D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值

聶廣龍，馬文海，李永旺，劉殿奎，張 謙

(1.承德醫(yī)學(xué)院研究生院，河北 承德 067000；2.河北省保定市第一中心醫(yī)院骨三科，河北 保定 071000)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥，若栓子脫落，可能形成肺動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。有相關(guān)文獻(xiàn)指出,髖部骨折DVT發(fā)生率為12.33%～57.23%[1-2]，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后DVT發(fā)生率為17.96%～33.00%[3-4]，有較大差異，這與手術(shù)病因、檢測(cè)方法、統(tǒng)計(jì)DVT的類型(單純DVT或DVT結(jié)合肺栓塞)等有關(guān)。雖然D-二聚體監(jiān)測(cè)可以有效地排除DVT發(fā)生[5]，但D-二聚體動(dòng)態(tài)變化對(duì)DVT的預(yù)測(cè)尚無準(zhǔn)確定論與定性。本研究旨在通過研究因髖部骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血漿D-二聚體動(dòng)態(tài)變化與DVT形成關(guān)系，評(píng)估D-二聚體對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年9月—2018年3月在河北省保定市第一中心醫(yī)院骨三科因股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者94例進(jìn)行了回顧性研究。所有患者術(shù)前均行雙下肢動(dòng)靜脈彩色多普勒超聲檢查(排除術(shù)前有靜脈血栓的患者)。所有患者由同一術(shù)者完成手術(shù)。圍手術(shù)期根據(jù)國(guó)內(nèi)血栓預(yù)防指南給予常規(guī)預(yù)防方案：①基本預(yù)防措施,包括術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，早期功能鍛煉，踝泵鍛煉，圍手術(shù)期適當(dāng)補(bǔ)液避免血液濃縮等；②物理預(yù)防措施，包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等；③藥物預(yù)防,常規(guī)劑量皮下注射低分子肝素抗凝治療(術(shù)前12 h停用)等[6]。監(jiān)測(cè)患者術(shù)前、術(shù)日、術(shù)后第1，2，3，6，9，12天血漿D-二聚體值，所有患者術(shù)前及術(shù)后第2，5天行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，出現(xiàn)D-二聚體顯著升高時(shí)，即刻行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，彩色多普勒超聲檢查無法確診的病例行雙下肢血管造影檢查。記錄血漿D-二聚體指標(biāo)變化與血栓形成的時(shí)間。河北省保定市第一中心醫(yī)院骨三科自2015年計(jì)劃實(shí)施無痛病房，2017年無痛康復(fù)計(jì)劃正式完善，所有患者根據(jù)疼痛分級(jí)不同給予不同鎮(zhèn)痛方案并及時(shí)調(diào)整，所有患者術(shù)后無明顯疼痛，無絕對(duì)禁忌證下均早期下地功能鍛煉。根據(jù)有無發(fā)生DVT分為血栓組20例和無血栓組70例，2組性別、年齡、體重指數(shù)和手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①以髖部骨折為病因行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；②年齡70～90歲，術(shù)前無DVT形成；③術(shù)前血常規(guī)檢查無貧血，凝血四項(xiàng)、肝腎功能無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間<14 d；②術(shù)后未規(guī)律監(jiān)測(cè)D-二聚體；③術(shù)后輸血患者(隨著輸血量的增加，血小板進(jìn)行性減少[7])。

組別例數(shù)男性(例數(shù),%)年齡(歲)體重指數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)血栓組 2011(55.0)74.25±2.6426.12±4.1665.88±4.75無血栓組7441(55.4)74.14±2.4825.98±4.0364.13±5.06χ2/t值0.0010.0230.1361.051P值0.9740.8800.8910.308

1.3觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)血栓發(fā)生情況及時(shí)間，檢測(cè)術(shù)后第1，2，3，6，9，12天的D-二聚體水平。

1.4患者管理 所有患者術(shù)前查雙下肢深靜脈彩色超聲若無DVT，在無絕對(duì)或相對(duì)禁忌證情況下，除一般預(yù)防措施外，均在入院后給予物理預(yù)防及藥物預(yù)防。藥物預(yù)防是指在DVT診斷之前常規(guī)劑量皮下注射低分子肝素抗凝治療。所有患者手術(shù)均由同一位高年資主任醫(yī)師為術(shù)者完成，并均術(shù)中仔細(xì)止血。術(shù)后監(jiān)測(cè)D-二聚體水平，下肢腫脹或壓痛，氧飽和度。沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)或明確的指南來確定根據(jù)D-二聚體變化哪些患者需要接受彩色超聲檢查，所有患者均于術(shù)前及術(shù)后第2，5天復(fù)查下肢深靜脈血管彩色超聲，D-二聚體水平顯著升高時(shí)考慮靜脈血栓栓塞的可能性增高，即刻行彩色多普勒超聲檢查；出現(xiàn)小腿腿圍較對(duì)側(cè)增加>3 cm或延深靜脈走形的局部壓痛時(shí)，即刻行彩色多普勒超聲檢查[8]；患者出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降及血氧飽和度下降等疑似肺栓塞癥狀即刻行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查。D-二聚體水平用乳膠凝集法測(cè)定，采用相同的試劑，正常的D-二聚體水平是根據(jù)試劑制造商提示得出，為1 mg/L。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC曲線，以ROC曲線下面積評(píng)估血漿D-二聚體水平對(duì)DVT的預(yù)測(cè)能力。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1D-二聚體顯著升高時(shí)間及最終確診數(shù) 35例(37.2%)患者由于D-二聚體水平顯著升高(升高4倍以上)考慮靜脈血栓栓塞行彩色多普勒超聲檢查，19例患者證實(shí)DVT，3例彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示深靜脈管徑增寬，無法確診，給予查雙下肢血管造影，確診1例(出現(xiàn)在第3天)，1例D-二聚體無明顯增高，在第5天復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT，最終共20例患者確診為DVT。在第2天復(fù)查彩色多普勒超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT 3例，第5天復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)DVT 1例，所有D-二聚體顯著升高的 35例患者，即刻行彩色多普勒超聲檢查(除第2天、第5天常規(guī)復(fù)查)，共發(fā)現(xiàn)19例明確DVT， 35例D-二聚體顯著增高病例中11例在術(shù)后第3天升高，確診7例。在整個(gè)隊(duì)列中，DVT發(fā)生率為21.3%(20/94)。D-二聚體在第1,3,6天顯著升高，患者DVT發(fā)生率明顯升高，術(shù)后第3天出現(xiàn)D-二聚體顯著升高時(shí)，血栓發(fā)生率達(dá)到最高值。術(shù)日至靜脈血栓栓塞癥診斷的中位時(shí)間為3 d(圖1)。

圖1 D-二聚體顯著升高時(shí)間及最終確診數(shù)

Figure 1 D-dimer significantly increased time and the final number of diagnoses

2.2D-二聚體水平隨時(shí)間變化趨勢(shì) 所有髖部骨折行關(guān)節(jié)置換患者(包括血栓組和非血栓組)術(shù)前D-二聚體整體水平高于正常值；血栓組患者術(shù)前D-聚體整體水平均值升高2倍以上；所有患者術(shù)后3 d內(nèi)D-二聚體整體呈上升趨勢(shì)，峰值出現(xiàn)在第3天，血栓組上升趨勢(shì)更顯著，相對(duì)無血栓患者，血栓組患者術(shù)后D-二聚體水平長(zhǎng)時(shí)間(連續(xù)升高4倍以上>3 d)處于顯著升高狀態(tài)(圖2)。

圖2 D-二聚體水平隨時(shí)間變化趨勢(shì)

Figure 2 Trends in D-dimer levels over time

2.32組不同時(shí)間點(diǎn)D-二聚體水平變化比較 2組D-二聚體水平均呈升高再降低趨勢(shì)，術(shù)后第3天達(dá)峰值，血栓組變化幅度較大,組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.4D-二聚體對(duì)深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值 繪制ROC曲線可以看出，與術(shù)日、術(shù)后第1，2，6，9，12天比較，術(shù)后第3天D-二聚體值的曲線擁有的曲線下面積更大，是有價(jià)值的檢驗(yàn)變量。在ROC曲線上最左上角的點(diǎn)離參考線最遠(yuǎn)，具有最高的特異度和敏感度，可以作為診斷點(diǎn)。術(shù)日后第3天D-二聚體水平是從術(shù)日到DVT診斷的中位時(shí)間，顯示精度適中；曲線下面積為0.856(95%CI：0.740～0.971，P<0.001)。最大約登指數(shù)為0.696，對(duì)應(yīng)的cut-off值為6.23 mg/L(圖3)。

組別 例數(shù)術(shù)前術(shù)日第1天第2天第3天第6天第9天第12天血栓組 201.95±0.782.76±1.294.29±3.424.91±3.246.68±3.955.88±3.174.63±2.115.75±2.44無血栓組 741.42±0.902.44±2.023.13±2.093.36±1.704.18±2.073.47±1.752.95±1.483.15±1.51組間 F值=21.201 P值<0.001時(shí)點(diǎn)間 F值=37.758 P值<0.001組間·時(shí)點(diǎn)間F值=5.185 P值=0.025

圖3 D-二聚體對(duì)深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值

Figure 3 Diagnostic value of D-dimer for deep vein thrombosis

3 討 論

本研究為回顧性研究，20例DVT患者均無高出血風(fēng)險(xiǎn)，無抗凝絕對(duì)禁忌證，在被診斷為DVT后立即接受抗凝治療，給予低分子肝素100 U/kg，1次/12 h。所有患者均無癥狀和臨床表現(xiàn)。隊(duì)列中所有患者至出院無死亡病例。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為21.3%(20/94)，平均在每5例髖關(guān)節(jié)置換患者中，就有1例在術(shù)后發(fā)生DVT且術(shù)后1～3 d發(fā)生率較高。近乎所有患者術(shù)后3 d內(nèi)D-二聚體均呈升高趨勢(shì)，且術(shù)后連續(xù)3 d升高4倍以上或術(shù)后第3天升高6倍以上者，DVT發(fā)生率顯著增加。

有學(xué)者分析了骨科住院期間死亡患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)死亡原因主要有呼吸系統(tǒng)衰竭、心功能急性失常、腦血管病、多器官功能失常、大量出血致休克以及肺部栓塞等，其中肺栓塞是導(dǎo)致骨科患者死亡的重要因素[9]。根據(jù)英國(guó)彼得伯勒最新文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，髖部骨折患者術(shù)后48 h內(nèi)病死率約為0.8%，病死率總體較低[10]。國(guó)內(nèi)周斐[11]對(duì)1 893例髖部骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析得出，老年髖部骨折后1年內(nèi)病死率約為7.77%，但肺栓塞致死率高達(dá)28.57%。骨科患者術(shù)后病死率并不高，但肺栓塞是死亡的重要原因之一，而下肢DVT是肺栓塞的重要危險(xiǎn)因素之一[12]。本研究未發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者，無死亡病例。

Song等[13]研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者DVT發(fā)生率為21.6%。也有學(xué)者研究得出，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后新發(fā)DVT發(fā)生率高于22.3%[1]。本研究結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為21.3%，與之前的研究結(jié)果基本一致。

魏俊強(qiáng)等[14]研究顯示，髖部骨折患者DVT高發(fā)期是傷后3 d和術(shù)后第1天。本研究結(jié)果顯示，因髖部骨折行關(guān)節(jié)置換術(shù)后1～3 d DVT發(fā)生率較高。

DVT的診斷對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義。雖然超聲檢查可在床邊進(jìn)行，無創(chuàng)無造影劑，但是其準(zhǔn)確度及敏感度有所欠缺，主觀性及操作、診斷能力的差異導(dǎo)致不同年資醫(yī)師得出的診斷準(zhǔn)確度有所差異，動(dòng)態(tài)檢查又過于浪費(fèi)醫(yī)療資源。肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT和下肢血管造影，與超聲檢查相比在DVT和肺栓塞的檢查中具有優(yōu)勢(shì)，診斷準(zhǔn)確率高，但價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，不可作為常規(guī)檢查。肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT和下肢血管造影并不是所有患者都需要進(jìn)行的檢查，但血漿D-二聚體是骨折患者常規(guī)檢查項(xiàng)目，可用于DVT篩查，且較超聲檢查更便捷，更適用于動(dòng)態(tài)篩查。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血漿D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)DVT診斷具有較高的敏感度及準(zhǔn)確度[15-16]。也有部分學(xué)者提出，骨科術(shù)后切口愈合不可避免的伴隨著纖維蛋白的溶解，會(huì)導(dǎo)致D-二聚體水平升高，因此D-二聚體篩查是無意義的[17]。而本研究結(jié)果顯示，近乎所有患者術(shù)后3 d內(nèi)D-二聚體均呈升高趨勢(shì)，但術(shù)后連續(xù)3 d升高4倍以上或術(shù)后第3天升高6倍以上者，DVT發(fā)生率顯著增加，應(yīng)行超聲檢查明確診斷，并適當(dāng)增加復(fù)查頻率。因此髖部骨折行關(guān)節(jié)置換術(shù)后D-二聚體持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是必要的，且術(shù)后第3天D-二聚體水平可以作為DVT的一個(gè)有用預(yù)測(cè)指標(biāo)，有助于確定是否有必要進(jìn)一步行診斷性檢查(下肢血管造影等)，以及時(shí)診斷及治療DVT。

本研究存在一定局限性。第一，對(duì)D-二聚體水平升高沒有指南表明具體升高多少倍有臨床參考意義，根據(jù)試劑說明，D-二聚體<0.5 mg/L時(shí)不考慮血栓可能，術(shù)后第1天D-二聚體≤5.915 mg/L不考慮血栓形成可能[18]，且D-二聚體輔助診斷價(jià)值與患者年齡有著很大的關(guān)系，部分學(xué)者建議采用年齡乘以0.01 mg/L作為參考的截止值[19]，關(guān)于D-二聚體除外血栓形成的截止值尚無準(zhǔn)確定論，且有研究表明D-二聚體與損傷程度有較大聯(lián)系[20]。本研究在D-二聚體水平升高4倍時(shí)復(fù)查雙下肢血管彩色超聲，被認(rèn)為是本回顧性研究的薄弱環(huán)節(jié)。盡管沒有因D-二聚體升高復(fù)查雙下肢深靜脈血管彩色超聲的患者，且在第2，5天常規(guī)復(fù)查彩色超聲時(shí)僅1例患者發(fā)現(xiàn)DVT(占5%)，這可能與D-二聚體檢測(cè)方法及彩色多普勒超聲操作技術(shù)或之前檢查時(shí)假陽性有關(guān)，但并非所有患者均行雙下肢血管造影檢查并以此為金標(biāo)準(zhǔn)，未發(fā)現(xiàn)DVT患者仍不能排除血栓形成可能。第二，只統(tǒng)計(jì)了短期內(nèi)DVT的結(jié)果。雖然髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率術(shù)后早期最高，但是本研究仍有一些患者可能在發(fā)現(xiàn)DVT前出院。第三，所有患者預(yù)防血栓形成和DVT抗凝治療藥物起始劑量均采用相同的計(jì)算方式，未考慮肝功能等影響因素，因此，需進(jìn)一步完善預(yù)防及治療方案。

總之，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體變化對(duì)血栓預(yù)測(cè)有重要意義，第3天D-二聚體水平可以作為DVT的一個(gè)有用預(yù)測(cè)指標(biāo)。