顱腦外傷后并發(fā)低鈉血癥的危險因素分析

韓宇涵，王秀存，馬 強，于如同 (徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221002)

低鈉血癥是顱腦外傷的嚴重并發(fā)癥之一[1]，輕度的低鈉血癥會出現(xiàn)疲倦乏力和性格改變,嚴重時會導致意識改變或癲癇發(fā)作,甚至誘發(fā)惡性心律失常導致患者死亡，是顱腦外傷患者病殘和死亡的重要原因[2]。目前的研究認為顱腦外傷導致的下丘腦及垂體調(diào)節(jié)中樞損傷是低鈉血癥發(fā)生的重要原因[3]?，F(xiàn)有臨床研究大多集中于低鈉血癥發(fā)生的機制和發(fā)生后的治療，缺乏對顱腦外傷后并發(fā)低鈉血癥的相關危險因素的流行病學分析，難以做到對不同顱腦外傷患者并發(fā)低鈉血癥的早期風險進行評估和預防[4]。本研究回顧性分析我院收治的185例顱腦外傷患者的臨床資料，對其并發(fā)低鈉血癥相關危險因素進行分析，以期為臨床做好早期預測及預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年6月至2019年6月我院收治的185例中型[格拉]斯哥昏迷(Glasgow coma scale，GCS)評分9～13分，73例〗和重型(GCS評分3～8分，112例)顱腦外傷患者，其中并發(fā)低鈉血癥80例，均在顱腦外傷后24 h內(nèi)收入我科。其中男119例，女66例；年齡8～82歲，平均(42.6±20.1)歲。納入標準：①入院后1 h內(nèi)完成GCS評分,且GCS評分<13分；②出現(xiàn)腦脊液漏和顱神經(jīng)損傷等顱底骨折的指征。排除標準：①懷孕；②復合外傷，如骨折、胸部損傷、尿路損傷或腹部損傷等；③腎上腺、甲狀腺或垂體功能紊亂病史；④肝、腎疾病病史；⑤糖尿病史；⑥入院因嘔吐導致的低鈉血癥；⑦電解質(zhì)紊亂病史；⑧顱腦外傷病史；⑨神經(jīng)外科手術病史。

1.2 方法

每位患者住院期間至少采血3次行血清鈉檢測，即入院當天、入院后第3天和入院后第7天。對難以糾正的低鈉血癥患者，完善血漿滲透壓、腦促尿鈉排泄肽(brain natriuretic peptide,BNP)、抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)等檢測明確病因[4]。頭部CT掃描在患者入院后1 h內(nèi)完成，12 h后再次進行頭部CT掃描，根據(jù)CT表現(xiàn)將顱腦損傷分為腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、硬膜外出血、彌漫性軸索損傷，具有多種腦損傷者按照主要腦損傷來分組。由于臨床工作中越是損傷嚴重者越容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，同時結(jié)合文獻報道[4]，選擇了下列可以反映顱腦外傷嚴重程度的指標以及常見的能夠改變正常顱內(nèi)環(huán)境及激素分泌的相關因素作為危險因素進行統(tǒng)計學分析：損傷類型、GCS評分、腦水腫、顱底骨折、手術、穿透性損傷。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 不同病因低鈉血癥發(fā)生率

鈉鹽攝入不足或利尿劑過量使用47例(58.75%)，抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(syndrome of inappropriate hormone secretion,SIADH)19例(23.75%)和腦性耗鹽綜合征(cerebral salt wasting syndrome,CSWS)14例(17.50%)。

2.2 各類型顱腦外傷低鈉血癥發(fā)生率

低鈉血癥更多發(fā)生在彌漫性軸索損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦挫裂傷患者中，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 各類型顱腦外傷低鈉血癥發(fā)生率[例(%)]

*：與無低鈉血癥患者比較，P<0.05

2.3 顱腦外傷并發(fā)低鈉血癥的單因素分析

低鈉血癥單因素分析結(jié)果顯示，低鈉血癥的發(fā)生與患者的性別和是否行手術治療無相關性，但與GCS評分、腦水腫、顱底骨折和穿透性損傷具有相關性，見表2。

2.4 顱腦外傷并發(fā)低鈉血癥的多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，GCS評分、腦水腫、顱底骨折及穿透性損傷均是顱腦外傷患者發(fā)生低鈉血癥的高危影響因素，見表3。

表2 顱腦外傷患者低鈉血癥的單因素分析結(jié)果

表3 顱腦外傷患者低鈉血癥的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

低鈉血癥是顱腦外傷的嚴重并發(fā)癥之一，多發(fā)生在傷后3～15 d，低鈉血癥導致血漿滲透壓降低、腦組織腫脹、腦水腫加重、顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)炎加重，產(chǎn)生繼發(fā)性損傷，從而增加了顱腦外傷患者的早期病死風險[5]。低鈉血癥的臨床表現(xiàn)為疲乏無力、嗜睡、淡漠、定向力障礙、頭痛、肌痙攣、厭食及惡心等癥狀，可伴有感覺異常、深反射減退、共濟失調(diào)、撲翼樣震顫、癲癇樣發(fā)作、病理反射等體征，進展緩慢者往往僅表現(xiàn)為少尿和體重增加。由于低鈉血癥患者的早期臨床表現(xiàn)并無明顯特異性，往往不被重視，導致病情進展迅速，極大地增加了顱腦外傷患者的病死率和致殘率[6]。因此，分析低鈉血癥發(fā)生的原因，及早預防低鈉血癥的發(fā)生，對于改善患者預后極為重要。

多種機制均可導致顱腦外傷后低鈉血癥的發(fā)生，除了與治療過程中鈉鹽攝入不足及利尿劑的過量使用等醫(yī)源性因素有關外，目前臨床認為主要與顱腦外傷導致的下丘腦及垂體功能受損也有關，如SIADH和CSWS[7]。SIADH是腦神經(jīng)功能受損導致的激素分泌功能紊亂，是由于丘腦下部-垂體系統(tǒng)受損導致下丘腦感受器對血漿滲透壓敏感性降低，引起促腎上腺皮質(zhì)激素和ADH分泌異常，腎對水的重吸收增加而引起血容量增加、血鈉下降,進而形成高血容量稀釋性的低鈉血癥。CSWS是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變進程中腎對鈉鹽的丟失與機體細胞外液的減少導致的低鈉血癥與低血容量，發(fā)病機制目前尚不完全清楚，一方面可能與促尿鈉排泄激素釋放增加引起尿排鈉增多有關，另一方面可能與血容量減少和持續(xù)的交感神經(jīng)興奮導致腎血流量和腎小球濾過率增加引起腎素分泌減少，腎小管對鈉的重吸收減少，導致尿鈉排泄增加有關。目前關于顱腦外傷后低鈉血癥發(fā)生的臨床相關危險因素研究較少，在臨床工作中很難做到對低鈉血癥高風險患者的早期預測及預防[8]。因此，對顱腦外傷后并發(fā)低鈉血癥的相關危險因素進行流行病學分析就尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，彌漫性軸索損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦挫傷的患者更易發(fā)生低鈉血癥，同時，顱腦外傷后低鈉血癥與患者的性別及是否行手術治療無相關性，但是與患者GCS評分、腦水腫、顱底骨折及穿透性損傷情況明顯相關。

根據(jù)本研究結(jié)果，我們分析導致顱腦外傷后并發(fā)低鈉血癥的機制包括：①中重度腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)大量積血，血性腦脊液破壞血腦屏障，腦脊液循環(huán)受阻，腦組織腫脹加重，引起顱內(nèi)壓增高[9]，從而對下丘腦的滲透壓感受器產(chǎn)生機械性的刺激，同時增高顱內(nèi)壓影響下丘腦門脈系統(tǒng)血供使其功能失調(diào)。下丘腦調(diào)節(jié)功能的紊亂導致抗利尿激素的過度分泌，稀釋性低鈉血癥隨之產(chǎn)生[10]。②彌漫性軸索損傷作為常見的重型閉合性顱腦損傷，由于外界的機械暴力誘發(fā)顱腦內(nèi)部產(chǎn)生較大的剪切力，損傷神經(jīng)軸索及小血管，此過程中極易引起下丘腦及垂體的直接受損，彌漫性軸索損傷患者常因腦干損傷導致生命體征紊亂，出現(xiàn)低血壓及低氧血癥，進而加重下丘腦及垂體的繼發(fā)性損傷[11]。同時因為患者顱內(nèi)壓高、一般情況差，治療過程中為了降低顱內(nèi)壓而長期使用利尿劑，大量補液及損傷后尿崩癥的發(fā)生均易導致低鈉血癥的發(fā)生。③重型顱腦損傷(GCS評分3～8分)患者低鈉血癥發(fā)生率與中型顱腦損傷(GCS評分9～13分)患者有顯著差異性，提示GCS評分越低，顱腦外傷患者原發(fā)損傷越重[12]，發(fā)生低鈉血癥風險越高，這是因為GCS評分低的患者下丘腦和垂體的損傷更為嚴重，這與相關文獻報道一致[4]。雖然GCS評分能夠簡單、快速地判斷顱腦外傷患者的傷情，但是傷后GCS評分最佳時間仍無定論。④各種原因?qū)е碌哪X水腫同樣會使顱內(nèi)壓增高，對下丘腦產(chǎn)生直接刺激，導致下丘腦功能紊亂，同時低鈉血癥的產(chǎn)生也會進一步加重血管痙攣，誘發(fā)梗塞，加重水腫，產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥-腦水腫惡性循環(huán)[13]。⑤顱底骨折的患者由于解剖部位的特殊性，骨折發(fā)生后容易損傷蝶鞍區(qū)，直接導致垂體及垂體柄的血管機械性損傷、垂體出血及缺血性壞死甚至是局部血腫的發(fā)生，影響垂體門脈系統(tǒng)再生重建，降低垂體激素合成及分泌功能，從而導致低鈉血癥的發(fā)生[14]。⑥顱底骨折和穿透性損傷導致的開放性損傷多伴有腦脊液漏，易改變腦脊液的正常循環(huán)，減少腦脊液量，同時顱腔與外界相通易誘發(fā)顱內(nèi)感染，改變下丘腦及垂體細胞微環(huán)境，影響下丘腦和垂體的合成和分泌功能，造成低鈉血癥[15]。

在臨床工作中，由于低鈉血癥的高致死率和致殘率，一旦出現(xiàn)低鈉血癥，應盡早明確病因，采取個性化的補鈉方案：①因鈉攝入不足或利尿劑的過量使用導致的低鈉血癥，對癥狀較輕者，一般性口服補鈉；對于一般情況較差者，可在保證血容量正常的前提下靜脈補充3%～5%的高滲鹽水，同時減少利尿劑的使用。在治療過程中，應密切關注患者低鈉血癥的臨床表現(xiàn)，尤其是容易被忽視的疲乏無力和性格改變。②對于SIADH和CSWS引起的難以糾正的頑固性低鈉血癥要尤其注意鑒別。SIADH患者主要表現(xiàn)為尿滲透壓明顯增高、血漿滲透壓低于正常值、血容量升高、中心靜脈壓不斷上升等[16]。SIADH患者應該重點限制液體入量，糾正低滲狀態(tài)，適當補充鈉離子，或使用利尿劑和白蛋白。CSWS患者主要表現(xiàn)為血漿BNP及血漿滲透壓升高,血容量下降。CSWS患者主要是補充血容量和體內(nèi)鈉鹽，必要時可行短程的糖皮質(zhì)激素治療以增加腎小管對鈉的重吸收。需要注意的是，在靜脈補充鈉鹽時，應控制其濃度及速度，過快糾正低鈉可能會導致腦組織脫髓鞘病變[17]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，對于腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性軸索損傷的顱腦外傷患者，若存在GCS評分≤8分、腦水腫、顱底骨折和穿透性損傷其中一種或多種情況，其并發(fā)低鈉血癥的風險更高，應該早期關注患者的血清鈉水平，盡早明確病因，及時糾正，制定合理的診療方案，將有利于改善患者預后。