脊柱后路開(kāi)放手術(shù)后切口感染病原學(xué)分析

馮 穎，張 巖，王洪偉，項(xiàng)良碧 (.沈陽(yáng)藥科大學(xué)生命科學(xué)與生物制藥學(xué)院,遼寧 沈陽(yáng) 006；.解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng) 006)

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)常常會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后更高的疾病復(fù)發(fā)率、致殘率及病死率[1]。脊柱術(shù)后SSI的發(fā)生率高達(dá)14.0%，感染的發(fā)生使患者的住院時(shí)間及抗菌藥物使用時(shí)間均延長(zhǎng)，患者的醫(yī)療費(fèi)用增加[2-4]。有研究顯示，脊柱術(shù)后感染患者住院費(fèi)用較未感染患者高4倍左右[5]。預(yù)防及控制感染是臨床提高脊柱疾病患者生存率、手術(shù)成功率及減少致殘率、二次手術(shù)率的重要環(huán)節(jié)，亦是降低手術(shù)危害的重要方法，故應(yīng)基于臨床病原學(xué)檢查以及抗菌藥物應(yīng)用原則指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用，預(yù)防和控制術(shù)后感染。本研究對(duì)解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2013年1月至2017年1月收治的脊柱術(shù)后出現(xiàn)感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)組織培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，探索微生物學(xué)特點(diǎn)，以期為臨床脊柱術(shù)后感染的治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2013年1月至2017年1月收治的行脊柱后路開(kāi)放手術(shù)患者共1 811例，其中發(fā)生術(shù)后SSI患者25例，總體感染率為1.4%。所有患者于術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢菌素類藥物(如頭孢呋辛)或林可酰胺類藥物(如克林霉素)預(yù)防手術(shù)部位的感染。本研究納入的25例術(shù)后SSI患者中男16例，女9例；年齡28～80歲，平均(58.92±11.99)歲；住院時(shí)間17～80 d，平均(33.40±15.82)d；平均手術(shù)時(shí)間(200.04±80.55)min；平均術(shù)中出血量(546.80±574.35)mL；發(fā)現(xiàn)感染時(shí)間為術(shù)后2～14 d，平均(5.56±3.18)d。

1.2 研究方法

對(duì)25例患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，記錄并分析患者感染征象、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、治療方法及隨訪情況等資料。

1.3 術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者在術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)以下至少一種情況時(shí)即可被診斷為感染：①由醫(yī)生打開(kāi)或自然裂開(kāi)的切口，能看到壞死組織、膿性分泌物，或能夠從患者切口穿刺獲得膿液。②患者手術(shù)部位局部疼痛、紅腫，有明顯滲出液，C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)等炎性指標(biāo)異常升高，患者體溫≥38.0 ℃；③組織病理學(xué)培養(yǎng)為陽(yáng)性，經(jīng)再次手術(shù)探查或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)[6-7]。

1.4 細(xì)菌培養(yǎng)

標(biāo)本包括切口感染炎性物質(zhì)、深部穿刺液、壞死組織及血液。切口處標(biāo)本局部避免應(yīng)用抗生素或消毒制劑，采樣前用無(wú)菌鹽水或70%乙醇擦拭，然后用無(wú)菌拭子采集深部傷口或潰瘍基底部的分泌物，或剪取深部病損邊緣的組織；對(duì)于封閉的膿腫或組織，采用注射器穿刺抽取或手術(shù)活檢取出放入無(wú)菌容器內(nèi)。所有標(biāo)本一經(jīng)取出立即送檢，以免影響組織培養(yǎng)結(jié)果[8]。

1.5 培養(yǎng)鑒定與藥敏試驗(yàn)

分離菌株嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行操作。藥敏試驗(yàn)依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)/美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)指定的K-B瓊脂法進(jìn)行，藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果判定嚴(yán)格參照CLSI標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 SSI臨床表現(xiàn)

本研究25例患者中，5例患者出現(xiàn)了手術(shù)切口部位紅腫、疼痛，有血性或淡黃色的滲出液，并伴有體溫升高，體溫>38.0 ℃，CRP、ESR、降鈣素原(PCT)、WBC等炎性指標(biāo)不同程度升高，其中2例患者經(jīng)超聲檢查提示切口處有液性暗區(qū)，局部隆起，有波動(dòng)感，不排除切口內(nèi)有血腫；4例患者切口處有血性或淡黃色滲出液，合并炎性指標(biāo)升高，但體溫未見(jiàn)明顯升高；11例患者體溫升高，體溫>38.0 ℃，CRP、ESR、PCT、WBC等炎性指標(biāo)明顯高于正常值，切口處未見(jiàn)明顯異常；5例患者僅出現(xiàn)了CRP、ESR、PCT、WBC等炎性指標(biāo)升高，體溫及手術(shù)切口部位無(wú)明顯異常。

2.2 微生物學(xué)特點(diǎn)

對(duì)25例患者進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，共培養(yǎng)出革蘭陽(yáng)性菌(G+)13株，占總菌株的44.83%，居前3位的依次是表皮葡萄球菌(13.79%)、人葡萄球菌(6.90%)、凝固酶陰性葡萄球菌(6.90%)；革蘭陰性菌(G-)12株，占總菌株的41.38%，居前3位的依次是鮑曼不動(dòng)桿菌(13.79%)、大腸埃希菌(10.34%)、肺炎克雷伯菌(6.90%)、銅綠假單胞菌(6.90%);真菌4例，占總菌株的13.97%，見(jiàn)表1。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

將培養(yǎng)出的29例致病菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素、紅霉素等藥物耐藥嚴(yán)重，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等藥物敏感，對(duì)于克林霉素、苯唑西林等藥物大部分敏感。革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、氨曲南等藥物耐藥嚴(yán)重，對(duì)于美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等藥物相對(duì)敏感，見(jiàn)表2。

2.4 SSI治療

本研究25例患者中，14例患者組織培養(yǎng)陽(yáng)性，11例患者未培養(yǎng)出致病菌。大部分患者僅選用一種或更換一種抗菌藥物即可治愈，僅有少數(shù)患者因其致病菌較多且繁雜，先后更換了3種或4種抗菌藥物才治愈。治療藥物中使用頻次較高的第三代頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類等對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌均有較強(qiáng)的抗菌作用，見(jiàn)表3。

本研究25例患者中共有5例患者進(jìn)行了清創(chuàng)縫合術(shù)，其中3例患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果最終選用美羅培南治療后切口愈合良好，2例患者選用頭孢曲松及β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑治療后切口愈合。除此之外，2例患者行超聲檢查提示手術(shù)切口處有液性暗區(qū)，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺引流后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，1例選用萬(wàn)古霉素，1例選用頭孢哌酮/舒巴坦治療后切口愈合。其余18例患者均采用常規(guī)切口感染處理，并選用較為敏感的抗菌藥物治療1～2周后切口愈合良好。

表2 細(xì)菌藥物敏感性(%)

表3 脊柱術(shù)后感染患者藥物治療[例(%)]

3 討論

近年來(lái)脊柱術(shù)后切口感染致病菌持續(xù)變化，相應(yīng)的抗菌藥的敏感性也不斷變化。本研究分離出的革蘭陽(yáng)性菌占44.83%，革蘭陰性菌占41.38%，這與其他研究比例有所不同[9-10]，但分離出的前三位細(xì)菌與馬玉海等[10]研究大體相同，分別是表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌。表皮葡萄球菌雖然是人體皮膚及黏膜的正常定植菌群，但在人體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、免疫力低下時(shí)可引起感染等并發(fā)癥[11]。近年來(lái)表皮葡萄球菌檢出率逐年上升，在革蘭陽(yáng)性球菌中居首位，且在臨床骨科標(biāo)本中檢出率較高[12-13]。本研究藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素等耐藥嚴(yán)重，而敏感的抗菌藥物為萬(wàn)古霉素、利奈唑胺。革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、氨曲南等藥物耐藥嚴(yán)重，敏感藥物為美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等。本研究中培養(yǎng)出的革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌對(duì)于頭孢呋辛均出現(xiàn)了嚴(yán)重耐藥，考慮出現(xiàn)此結(jié)果的可能原因：①本研究中的研究對(duì)象手術(shù)時(shí)均預(yù)防性應(yīng)用了頭孢呋辛或克林霉素預(yù)防感染，術(shù)后出現(xiàn)感染可能由耐藥菌株導(dǎo)致；②近些年抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的不規(guī)范，導(dǎo)致耐藥菌株數(shù)量逐年上升。故對(duì)懷疑切口感染者，盡早行組織培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)并進(jìn)行相應(yīng)的藥物調(diào)整是減少術(shù)后感染危害及改善預(yù)后的重要措施。

對(duì)于脊柱手術(shù)、骨內(nèi)固定術(shù)等Ⅰ類切口，因手術(shù)創(chuàng)傷大，常植入內(nèi)固定物，故推薦使用抗菌藥物預(yù)防脊柱術(shù)后切口感染，臨床中推薦預(yù)防性使用第一、二代頭孢類抗菌藥物[14]，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑過(guò)敏的患者，可以用克林霉素代替[15]。近年來(lái)，由于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的增多，使得頭孢菌素的預(yù)防性效果減弱，故于區(qū)域內(nèi)覆蓋抗生素是防治SSI的一種有效的方法。研究表明，預(yù)防性全身給藥后切口處血藥濃度低于血清濃度，達(dá)不到推薦目標(biāo)值，而局部給藥不僅可以長(zhǎng)時(shí)間維持較高血藥濃度，還可避免口服或靜脈內(nèi)給高劑量抗菌藥物的全身性不良反應(yīng)，故在靜脈滴注頭孢菌素基礎(chǔ)上，于切口縫合前局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素粉劑可減少脊柱術(shù)后切口感染的發(fā)生[16-21]。但該項(xiàng)預(yù)防措施仍存在爭(zhēng)議，原因是有研究表明局部使用萬(wàn)古霉素可增加傷口感染革蘭陰性菌的概率[22-24]，故萬(wàn)古霉素局部使用的利弊權(quán)衡還需要更多的臨床證據(jù)支持。

抗菌藥物的使用應(yīng)維持到整個(gè)手術(shù)結(jié)束，清潔手術(shù)(Ⅰ類切口)的預(yù)防用藥時(shí)長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)24 h，盲目延長(zhǎng)使用時(shí)間并不能提高預(yù)防感染的效果，相反會(huì)導(dǎo)致其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時(shí)造成耐藥菌株的大量產(chǎn)生[25]。因此，不規(guī)范的長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用抗菌藥物弊大于利。臨床中已確診發(fā)生脊柱術(shù)后切口感染時(shí)，應(yīng)盡早使用敏感性抗菌藥物，并持續(xù)監(jiān)測(cè)患者癥狀、手術(shù)切口部位情況，每2～3 d進(jìn)行1次實(shí)驗(yàn)室檢查。當(dāng)患者體溫正常，連續(xù)2～3次復(fù)查ESR、WBC、CRP等感染指標(biāo)正常時(shí)，即可停用抗菌藥物[26]。

SSI是脊柱手術(shù)中影響臨床最終結(jié)局、質(zhì)量及成本效益的重要因素，適當(dāng)?shù)膬?yōu)化抗菌措施可以有效降低SSI的發(fā)生，提高脊柱手術(shù)患者的獲益。本研究對(duì)脊柱術(shù)后切口部位感染常見(jiàn)的病原菌及相應(yīng)的藥物敏感性進(jìn)行了分析，為經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療提供了指導(dǎo)，并可能有助于未來(lái)的研究。本研究表明，脊柱后路開(kāi)放手術(shù)感染主要以表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌為主，臨床醫(yī)生在等待病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性選擇對(duì)其較為敏感的萬(wàn)古霉素、美羅培南、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑進(jìn)行治療，但對(duì)于臨床中是否局部應(yīng)用萬(wàn)古霉素預(yù)防SSI尚存在爭(zhēng)議，仍需進(jìn)一步研究。