經(jīng)單側(cè)椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)治療伴雙側(cè)根性癥狀腰椎間盤突出癥

林東

(河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科，河南 焦作 454150)

近年來，經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)已廣泛應(yīng)用于中央型和極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的治療，不僅減壓效果可靠，且手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷性也降低到最小[1-2]。但既有文獻所涉及的PETD手術(shù)中，同時存在雙側(cè)下肢疼痛和/或無力的LDH患者較為少見。筆者自2015年6月～2017年6月，對31例腰背痛伴雙側(cè)下肢疼痛和/或無力的LDH患者嘗試采用單側(cè)入路PETD手術(shù)進行雙側(cè)減壓治療，經(jīng)1年以上隨訪，取得了滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

31例患者均為單節(jié)段中央型LDH，同時伴雙側(cè)下肢疼痛和/或無力表現(xiàn)；術(shù)前有3個月以上的保守治療宣告失敗者。其中，男17例，女14例；年齡27-59歲，平均43.2歲；患者病程5-67個月，平均17.2個月；雙側(cè)癥狀出現(xiàn)時間2-11個月，平均6.3個月。突出節(jié)段：L3-44例，L4-515例，L5-S112例。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥，經(jīng)C臂機透視確認目標節(jié)段。參照術(shù)前CT或軸位MRI片資料，綜合患者的體型等情況決定進針點，選擇與水平面傾斜15°角、距離中線水平距離約12-14 cm左右位置，進針角度要低于常規(guī)PETD技術(shù)(見圖1)。局麻后，在X線引導(dǎo)下，將18 G穿刺針自后外側(cè)入路、經(jīng)上小關(guān)節(jié)的下方穿刺進入靶點位置，正位透視針尖抵達棘突中心、側(cè)位見針尖處于椎體后緣。注入亞甲藍和碘海醇混合液進行染色，插入0.8 mm導(dǎo)絲，撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲做8.0 mm左右皮膚切口，并依次置入擴張導(dǎo)管進行軟組織擴張，注意保持其軸面與水平面呈15°角(圖2(a))。術(shù)中注意，若術(shù)前X線評估存在椎間孔狹窄、導(dǎo)致進針困難，則利用微型環(huán)鉆進行部分關(guān)節(jié)突磨除、椎間孔擴大成形，以利于工作套管的順利置入。而后置入工作套管，直至其尖端抵達同側(cè)椎管，連接Joinmax內(nèi)窺鏡系統(tǒng)(德國)。采用微型鉗將藍染退變的髓核摘除干凈，工作套管保持15°角，以利于對同側(cè)神經(jīng)根進行減壓，同時有助于清除殘余髓核組織。保持工作套管的末端略低，而后小心地推進至椎管間隙，以探查剩余或?qū)?cè)的髓核碎片(圖1(b))，將對側(cè)神經(jīng)根暴露并進行減壓(圖1(c))；此時，在透視下可見，在正位透視中，套管尖端已前進至椎管內(nèi)，側(cè)位透視仍處于下椎體的后上角(圖2(a)-(b))。將內(nèi)窺鏡暫時封閉以提高水壓，有助于硬膜囊抬高并顯露對側(cè)神經(jīng)根，通過環(huán)狀縫隙摘除椎間盤后方的游離髓核。采用射頻熱凝進行止血和纖維環(huán)皺縮成形操作，觀察到硬膜囊和神經(jīng)根恢復(fù)自由活動，患者雙側(cè)下肢痛得到明顯緩解，即證實手術(shù)成功。撤出孔鏡設(shè)備，縫合切口，術(shù)畢。

圖1 手術(shù)操作示意圖((a)保持15°角；(b)推進至椎管間隙;(c)進行對側(cè)減壓)

圖2 術(shù)中套管位置((a)正位透視；(b)側(cè)位透視)

1.3 療效觀察

分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、1個月、3個月和12個月進行以下臨床指標的評估：①腰痛和下肢痛，采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)；②腰椎功能，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrydisabilityindex,ODI)評價；③手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。末次隨訪時，采用改良MacNab標準進行總體療效評價：①優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；②良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；③可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；④差：治療前后無差別，甚至加重?？們?yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

31例患者全部成功完成PETD手術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生硬膜撕裂和神經(jīng)根誤傷事件，但2例術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)下肢麻木，予以服用甲鈷胺等對癥治療后緩解；另1例術(shù)后6個月再次出現(xiàn)手術(shù)側(cè)下肢疼痛，經(jīng)后路顯微內(nèi)鏡下翻修手術(shù)后緩解。

31例術(shù)后均獲的隨訪12-20個月，平均15.3個月。經(jīng)改良MacNab標準評價，優(yōu)17例，良11例，可2例，差1例，總優(yōu)良率90.32%。所有患者術(shù)后3 d、1個月、3個月和1年的腰痛、術(shù)側(cè)和對側(cè)下肢痛VAS評分以及ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著性改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 31例患者行PETD手術(shù)前后VAS評分及ODI指數(shù)變化情況

3 討論

LDH患者因髓核組織突出并壓迫神經(jīng)根，從而引起下肢疼痛、麻木或無力等根性癥狀，一般以單側(cè)下肢根性癥狀較為常見[3]，雙側(cè)下肢同時有明顯癥狀者較少。此類患者更多見于較大或較寬的中央型突出物導(dǎo)致雙側(cè)神經(jīng)根受到刺激或壓迫，一般以一側(cè)癥狀為主、另一側(cè)稍輕，其腰痛與下肢痛明顯較其他LDH患者更為嚴重[4]。其治療方案傳統(tǒng)上采用后路開放性腰椎間盤切除伴雙側(cè)椎板部分切除術(shù)，但其術(shù)中對后方穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)如韌帶、椎板、小關(guān)節(jié)突、后方肌肉等均可造成較大程度破壞，不利于維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，甚至需聯(lián)合椎間融合內(nèi)固定處理，但術(shù)后增加了鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險[5]。其后，國內(nèi)外有學(xué)者嘗試在內(nèi)窺鏡或擴張通道下開展單側(cè)入路行雙側(cè)減壓手術(shù)，取得了較好療效。例如，陳丹等[6]經(jīng)后路內(nèi)窺鏡下單側(cè)切口行雙側(cè)減壓治療此類LDH患者43例，術(shù)后其VAS評分、并發(fā)癥和Macnab評分均不遜于雙側(cè)入路手術(shù)；但其手術(shù)時間、出血量和切口長度顯著減少(P<0.05)，認為是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方案。本研究嘗試經(jīng)單側(cè)椎間孔入路PETD行雙側(cè)減壓手術(shù)，術(shù)后優(yōu)良率達到90.32%，且術(shù)后的腰痛、術(shù)側(cè)和對側(cè)下肢痛VAS評分以及ODI指數(shù)均顯著改善(P<0.001)，說明其總體療效較好。此外，31例術(shù)中均未發(fā)生硬膜撕裂和神經(jīng)根誤傷事件，僅2例術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)下肢麻木，予以服用甲鈷胺等對癥治療后1月癥狀有所緩解，這可能與術(shù)中神經(jīng)根受刺激有關(guān)，但總體上提示該手術(shù)的安全性尚在可接受范圍內(nèi)。PETD技術(shù)屬于一種“由外向內(nèi)”的減壓方式，這一點與傳統(tǒng)的YESS技術(shù)和其他的間接性減壓技術(shù)不同，為此類較大或較寬的中央型突出物壓迫雙側(cè)神經(jīng)根提供了減壓的可行性。

該技術(shù)的操作要點有：①工作通道的角度。常規(guī)TESSYS技術(shù)一般采用與水平面呈30°角進行穿刺，而我們選擇15°角，幾乎與后環(huán)狀面平行，好處在于：有助于對同側(cè)神經(jīng)根減壓、清除殘余髓核組織，同時還可盡量貼近后纖維環(huán)面，利用環(huán)狀縫隙將工作通道伸入至椎管間隙，以探查剩余或?qū)?cè)的髓核碎片(圖2B)，將對側(cè)神經(jīng)根暴露并進行減壓(圖2C)。②關(guān)于手術(shù)側(cè)的選擇，應(yīng)以突出更為明顯、根性癥狀更嚴重的一側(cè)為準。此外，工作通道的建立要與髓核突出遷移的方向盡量保持一致，例如，若突出物自左上向右下方突出，則可自左側(cè)建立工作通道，向右下方伸進。這對于有髂嵴阻擋的L5-S1節(jié)段椎間盤突出尤為重要。對于突出的髓核組織而言，最佳的工作通道有利于更好地找準靶點位置，達到最佳的減壓效果。③注意髓核摘除量。既要盡量摘除病變或游離的髓核組織，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險；同時，又要盡量保留非病理性的椎間盤組織，以避免術(shù)后發(fā)生脊柱不穩(wěn)、加速節(jié)段退變等問題。④注意避免硬膜或神經(jīng)根損傷。本研究無此類事件，在進針穿刺后，針尖于側(cè)位透視中處于椎體線的后緣，而硬膜囊、神經(jīng)根由于椎間盤突出而處于近背側(cè)，故避免了誤傷事件。術(shù)中輕輕地取出一片或幾片突出髓核組織后，將工作套管向內(nèi)旋轉(zhuǎn)并略微抬高硬膜囊，可依次暴露同側(cè)及對側(cè)神經(jīng)根。但應(yīng)注意的是，這種單側(cè)入路PETD手術(shù)治療雙側(cè)下肢癥狀LDH患者，可能存在對側(cè)神經(jīng)根損傷、髓核碎片清除不完全、單側(cè)殘留癥狀不能完全滿足患者期望等風(fēng)險。例如，在本研究中，2例患者在手術(shù)后顯示出殘留的對側(cè)腿部麻木，可能是刺激對側(cè)神經(jīng)根所致；此外，有1例術(shù)后6月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，予以后路內(nèi)窺鏡下翻修手術(shù)后方始痊愈。