臭氧聯(lián)合射頻熱凝對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥臨床療效及其術(shù)后髓核回縮效應(yīng)的影響

馮雷

(鶴壁市人民醫(yī)院疼痛科，河南鶴壁 458030)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是中老年人群的常見(jiàn)腰椎退行性疾病[1]，其中椎間盤(pán)內(nèi)臭氧注射融核術(shù)通過(guò)臭氧極強(qiáng)的氧化能力和抗炎、鎮(zhèn)痛作用達(dá)到治療目的，可使突出的髓核組織發(fā)生回縮從而減輕盤(pán)內(nèi)壓力、消除癥狀[2-3]；而射頻熱凝是通過(guò)椎間盤(pán)內(nèi)穿刺、在病變髓核內(nèi)產(chǎn)生局部高溫，促使膠原蛋白熱凝變性，從而使髓核回縮，以解除突出髓核對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫[4-5]。筆者自2016年4月-2018年4月共納入66例LDH患者并開(kāi)展前瞻性分組對(duì)照研究，以探討臭氧與射頻熱凝聯(lián)合療法對(duì)LDH療效及術(shù)后髓核回縮效應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2016年4月-2018年4月于本院收治的LDH患者66例，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合單一節(jié)段LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)6周以上的保守治療失?。虎刍颊邔?duì)治療方案知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫，或伴有腰椎結(jié)核、腫瘤、椎間隙感染等其他疾??；②椎間盤(pán)突出節(jié)段≥2個(gè)；③臨床資料不全。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過(guò)程中摻雜其他治療方案者；術(shù)后失訪者。

66例中，男40例，女26例，年齡37-65歲，平均45.8歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組：聯(lián)合組33例，男19例，女14例；年齡39-65歲，平均(46.2±7.3)歲；病程9-41個(gè)月，平均(28.3±6.1)個(gè)月；突出節(jié)段：L3-45例，L4-515例，L5-S113例。熱凝組33例，男21例，女12例；年齡40-65歲，平均(45.3±7.1)歲；病程13-40個(gè)月，平均(29.1±6.7)個(gè)月；突出節(jié)段：L3-47例，L4-516例，L5-S110例。兩組患者的性別，年齡和病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 治療方法

熱凝組患者均采用單一的射頻熱凝術(shù)治療；聯(lián)合組患者則予以射頻熱凝聯(lián)合盤(pán)內(nèi)臭氧注射融核術(shù)治療。熱凝組：術(shù)前經(jīng)CT掃描并測(cè)量椎間盤(pán)突出值，將專用的22G穿刺針經(jīng)皮膚標(biāo)記點(diǎn)穿刺至突出的髓核內(nèi)部，經(jīng)CT掃描確認(rèn)位置后，連接射頻儀，經(jīng)電阻抗和刺激脈沖確定電極位置良好后，分別予以60、70、80℃各治療1 min，而后調(diào)整為90℃治療2-3 min。若髓核突出在6 mm以上，則再刺入5 mm行90℃治療1-2 min左右。聯(lián)合組：在上述射頻熱凝治療結(jié)束后，取40 mg/L的醫(yī)用臭氧3-4 mL分次注入椎間盤(pán)內(nèi)，另取5-8 mL臭氧注入椎間孔附近，待CT掃描確認(rèn)臭氧分布均勻后拔針。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均統(tǒng)一隨訪6個(gè)月，分別于治療前和治療6個(gè)月后進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)價(jià)：(1)療效指標(biāo)：疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)，功能障礙采用Oswestry 功 能 障 礙 指 數(shù)(Oswestry dysfunction index,ODI)評(píng)測(cè)，兩項(xiàng)指標(biāo)均以分?jǐn)?shù)越高表示越嚴(yán)重。6個(gè)月后，采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)：患者癥狀和體征完全消失，恢復(fù)正常工作和生活；良：仍有輕微癥狀或功能受限，但不影響日常工作和生活；可：患者癥狀和功能障礙減輕，但仍有部分受限，正常工作和生活受到一定影響；差：治療后癥狀和體征均無(wú)改善甚至有加重，無(wú)法恢復(fù)正常工作和生活。總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%。此外，統(tǒng)計(jì)患者治療期間的手術(shù)并發(fā)癥情況，如麻木、創(chuàng)口感染或馬尾神經(jīng)損傷等。(2)髓核回縮效應(yīng)：行腰椎CT掃描，測(cè)量其CT斷層面的髓核最大橫徑(椎體后緣后方突出部分的最大橫徑)和最大前后徑(椎體后緣至突出高點(diǎn)之間距離)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后6個(gè)月均獲門診隨訪，無(wú)一例剔除者。其中熱凝組術(shù)后發(fā)生馬尾神經(jīng)損傷1例，肢體麻木1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.1%；聯(lián)合組術(shù)后發(fā)生馬尾神經(jīng)損傷1例，肢體麻木2例，發(fā)生率為9.1%。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.641；P>0.05)。

表1可見(jiàn)：兩組患者術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間相比，聯(lián)合組術(shù)后6個(gè)月的兩項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于熱凝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表2可見(jiàn)：按照MacNab療效標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合組術(shù)后的總優(yōu)良率為93.94%，顯著高于熱凝組的81.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表3可見(jiàn)：兩組患者術(shù)后6個(gè)月的髓核橫徑和前后徑均較術(shù)前顯著回縮，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但聯(lián)合組術(shù)后6個(gè)月的髓核橫徑、前后徑均顯著小于熱凝組(P<0.05)。

表1 兩組LDH患者治療前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

注：a表示與術(shù)前相比，P<0.05

表2 兩組LDH患者術(shù)后6月的MacNab標(biāo)準(zhǔn)療效比較

注：b表示與熱凝組相比，x2=6.896;P<0.05

表3 兩組LDH患者手術(shù)前后的髓核橫徑和前后徑比較

注：a表示與術(shù)前相比，P<0.05

3 討論

隨著LDH病程的進(jìn)展，當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)應(yīng)予以積極的微創(chuàng)手術(shù)治療，諸如射頻熱凝術(shù)、盤(pán)內(nèi)臭氧融核術(shù)等，均可取得一定療效[7-8]。其中，射頻熱凝是通過(guò)射頻產(chǎn)生的高溫效應(yīng)，將突出髓核變性，產(chǎn)生凝固、縮小從而減少體積，解除對(duì)神經(jīng)根和后方脊髓的壓迫，從而緩解根性癥狀；此外，其溫?zé)嵝?yīng)可對(duì)神經(jīng)根周圍的炎性反應(yīng)起到緩解作用。目前已有諸多文獻(xiàn)證實(shí)，射頻熱凝術(shù)治療LDH具有確切療效，且髓核組織可產(chǎn)生明顯的即時(shí)“回縮效應(yīng)”[9-10]。本文中，熱凝組患者術(shù)后6個(gè)月的髓核橫徑和前后徑均較術(shù)前顯著縮小(表3,P<0.05)，亦證實(shí)了髓核“回縮效應(yīng)”的存在。但聯(lián)合組患者術(shù)后6個(gè)月的髓核橫徑和前后徑均顯著小于熱凝組(P<0.05)，提示臭氧聯(lián)合射頻熱凝術(shù)后的髓核“回縮效應(yīng)”更為顯著。這可能與射頻熱凝術(shù)與臭氧相聯(lián)合作用的協(xié)同效應(yīng)有關(guān)。

椎間盤(pán)組織由纖維環(huán)與髓核構(gòu)成，而髓核則以蛋白多糖為主要成分，臭氧可對(duì)蛋白多糖造成迅速破壞作用，引起細(xì)胞變性壞死，導(dǎo)致細(xì)胞合成、分泌蛋白多糖的能力喪失，從而使髓核內(nèi)滲透壓下降、髓核內(nèi)水分丟失，其體積出現(xiàn)回縮，達(dá)到所謂“融核”之目的[11]。此外，臭氧還促進(jìn)氧化酶的過(guò)度表達(dá)，中和炎癥反應(yīng)氧化物質(zhì)，抑制炎癥因子釋放，并可改善局部血運(yùn)，從而減輕神經(jīng)根水腫和周圍炎性反應(yīng)，有助于減輕根性癥狀[12]。在本研究中，聯(lián)合組33例患者行射頻熱凝術(shù)后即予以盤(pán)內(nèi)和椎間孔局部注射醫(yī)用臭氧治療，患者術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于熱凝組(P<0.05,表1)；且其總優(yōu)良率達(dá)到93.94%，亦顯著高于熱凝組的優(yōu)良率81.82%(P<0.05,表2)，均證實(shí)聯(lián)合手術(shù)的療效要優(yōu)于單純射頻熱凝術(shù)。我們分析認(rèn)為，先行的射頻熱凝已通過(guò)物理高溫導(dǎo)致部分突出髓核組織被破壞、回縮，而其后予以臭氧注射則通過(guò)其超強(qiáng)氧化作用使髓核體積進(jìn)一步回縮，盤(pán)內(nèi)壓力得到進(jìn)一步減輕，此外臭氧對(duì)神經(jīng)根周圍炎癥反應(yīng)的獨(dú)有抑制能力，也有助于改善患者疼痛和功能障礙，從而達(dá)到滿意的“協(xié)同效應(yīng)”。在手術(shù)安全性方面，熱凝組術(shù)后發(fā)生馬尾神經(jīng)損傷和肢體麻木各1例，而聯(lián)合組分別發(fā)生1例和2例，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.641;P>0.05)，說(shuō)明臭氧聯(lián)合射頻熱凝手術(shù)并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其安全性在可接受范圍內(nèi)。

綜上所述，臭氧聯(lián)合射頻熱凝術(shù)治療LDH的臨床療效優(yōu)于單純射頻熱凝術(shù)，且其術(shù)后的髓核“回縮效應(yīng)”更為明顯。