神經(jīng)內(nèi)鏡額部鎖孔手術(shù)與顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血的臨床療效

史夢樂,馬 強,楊長志,路 洋,張宇馳,劉 楠,朱玉輻 (.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇 徐州 000；.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 000)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是臨床中最常見的腦血管疾病之一，其最常見的出血部位為基底節(jié)區(qū)[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國腦出血發(fā)病率高達50.6/100 000～80.7/100 000，占全部急性期腦血管疾病的18.8%～47.6%[2]?；坠?jié)區(qū)出血具有高發(fā)病率、高度致殘率和高病死率的特點，近年來具有多發(fā)化、年輕化趨勢[3]。顯微手術(shù)是目前神經(jīng)外科治療腦出血的主流手術(shù)方式，技術(shù)成熟規(guī)范，療效安全可靠。隨著微侵襲理念不斷深入人心以及內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展，應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)完成腦出血的手術(shù)治療臨床上已有較多的探索和成功案例，而內(nèi)鏡額部鎖孔手術(shù)通常選擇患側(cè)額部直切口，工作鞘沿血腫方向穿刺。為進一步評估內(nèi)鏡額部鎖孔手術(shù)與顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血的治療效果，本研究回顧性分析2017年8月至2019年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的34例經(jīng)手術(shù)治療的基底節(jié)區(qū)出血患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年8月至2019年6月我院收治的經(jīng)手術(shù)治療的34例基底節(jié)區(qū)出血患者的臨床資料，其中采用內(nèi)鏡額部鎖孔手術(shù)治療的14例患者設(shè)為觀察組，采用顯微鏡手術(shù)的20例患者設(shè)為對照組。觀察組患者中臨床表現(xiàn)為嗜睡4例，昏睡5例，淺昏迷4例，中度昏迷1例；術(shù)前單側(cè)瞳孔散大1例。對照組患者中臨床表現(xiàn)為嗜睡4例，昏睡3例，淺昏迷10例，中度昏迷3例；術(shù)前單側(cè)瞳孔散大2例。顱內(nèi)血腫體積參照多田公式計算，2組患者年齡、性別、術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分、出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者術(shù)前臨床資料比較

納入標準：①發(fā)病后6～48 h內(nèi)就醫(yī)行手術(shù)治療；②既往高血壓病史明確，且符合WHO規(guī)定的高血壓病診斷標準；③手術(shù)指征明確，無手術(shù)禁忌；④影像學(xué)資料完整，且連續(xù)隨訪超過3個月；⑤家屬簽署知情同意書。排除標準：①非基底節(jié)區(qū)出血；②外傷及原因不明的腦出血、明確的動脈瘤及血管畸形；③梗死后出血；④影像學(xué)資料不全；⑤正在服用抗凝藥或停藥不足2周；⑥失訪或生存期不足3個月；⑦雙側(cè)瞳孔散大合并腦疝。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者行全身麻醉，采用內(nèi)鏡額部鎖孔手術(shù)。應(yīng)用0°和30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備及配套電視監(jiān)視和錄像系統(tǒng)、內(nèi)鏡專用手術(shù)器械及深部顯微手術(shù)器械。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，取患側(cè)額部直切口，中線旁3 cm，長約6 cm。依次切開頭皮、骨膜層。銑刀切開大小約3 cm×3 cm骨窗，放射狀剪開硬腦膜，暴露大腦皮層，并于患側(cè)額部皮層造瘺，探針穿刺，證實血腫位置。于雙側(cè)外耳道連線平面向基底節(jié)區(qū)置入內(nèi)鏡通道，清除血腫，活動性出血予以電凝止血，血腫腔予以止血紗壓迫止血。溫生理鹽水反復(fù)沖洗，探查無活動性出血后放置引流管，還納骨瓣、逐層關(guān)顱。對照組患者行全身麻醉，采取顯微鏡下小骨窗開顱血腫清除術(shù)。根據(jù)血腫最淺處分別選擇經(jīng)側(cè)裂-島葉入路或顳葉皮質(zhì)入路，在顯微鏡直視下清除血腫、電凝血腫腔內(nèi)壁出血點止血，并覆蓋速即紗。創(chuàng)腔放置引流管，還納骨瓣、逐層關(guān)顱。術(shù)后腦腫脹嚴重者常規(guī)行去骨瓣減壓術(shù)。兩組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水劑降顱壓、預(yù)防感染、降壓、止痛等對癥治療。術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT，創(chuàng)腔引流管于術(shù)后3～7 d拔除。

1.3 觀察指標

觀察并記錄2組患者血腫清除率、手術(shù)時間、術(shù)后GCS評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后3個月生活狀況。術(shù)后血腫清除率=[(術(shù)前顱內(nèi)血腫體積-術(shù)后顱內(nèi)血腫體積)/術(shù)前顱內(nèi)血腫體積] ×100%。根據(jù)日常生活活動能力量表(activities of daily living，ADL)評價患者術(shù)后3個月生活狀況，ADL分級法：0級，生活自理(100分)；Ⅰ級，輕度功能障礙(99～61分)；Ⅱ級，中度功能障礙(60～41分)；Ⅲ級，重度功能障礙(≤40分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后GCS比較

觀察組血腫清除率、術(shù)后不同時間GCS評分均高于對照組，且手術(shù)時間明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。觀察組1例患者因術(shù)后再出血，采取二次手術(shù)并行去骨瓣減壓術(shù)，對照組4例患者行去骨瓣減壓術(shù)。

表2 手術(shù)情況及術(shù)后GCS評分比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后比較

觀察組有3例發(fā)生并發(fā)癥，其中1例因再次出血行二次手術(shù)，2例肺部感染。對照組有6例發(fā)生并發(fā)癥，其中肺部感染4例，下肢深靜脈血栓合并肺部感染1例，腦梗死1例。觀察組及對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為21.4%及30%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Wilcoxon W秩和檢驗顯示，2組患者術(shù)后3個月ADL分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.673，P=0.077)，見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3個月ADL分級比較[n=34，例(%)]

3 討論

基底節(jié)區(qū)出血是HICH中最常見的腦卒中疾病，Rincon等[4]統(tǒng)計，HICH患者30 d內(nèi)病死率高達45%。HICH的損傷包括血腫的占位效應(yīng)和繼發(fā)性損傷，而繼發(fā)性損傷是導(dǎo)致神經(jīng)功能受損和致死致殘的主要原因[5-6]。繼發(fā)性損傷可導(dǎo)致大腦局部血流量改變、腦水腫、感覺或運動纖維束損傷、腦疝等[7-8]。Hostettler等[9]認為對于手術(shù)指征明確患者，早期手術(shù)可以降低患者的致死率和致殘率，效果優(yōu)于保守治療。分析原因如下：①腦出血通常在30 min后形成血腫，早期手術(shù)能解除血腫的占位效應(yīng)，避免周圍腦組織進一步受損；②顱內(nèi)血腫釋放凝血酶的時間與腦水腫持續(xù)時間關(guān)系密切[7]，早期清除血腫能有效遏制腦水腫的進一步加重，挽救半暗區(qū)神經(jīng)細胞；③血腫液化過程釋放的凝血酶以及紅細胞的裂解能進一步誘發(fā)炎癥反應(yīng)，加重腦水腫進展，誘發(fā)腦疝形成，使病情惡化[10-12]。因此，對于無明顯手術(shù)禁忌證患者，早期行手術(shù)治療是終止或減輕繼發(fā)性病理生理改變的最佳選擇[13]。

關(guān)于HICH的手術(shù)方式雖既往有一定的研究，但尚未形成一種公認的最佳方式。常見的手術(shù)方式有大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、腦室出血腦室引流術(shù)、內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等，其中大骨瓣開顱血腫清除術(shù)能夠在直視下將血腫清除[14-16]。一項大樣本的RCT研究證實，早期開顱手術(shù)可以改善患者預(yù)后[13]。但該術(shù)式對患者創(chuàng)傷較大、對顱內(nèi)環(huán)境干擾較大。隨著科技的發(fā)展，顯微技術(shù)在臨床上越來越受到神經(jīng)外科醫(yī)生的青睞。黃懷忠等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，顯微手術(shù)一定程度上可替代傳統(tǒng)術(shù)式治療基底節(jié)區(qū)出血。顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血常選擇側(cè)裂-島葉入路，術(shù)者沿外側(cè)裂自然間隙建立操作通道，術(shù)中能夠探查并處理責任血管，從根本上解決出血[18]。但外側(cè)裂后升支區(qū)多存在解剖變異，術(shù)中容易損傷周圍正常組織和血管。Zhang等[19]認為，部分患者中外側(cè)裂間隙常因血腫擠壓變小，盲目追求沿此通道進行手術(shù)將給患者帶來二次損傷。Auer等[20]率先將神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)已積累了不少經(jīng)驗和成功的案例，其具有手術(shù)時間短、血腫清除率高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、患者預(yù)后良好等優(yōu)點。本研究中觀察組患者手術(shù)時間明顯少于對照組，而血腫清除率、術(shù)后不同時間GCS評分和術(shù)后3個月ADL評分均顯著高于對照組，與既往研究基本相符[21]。

關(guān)于內(nèi)鏡額部鎖孔入路治療基底節(jié)區(qū)出血既往鮮有研究。因基底節(jié)區(qū)血腫以扁橢圓形多見(血腫矢狀徑>冠狀徑)，既往研究多選擇經(jīng)顳葉皮層造瘺入路[21]。根據(jù)局部解剖學(xué)，在優(yōu)勢半球該區(qū)域為語言中樞，且深部有視輻射通過，沿此通道進行手術(shù)易損傷視輻射及周圍白質(zhì)纖維，對患者造成不可逆損傷[22]。本研究14例患者均采用患側(cè)額部直切口，工作鞘沿著血腫長軸和白質(zhì)纖維束方向進行穿刺，有利于在直視下清除血腫并最大化保護周圍腦組織及白質(zhì)纖維束。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，基底節(jié)區(qū)血腫多為固液并存態(tài)，所建立的工作通道應(yīng)以利于清除固態(tài)血腫為主，兼顧清除液態(tài)血腫。而對于工作鞘以外的血腫，可通過適當調(diào)整工作鞘的方向和深度，充分利用壓力梯度，待血腫自行滑入工作鞘中。在清除近側(cè)血腫的同時不斷尋找遠側(cè)血腫腔，并妥善處理微小出血點,內(nèi)鏡的抵近觀察和照明優(yōu)勢也在此顯現(xiàn)。而對于部分堅硬的血腫，不可盲目苛求血腫完全清除，減壓滿意即可終止手術(shù)。本研究部分患者頭顱CT檢查示血腫清除率達90%。當然，內(nèi)鏡手術(shù)也有其局限性：①穿刺定位準確性要求較高；②內(nèi)鏡操作的手眼配合需專業(yè)訓(xùn)練；③經(jīng)工作鞘手術(shù)操作自由度相對較小，不能及時有效處理術(shù)中大出血；④設(shè)備維護費用較高，臨床應(yīng)用受此限制。

HICH術(shù)后并發(fā)癥可影響患者的預(yù)后，Beynon等[23]研究發(fā)現(xiàn)，與其他手術(shù)方式相比，內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。而本研究2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異,可能與樣本數(shù)量偏少有關(guān)，需大樣本多種前瞻性研究進一步佐證。

綜上所述，與顯微鏡下血腫清除術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡額部鎖孔手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血效果顯著，手術(shù)時間短、血腫清除率高，可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并改善患者預(yù)后，在手術(shù)治療腦出血中具有重要意義。