2019歐洲胃腸道內(nèi)鏡學會結(jié)腸鏡檢查腸道準備指南解讀

都 賢，時曉冬，牛巍巍，張曉嵐

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院消化內(nèi)科，河北省消化病重點實驗室，河北省消化病研究所，河北 石家莊 050035)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，結(jié)腸鏡檢查越來越受到人們的重視，而腸道準備好壞直接影響結(jié)腸鏡檢查效率，國內(nèi)外關(guān)于腸道準備的研究越來越多，腸道準備的指南亦頻頻更新。2019年7月，歐洲胃腸道內(nèi)鏡學會(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)更新發(fā)布了結(jié)腸鏡檢查的腸道準備指南[1]，該指南是對2013年版腸道準備指南的同名更新[2]，主要針對結(jié)腸鏡檢查前腸道準備的不同方面提出指導(dǎo)建議。筆者從腸道準備飲食限制、患者告知、用藥時機、輔助藥物、瀉藥選擇和特殊情況等幾個方面，對內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準備的措施進行解讀，以期加深臨床醫(yī)護對新指南的認知和理解[1]，從而全方位地提高腸道準備質(zhì)量，最大程度使患者獲益。

1 建議在結(jié)腸鏡檢查前1 d應(yīng)用低纖維、低渣飲食(強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

結(jié)腸鏡檢查前飲食非常重要，此次指南依然強調(diào)結(jié)腸鏡檢查前1 d進食低纖維、低渣飲食，與2013年頒布舊指南一致，并且新指南將推薦等級由弱推薦升級為強烈推薦。在臨床試驗中，人們通常將纖維攝入量<10 g/d定義為低渣飲食。一項納入789例患者的臨床研究證實，低渣飲食可以改善腸道準備的質(zhì)量，并且不良反應(yīng)較少；同樣一項納入9個隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT) 的Meta分析共納入1 686例患者，研究同樣證實結(jié)腸鏡檢查前低渣飲食有利于腸道清潔，并且耐受性好，不良反應(yīng)??；而流食和低渣飲食2組在腸道清潔度上無明顯差異，我國腸道準備指南亦推薦結(jié)腸鏡檢查前1 d進行低渣飲食，與歐洲的此次腸道準備指南相一致。

新版指南中低纖維飲食包括一些新鮮的去皮水果和煮熟的蔬菜(如蘋果、胡蘿卜)、奶酪、肉、魚和白面包，而不建議將全麥面包、木瓜、糙米與一些水果和蔬菜(如橘子、蘑菇)一起食用；近期也有小量研究證實預(yù)包裝飲食包可提高腸道準備的質(zhì)量和患者對腸道準備的依從性以及滿意度，與舊指南一致，但對檢查前低纖維飲食的量未作具體推薦。

2 腸道準備前加強患者的宣教，可以提高腸道準備的質(zhì)量(強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

新版指南推薦有效的腸道準備可顯著提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，有利于腺瘤和早期腫瘤的檢查。為易于患者掌握和理解，指南強調(diào)腸道準備前應(yīng)有專業(yè)人員積極對患者進行宣教，告知患者完整的腸道準備信息，包括腸道準備的重要性、飲食限制的時間和要求、瀉藥的使用時間、劑量和使用方案、不良反應(yīng)的應(yīng)對措施、依從性的重要性等，并提供書面指導(dǎo)(告知單、手冊、圖冊等)，亦可通過聯(lián)合電話短信進行腸道準備相關(guān)指導(dǎo)。新版指南特別提出腸道準備宣教視頻或宣教網(wǎng)站可改善患者的腸道準備質(zhì)量，提高息肉檢出率，增加盲腸插管率，提升患者滿意度。此外，國內(nèi)微信和微信小程序的使用，可對患者的就診時間、腸鏡檢查前飲食及瀉藥的用法用量進行實時指導(dǎo)，讓患者主動參與腸道準備過程，從而有效提高患者的依從性和腸道準備質(zhì)量。

3 腸道準備前的輔助用藥

3.1不建議腸道準備前常規(guī)使用促動力藥物(推薦等級低，低質(zhì)量證據(jù)) 在腸道準備中，常用的促動力藥物包括蘆比前列酮、伊托必利和莫沙必利等；魯比前列酮為新型的氯離子-2通道激活劑，可促進腸道分泌和蠕動。三項RCT研究中僅一項RCT研究證實蘆比前列酮可以提高腸道準備的效率，但研究同時指出蘆比前列酮確切的效果仍需要進一步大規(guī)模試驗加以證實。莫沙必利是臨床上較為常用的促動力藥物，一項RCT研究證實莫沙必利僅僅能夠增加左半結(jié)腸腸道準備的效率。伊托必利在腸道準備前應(yīng)用亦有研究，結(jié)果提示在腸道準備前應(yīng)用伊托必利，在息肉檢出率和不良事件發(fā)生率方面與對照組均無明顯差別。因此，ESGE仍然不建議常規(guī)應(yīng)用促動力藥，與舊版指南一致，但證據(jù)水平由中等質(zhì)量證據(jù)降至低質(zhì)量證據(jù)。

3.2建議在腸道準備中加入西甲硅油(推薦級別低，中等質(zhì)量證據(jù)) 與舊版指南一致，證據(jù)水平由高質(zhì)量證據(jù)變?yōu)橹械荣|(zhì)量證據(jù)。西甲硅油/二甲硅油主要通過直接作用于氣泡的表面，降低其表面張力，使氣泡破裂釋放，最后通過腸道蠕動排出。在腸道準備過程中適當應(yīng)用西甲硅油可有效減少氣泡的產(chǎn)生，從而提高腸道準備質(zhì)量，并有助于提高患者檢查時的舒適度和減輕患者內(nèi)鏡檢查后的腹脹程度。用法推薦：西甲硅油30 mL，可與最后一份瀉藥同時服用，或者于瀉藥服用完成后30～60 min內(nèi)服用；也可選用二甲基硅油，但口服西甲硅油的最佳劑量未作具體推薦。

新指南同時指出腸鏡檢查的過程中應(yīng)通過活檢通道直接注入腸腔，而不建議使用附送水通道給藥，因為西甲硅油容易在結(jié)腸鏡的通道內(nèi)形成一層生物膜，活檢孔道可通過內(nèi)鏡清洗消毒去除生物膜，而附送水孔道無法清洗。因此，不建議應(yīng)用西甲硅油由附送水孔道注入。

3.3不推薦腸道準備過程中進行灌腸處理(強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)) 一項RCT研究證實在標準的腸道準備中進行灌腸并不能提高腸道清潔的程度，另一項RCT同樣證實5 d的口服營養(yǎng)補充劑和灌腸方案也不能提供足夠的腸道清潔。因此，新版指南依然強調(diào)在標準腸道準備中加入灌腸并不能改善腸道清潔的程度，反而降低了腸道準備的接受度，與舊版指南一致。

4 腸道準備過程中瀉藥的應(yīng)用時機

4.1建議擇期腸鏡檢查者應(yīng)選擇分次給藥方案(強烈的推薦，高質(zhì)量的證據(jù)) 大量的臨床試驗證實分次口服行腸道準備可提高腸道清潔程度，有利于提高腺瘤檢出率和腫瘤的診斷率，并且患者復(fù)查結(jié)腸鏡的意愿明顯高于單次口服瀉藥組。因此，新版指南依然推薦擇期行腸鏡檢查患者應(yīng)采用分次給藥的方案，與舊版指南一致。

4.2建議對下午行結(jié)腸鏡檢查的患者，推薦選擇當日腸道準備的給藥方案(強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)) 多項研究證實下午行結(jié)腸鏡的患者，選擇當日口服瀉藥患者與選擇分次口服瀉藥的患者進行比較，當日單次口服瀉藥組不但腹脹的癥狀較輕、睡眠質(zhì)量較好，并且腸道準備好壞、患者耐受性及腺瘤檢出率方面均與分次口服瀉藥組差異無統(tǒng)計學意義。因此，新版指南強調(diào)，對于下午行結(jié)腸鏡檢查的患者，推薦應(yīng)用當日口服瀉劑的方案。

4.3建議無痛結(jié)腸鏡檢查前至少2 h完成腸道準備(強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)) 許多醫(yī)師特別是麻醉科醫(yī)生擔心第二次應(yīng)用瀉劑時間與結(jié)腸鏡檢查開始時間間隔如果過短，會增加引起吸入性肺炎的風險。但眾多試驗均證實禁食水的時間與吸入性肺炎發(fā)生并不相關(guān)，另外分次口服瀉劑胃內(nèi)存留的液體與結(jié)腸鏡檢查前1 d禁食相同。因此，此次指南結(jié)合美國麻醉協(xié)會的指南意見，推薦結(jié)腸鏡檢查開始前至少2 h完成腸道準備。

5 腸道準備過程中瀉藥選擇

5.1建議使用高容量或低容量的聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG)為基礎(chǔ)的方案，以及非PEG為基礎(chǔ)的方案 對于可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的患者，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適的瀉藥(強烈的推薦，中等質(zhì)量的證據(jù))與舊版指南相比，舊版指南推薦4 L PEG方案用于常規(guī)腸道準備，另外2 L PEG+抗壞血酸或枸櫞酸鎂+匹克硫酸鈉等可作為有效的替代方案，同時新版指南出于安全性考慮，更具體的列出各腸道準備方案不推薦用于某些特殊患者，見表1。

表1 常規(guī)腸道準備瀉藥有效性和安全性總結(jié)

5.2不推薦常規(guī)口服磷酸鈉用于腸道準備(強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)) 當前絕大多數(shù)研究證實口服磷酸鈉行腸道準備與PEG效果相當，僅有1篇RCT研究應(yīng)用渥太華評分發(fā)現(xiàn)磷酸鈉優(yōu)于PEG，并且磷酸鈉的口感好，無腹痛、嘔吐的不良反應(yīng)，臨床推薦的方法90 mL液體或32片，共含有1.5 g鈉行分次口服行腸道準備。

口服磷酸鈉鹽進行腸道準備最重要的并發(fā)癥為腎功能損壞，指南詳細界定了口服磷酸鈉鹽行腸道準備的禁忌證及相對禁忌證。禁忌證：妊娠、年齡<18歲、3～5期腎衰竭(腎小球的濾過率< 60 mL·min-1·1.73 m-2)無法維持足量液體攝入、電解質(zhì)紊亂、不穩(wěn)定型心絞痛、有癥狀的心力衰竭等。發(fā)生急性腎損傷的高危因素包括年齡>55歲、低血容量、腎功能損傷、腸梗阻、活動性大腸炎及影響腎臟血液灌注的藥物(包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及非載體抗炎藥)。為了避免磷酸鈉鹽引起的腎功能損傷，臨床上應(yīng)識別導(dǎo)致腎功能損傷的高危因素，篩查和發(fā)現(xiàn)腎功能不全及電解質(zhì)紊亂的高危人群，避免液體攝入不足，在口服磷酸鈉鹽腸道準備后3個月內(nèi)復(fù)查腎功能檢查。

6 特殊情況下的處理

6.1不建議對于便秘的患者施加任何特殊腸道準備的措施(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)) 與舊版指南一致，仍舊認為慢性便秘是腸道準備不足的危險因素之一，但目前仍缺乏證據(jù)支持對于便秘的患者應(yīng)增加任何特殊腸道準備方法，包括促動力藥物和灌腸劑的治療，同時強調(diào)低容量腸道準備方法在腸道準備的效率上與高容量腸道準備方法相同，且低容量腸道準備方法耐受性更好。但近期發(fā)布的我國腸道準備指南推薦對于便秘患者：①延長低纖維的飲食時間；②采用雙倍常規(guī)PEG溶液腸道準備時的量；③聯(lián)合使用的腸道準備劑(PEG和Na-P)；④交替使用腸道準備劑(PEG或灌腸)；⑤提供輔助緩瀉劑(檸檬酸鎂或番瀉葉)。因此，對于便秘患者的腸道準備方案尚需要進一步的臨床研究。

6.2建議對于炎癥性腸病患者選擇基于PEG高容量或低容量的腸道準備方案(強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)) 對于炎癥性腸病的患者，腸道準備的好壞直接影響著病情的評估和異型增生的檢出率，多項指南中均強調(diào)色素內(nèi)鏡有利于炎癥性腸病病變的評估和異型增生的檢出，而色素內(nèi)鏡檢查更需要充分的腸道準備效率，對于炎癥性腸病患者腸道準備顯得尤為重要。因此，新版指南建議高容量或低容量基于PEG的腸道準備方案用于炎癥性腸病患者，與舊版指南一致，并且推薦等級由弱推薦改為強烈推薦，證據(jù)水平由中等質(zhì)量證據(jù)改為高質(zhì)量證據(jù)。

6.3建議尚沒有充足的證據(jù)確定支持或反對使用特殊腸道準備方案用于妊娠或哺乳期婦女 然而，如果有確切的腸鏡檢查指征，可以考慮應(yīng)用PEG方案，而乙狀結(jié)腸鏡檢查則首選灌腸方案(證據(jù)不足以明確獲益或風險)。

與舊版指南一致，新版指南仍然強調(diào)妊娠時結(jié)腸鏡檢查似乎是可行的和相對安全的，但PEG在妊娠中的應(yīng)用還沒有得到廣泛的研究，目前還不清楚它是否會對胎兒造成傷害；由于孕期行完整腸道準備的情況較少，故在乙狀結(jié)腸鏡檢查中推薦使用清潔灌腸。哺乳期婦女行腸道準備的研究較少，如果臨床需要行結(jié)腸鏡檢查，在腸道準備期間和之后應(yīng)盡可能地選擇中斷母乳喂養(yǎng)。

6.4建議下消化道出血患者選擇PEG方案行急診腸道準備(強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)) 急診結(jié)腸鏡檢查指患者入院后的12～24 h內(nèi)進行的內(nèi)鏡檢查，該檢查可能有助于內(nèi)鏡檢查、診斷和治療，并可降低腸道穿孔的風險。急性下消化道出血行腸道準備建議應(yīng)用4～6 L PEG方案，或者等效方案；對于老年或者體質(zhì)衰弱人群建議鼻飼給藥，并且建議給藥促動力或者止吐藥物有利于預(yù)防惡心等不適，促進胃的排空，不建議不行腸道準備直接進行乙狀結(jié)腸或直腸鏡的檢查，這樣不但內(nèi)鏡下視野模糊，而且增加結(jié)腸鏡穿孔的風險。

7 腸道準備不充分情況下的處理

7.1建議腸道準備不充分的患者除非有臨床禁忌應(yīng)在1年內(nèi)盡早復(fù)查結(jié)腸鏡，(強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)) 腸道清潔不足可能會造成遺漏病變的風險，故新版指南新增有相關(guān)內(nèi)容，建議對于腸道準備不充分的患者應(yīng)在1年內(nèi)盡早的復(fù)查結(jié)腸鏡。雖然臨床研究對于當天或者第2天行腸道準備與擇期行腸道準備在腸道準備效率上存在一定的差異，但指南仍推薦應(yīng)用4 L PEG方法行腸道準備，并建議盡早復(fù)查結(jié)腸鏡。

7.2建議患者進行額外的腸道準備(使用瀉藥或灌腸)后，可以當天或第2天重復(fù)腸鏡檢查，下一次的腸道準備方案應(yīng)根據(jù)失敗的可能原因給予個性化指導(dǎo)(弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)) 與舊版指南相比，舊版指南推薦了內(nèi)鏡下沖洗，新版指南未作專門推薦，強調(diào)在進行下次腸道準備的患者，應(yīng)仔細分析上次腸道準備差的原因:嘔吐、依從性差及其他腸道準備較差的原因，具體分析，制定更為合理的腸道準備方案。

7.3建議給住院患者和照顧住院患者的照護人員專門的口頭或書面宣教說明，以提高腸道準備質(zhì)量(強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)) 舊版建議醫(yī)護專業(yè)人員需對患者進行口頭和書面告知，新版指南除了上述措施外，強調(diào)：①宣教對象不僅是患者本人，還包括照顧住院患者的臨床工作人員；②宣教的方式除了口頭或書面告知腸道準備的注意事項外，還可聯(lián)合電話、短信指導(dǎo)，并且指南特別提出放映腸道準備宣教視頻或建立宣教網(wǎng)站可提高患者的腸道準備質(zhì)量，提高患者及照護者的滿意度。

7.4尚無充足的證據(jù)推薦使用專門的腸道準備不充分預(yù)測模型用于臨床實踐 腸道準備不充分的危險因素包括患者的基線特征(高齡和男性)、基礎(chǔ)疾病(便秘、糖尿病、高血壓、肝硬化、卒中等)和藥物使用(毒麻藥品和三環(huán)類抗抑郁藥物等)。舊版的指南不推薦使用模型預(yù)測腸道準備不充分患者以調(diào)整腸道準備方案，新指南同樣認為當前的證據(jù)不充分。

新共識在國際最新文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合腸道準備中存在的實際問題，詳細地介紹了腸道準備的注意事項，為臨床醫(yī)護規(guī)范有效指導(dǎo)腸道準備提供了科學指導(dǎo)。然而，在解讀新指南中仍然有許多不盡如人意之處，請用批判性的眼光看待解讀，緊密結(jié)合臨床實踐，提高腸道準備質(zhì)量。