口術治療的49例患兒設為手術組，采用常規(guī)支持療法治療的49例患兒設為常規(guī)組。手術組男27例、女22例，平均年齡(8.22±1.03)d，足月兒20例、早產(chǎn)兒29例，出生體質(zhì)量≥2 500 g者21例、出生體質(zhì)量<2 500 g者28例。常規(guī)組男28例、女21例，平均年齡(8.41±1.03)d，足月兒22例、早產(chǎn)兒27例，出生體質(zhì)量≥2 500 g者23例、出生體質(zhì)量<2 500 g者26例。2組患兒上述基線資料分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究獲得我院醫(yī)學倫理會批準，患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。納入標準：①由5年以上?？漆t(yī)師根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室和超聲檢查診斷為NEC，符合NEC診療共識[7]；②經(jīng)Bell-NEC分級標準確定均為ⅡA～ⅢB期[8]；③年齡≤28 d；④對治療方法耐受，能完成本研究；⑤依從性較好，能配合治療和檢查；⑥臨床資料完整，各項輔助檢查完善；⑦正確采集血標本。排除標準：①合并先天性心臟??；②出現(xiàn)嚴重合并癥或并發(fā)癥需進行其他治療；③2個或2個以上器官及系統(tǒng)功能損害；④近期應用免疫調(diào)節(jié)劑或激素類藥；⑤過敏體質(zhì)；⑥合并其他感染或出血；⑦合并肝腎損害。

1.2 方法

常規(guī)組患兒給予靜脈營養(yǎng)、禁食(Ⅱ期7～10 d，Ⅲ期14 d以上，待臨床情況好轉(zhuǎn)、大便潛血轉(zhuǎn)陰、X射線片異常征象消失后可逐漸恢復經(jīng)口喂養(yǎng))、胃腸減壓、機械通氣、抗感染(根據(jù)血培養(yǎng)陽性，參考其藥物敏感試驗結果選擇抗生素，如為厭氧菌首選甲硝唑，腸球菌可選擇萬古霉素，療程視病情輕重而異，一般7～10 d，重癥14 d以上)、維持呼吸功能及水電解質(zhì)平衡(每日供給液體量120～150 mL/kg，根據(jù)胃腸道丟失再做增減；給予胃腸外營養(yǎng)，保證每日378～462 kJ能量供給，并補充必需氨基酸、必需脂肪酸和維生素；有凝血機制障礙時可輸新鮮冰凍血漿，嚴重血小板減少可輸注血小板；出現(xiàn)體克時給予抗休克治療)。

手術組患兒全身麻醉氣管內(nèi)插管后，經(jīng)下腹部弧形切口或右下腹腹直肌切口，將末端回腸距回盲瓣10 cm處提出于切口外，分離對應腸系膜并切斷結扎腸系膜血管直達系膜根部；以Kocher鉗鉗夾腸管兩端，切斷腸管，殘端以乙醇紗球擦拭，遠端腸管做2層荷包縫合；將腸管封閉后置入腹腔，在腹直肌外緣處做1個2～3 cm長的斜切口，切開腹外斜肌腱膜，切斷腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，切開腹膜；將近端腸管提出切口外約 4 cm長，將腸管漿肌層與腹膜、筋膜、皮膚分層間斷縫合，以防造口腸管回縮或其他腸管經(jīng)此切口疝出；造口暫時予以封閉，術后48～72 h再予開放，并做好導管固定、胃腸減壓等術后護理，以減少切口污染。

1.3 觀察指標

應激反應指標[干擾素-γ(IFN-γ)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]及免疫指標[免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、補體3(C3)、補體4(C4)] 檢測：分別于治療前1 d和治療后7 d抽取2組患兒靜脈血3 mL，置于含促凝劑的真空采血管中，20 min內(nèi)經(jīng)4 ℃、3 000 r/min離心15 min，分離血清后置于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆?；AITH-1600全自動生化分析儀對所有血標本進行檢測，參照ELISA試劑盒說明書，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測IFN-γ、IL-6、TNF-α水平，免疫散射速率法檢測IgA、IgM、C3、C4水平。

治療后7 d，依據(jù)臨床癥狀和腹部X射線平片檢查判斷療效：顯效為治療后患兒腹瀉、腹脹、便秘等臨床癥狀體征顯著緩解，吃奶量顯著增加，腸壁囊樣積氣消失；有效為腹瀉、腹脹、便秘等有所緩解，吃奶量有所增加，腸壁囊樣積氣有所消失；無效為腹瀉、腹脹、便秘等臨床癥狀和吃奶量、腸壁囊樣積氣無顯著變化或加重甚至病死；病死為患兒因病死亡，并由?？漆t(yī)師判斷為不可逆的腦死亡。臨床有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%，病死率=病死例數(shù)/總例數(shù)×100%。

采用電話及門診檢查相結合方式進行隨訪，患兒治療時間為隨訪起點，隨訪至患兒死于NEC及NEC相關事件或治療后1個月止，截尾數(shù)據(jù)為失訪、隨訪結束時死于與NEC無關疾病。根據(jù)隨訪期間生存情況將手術組患兒分為存活組和病死組，比較2組臨床資料(存活患兒以隨訪截止資料為準，病死患兒以死亡前最近隨訪資料為準)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術組和常規(guī)組應激指標分析

治療前，2組患兒IFN-γ、IL-6、TNF-α比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組患兒IFN-γ、IL-6、TNF-α均低于治療前，且手術組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 手術組和常規(guī)組免疫球蛋白分析

治療前，2組患兒IgA、IgM、C3、C4水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，2組患兒IgA、IgM、C3、C4水平均高于治療前，且手術組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 手術組和常規(guī)組臨床有效率、病死率分析

手術組臨床有效率優(yōu)于常規(guī)組，病死率低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 手術組病死和存活患兒臨床資料特征

手術組存活和病死患兒是否足月、IFN-γ、IL-6、TNF-α、IgA、IgM、C3、C4比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，性別、出生體質(zhì)量、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，IFN-γ、IL-6、TNF-α升高而IgA、IgM、C3、C4降低是影響NEC患兒病死高危因素(P<0.05)，見表5。

表1 手術組和常規(guī)組應激指標比較

表2 手術組和常規(guī)組免疫球蛋白比較

表3 手術組和常規(guī)組臨床有效率、病死率比較[n=49，例(%)]

表4 手術組中病死和存活患兒臨床資料比較

表5 多因素Logistic回歸分析

3 討論

NEC本質(zhì)是IL-1、IL-8、IFN-γ等細胞因子釋放導致的宿主自身免疫性損傷，在兒科病房NEC是引發(fā)小兒多器官及系統(tǒng)受累的主要原因[9]。目前認為，NEC發(fā)生和進展主要與免疫功能紊亂和炎癥介質(zhì)大量刺激生成有關。研究指出，胃腸道發(fā)生感染時肺部擴張，引起肺-血管緊張素-支氣管系統(tǒng)興奮，進而導致免疫功能受損，NEC病情進一步發(fā)展[10]。此外，腸道相關病菌侵犯消化道后，在內(nèi)毒素作用下引發(fā)樹突狀細胞、單核巨噬細胞、自然殺傷細胞、血管內(nèi)皮細胞等參與免疫應答，釋放出大量炎癥介質(zhì)而引起免疫功能紊亂及炎癥因子分泌增加[11]，提示炎癥應激反應和免疫球蛋白可共同作用于NEC，并影響該病進展與惡化。

基于NEC發(fā)病基礎可知，治療過程中關注其炎癥因子和免疫球蛋白水平可更全面地判斷治療效果。一般來說，NEC未發(fā)生腸穿孔或無顯著手術指征時可選擇保守治療，根據(jù)患兒營養(yǎng)需求給予靜脈營養(yǎng)、禁食、胃腸減壓、機械通氣、抗感染、維持呼吸功能等治療，可滿足機體蛋白質(zhì)代謝過程和神經(jīng)、腸道功能恢復[12]。但由于NEC病情發(fā)展迅速，常規(guī)保守治療對有效減少炎癥因子、改善免疫功能效果不佳，易導致病情加重[13]。劉偉等[14]指出，當發(fā)生NEC時即可選擇進行手術治療，但手術介入治療是否對一般情況良好的NEC患兒的預后有影響暫無定論，且暫無相關指標作為治療效果判斷的標準。本研究結果顯示，對一般情況良好的NEC患兒而言，手術治療療效更好，病死率更低，患兒預后較好。本研究中，手術組患兒術后應激反應指標水平低于常規(guī)組，而免疫球蛋白水平高于常規(guī)組，說明手術治療可有效降低患兒機體炎癥應激反應、改善免疫功能。參考吳曉霞等[15]的研究，考慮原因為手術治療NEC可直接切除壞死段小腸，避免腸壞死、穿孔，同時可通過改善應激指標和免疫球蛋白來提高臨床療效。本研究對病死率進行進一步的多因素分析發(fā)現(xiàn)，IFN-γ、IL-6、TNF-α表達升高而IgA、IgM、C3、C4表達降低是NEC影響患兒病死的高危因素，說明手術治療可通過降低IFN-γ、IL-6、TNF-α水平，提高IgA、IgM、C3、C4水平，從而改善NEC患兒療效。但吳書清等[16]則認為手術治療不能改善機體免疫功能，考慮與其采取的手術方法為腸造瘺術有關。而本研究采用回腸造口術，具有適當?shù)奈恢煤透贡诳讖?，可向外段提供足夠的血液供應，可防止外漏，進而達到較好的治療效果。進一步分析應激指標和免疫球蛋白參與NEC預后機制發(fā)現(xiàn)，腸道發(fā)生感染后機體免疫球蛋白呈高表達狀態(tài)，血液和細胞外液中主要抗體IgA、IgM、C3、C4表達受到抑制，引起免疫功能下降[17]。另外，感染狀態(tài)下毒素和病菌通過呼吸道、消化道和破損腸黏膜進入機體后，機體長期處于炎癥應激狀態(tài)，導致毒素和病菌在機體內(nèi)大量增殖，引起炎癥反應，體內(nèi)IFN-γ、IL-6、TNF-α等炎癥因子分泌增多，誘導機體產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應性損傷[18-19]。本研究結果符合上述報道，證實了回腸造口術治療NEC患兒機制為降低IFN-γ、IL-6、TNF-α而提高IgA、IgM、C3、C4水平。

綜上所述，回腸造口術治療NEC患兒具有較好的臨床療效，其作用機制是通過降低應激指標水平和提高免疫球蛋白，從而改善機體免疫功能，控制患者病情；應激指標和免疫球蛋白的監(jiān)測可能為NEC防治和療效判斷的預測因子。但由于時間限制、樣本量小，應激指標和免疫球蛋白與NEC關系及其對疾病進展的影響機制較復雜，且回腸造口術治療NEC一般情況良好的患兒尚存在爭議，仍需設計更為嚴密的多中心、大樣本、雙盲研究進一步明確應激指標、免疫球蛋白與NEC回腸造口術療效相關性。