卒中單元護(hù)理模式對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響

張立敏，逄 冬

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150000；

2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001

腦卒中是中老年人群常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率及高致殘率的特點(diǎn)，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡趨于年輕化［1-2］。 臨床調(diào)查顯示，我國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬，且患病率以每年8.7%的速率增加［3-4］。 腦卒中可引起神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙甚至殘疾。缺血性腦卒中是腦卒中的主要類型之一，是由于腦組織血管狹窄或完全閉塞，導(dǎo)致局部血液供應(yīng)不足，缺血、缺氧引起的一系列病變，其急性期致殘率為40%～60%［5］，因此如何促進(jìn)缺血性腦卒中患者功能恢復(fù)有重要意義。 卒中單元是基于康復(fù)理論的護(hù)理模式，通過將基礎(chǔ)護(hù)理與多種護(hù)理模式結(jié)合，如健康教育、心理疏導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等，實(shí)現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性和整體性。 有研究顯示卒中單元護(hù)理模式能顯著改善急性重癥腦卒中患者神經(jīng)功能缺損、意識(shí)障礙及生活自理能力，減少住院時(shí)間［6］。由于缺血性腦卒中的發(fā)生與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，本研究觀察卒中單元護(hù)理模式對(duì)缺血性腦卒中患者血清指標(biāo)的影響及其在預(yù)后中的作用。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中有關(guān)缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，并經(jīng)CT 或MRI 證實(shí)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者首次發(fā)病，首次接受治療；②發(fā)病至住院時(shí)間＜7 d；③均未進(jìn)行溶栓（無指征或患者拒絕溶栓）；④無認(rèn)知功能障礙；⑤患者或家屬知自愿簽署知情同意書。 本研究通過哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（醫(yī)科倫理2017 第92 號(hào)）。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腫瘤導(dǎo)致的缺血性腦卒中；②有蛛網(wǎng)膜下腔出血；③基底動(dòng)脈血栓形成；④殘疾患者；⑤嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟功能障礙；⑥女性處于哺乳期或妊娠期。

1.1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①因各種原因?qū)е挛茨馨匆笸瓿捎?xùn)練者；②在訓(xùn)練過程中同時(shí)進(jìn)行其他方式治療者。

1.2 一般資料

選取2017 年8 月—2018 年12 月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的缺血性腦卒中住院患者216 例，根據(jù)患者入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組108 例。2 組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

組別對(duì)照組觀察組n 性別男女108 108 58 62 50 46年齡／歲68.02±5.8 67.23±4.9病程／d 1.86±0.62 1.55±0.38

2 方 法

2.1 護(hù)理方法

2.1.1 對(duì)照組 遵醫(yī)囑對(duì)癥治療，同時(shí)給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，包括常規(guī)健康教育、心理疏導(dǎo)、早期肢體康復(fù)訓(xùn)練等，干預(yù)1 個(gè)月。

2.1.2 觀察組 采用卒中單元模式護(hù)理，干預(yù)1 個(gè)月。 入院后成立卒中單元護(hù)理小組（包括神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員、康復(fù)師、營養(yǎng)師、中醫(yī)理療師、心理咨詢師，均具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證書，且經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練并考核合格），根據(jù)患者CT、MRI、心電圖及血清檢測(cè)指標(biāo)等邀請(qǐng)心內(nèi)科、內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診，經(jīng)過綜合評(píng)估制定個(gè)體化康復(fù)方案。 卒中單元護(hù)理小組成員在專家的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，并定期（每周）針對(duì)患者康復(fù)情況或預(yù)后進(jìn)行會(huì)議討論。 具體如下：

2.1.2.1 營養(yǎng)支持 入院120 min 內(nèi)對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)其結(jié)果給予對(duì)應(yīng)的營養(yǎng)支持。

2.1.2.2 健康教育 待患者病情穩(wěn)定，定期舉辦座談會(huì)為患者及其家屬講解腦卒中的相關(guān)知識(shí)，比如發(fā)病機(jī)制、預(yù)后特點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練的方法、技巧、意義，讓其明白腦卒中通過康復(fù)訓(xùn)練是可以恢復(fù)肢體功能的，幫助恢復(fù)對(duì)工作及生活的信心，并指導(dǎo)生活的注意事項(xiàng)，如預(yù)防摔倒、誤吸等。 實(shí)際講解過程中，針對(duì)部分年齡較大或文化程度較低的患者，可通過漫畫、示范、觀看視頻等方式增加其理解能力。

2.1.2.3 心理疏導(dǎo) 充分與患者及家屬進(jìn)行溝通，及時(shí)了解其心理變化，對(duì)康復(fù)效果較好的案例進(jìn)行宣傳，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，如患者有困難或需求，盡量幫助解決，如家庭困難者可幫助其申請(qǐng)基金救助；對(duì)焦慮或不配合患者，耐心講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性，打消其不良情緒或心理，并指導(dǎo)其康復(fù)訓(xùn)練的方法、要領(lǐng)，提高康復(fù)效果。

2.1.2.4 康復(fù)訓(xùn)練 針對(duì)腦卒中損傷部位、程度及會(huì)診結(jié)果，制定個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練。①肢體康復(fù)訓(xùn)練：如肢體擺放、翻身訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等，每天定時(shí)練習(xí)發(fā)音，初期練習(xí)單音節(jié)發(fā)音，慢慢增加難度，循環(huán)漸進(jìn)，直至訓(xùn)練整個(gè)句子；②吞咽功能訓(xùn)練：對(duì)吞咽困難患者給予鼻飼，同時(shí)通過口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、咀嚼肌訓(xùn)練、腹式呼吸誘導(dǎo)等促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)；③呼吸功能訓(xùn)練：呼吸困難患者采用半臥位，給予排痰訓(xùn)練、聲門功能訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等；④肢體訓(xùn)練：包括體位變化、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、移動(dòng)平衡；⑤中醫(yī)理療：針對(duì)患者個(gè)人情況，按摩足三里、血海等穴位；電針刺激百會(huì)、足三里、內(nèi)關(guān)等穴位。患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中如果出現(xiàn)明顯不適，應(yīng)立即停止訓(xùn)練，并根據(jù)會(huì)診情況決定是否繼續(xù)訓(xùn)練或變更方案；⑥加強(qiáng)出院隨訪：若患者康復(fù)效果明顯或主動(dòng)要求出院，告知患者自行按照制定的方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并電話隨訪訓(xùn)練情況。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 血清指標(biāo)檢測(cè) 采集2 組患者靜脈血，離心分離血清采用ELISA 法檢測(cè)內(nèi)脂素、脂聯(lián)素水平，采用葡萄糖氧化法檢測(cè)血清甘油三脂、總膽固醇水平，試劑盒購自上海語純生物科技有限公司，均嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

2.2.2 神經(jīng)功能缺損程度 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能缺損情況［8］，總分42 分，其分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。

2.2.3 運(yùn)動(dòng)功能 采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能［9］，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。

2.2.4 日常生活能力 采用改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index，MBI）評(píng)估日常生活能力［10］，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越強(qiáng)。

2.2.5 抑郁狀態(tài) 采用漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)估患者抑郁狀態(tài)［11］，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁越嚴(yán)重。

2.2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況 比較2 組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.2.7 預(yù)后轉(zhuǎn)歸 根據(jù)患者生活自理情況、功能障礙情況評(píng)判預(yù)后轉(zhuǎn)歸［12-13］。 ①優(yōu)：患者生活可以自理，未發(fā)生殘疾；②良：生活部分自理，存在功能障礙；③差：生活無法自理，癱瘓?jiān)诖不蛩劳觥?/p>

2.2.8 護(hù)理工作滿意度 自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理工作滿意度調(diào)查。

于干預(yù)前、干預(yù)后1 個(gè)月分別進(jìn)行血清指標(biāo)檢測(cè)、NIHSS、FMA、MBI、HAMD 評(píng)定；于干預(yù)后1 個(gè)月觀察并發(fā)癥、預(yù)后轉(zhuǎn)歸和護(hù)理工作滿意度等情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用EpiData 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)調(diào)查問卷實(shí)行雙錄入，并進(jìn)行一致性檢查。采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組干預(yù)前后血清指標(biāo)比較

見表2。

表2 2 組干預(yù)前后血清指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of serum indexes before and after intervention between two groups （±s）

表2 2 組干預(yù)前后血清指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of serum indexes before and after intervention between two groups （±s）

注：與干預(yù)前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before intervention, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

甘油三脂／（mmol／L）2.63±0.39 1.89±0.571）2.78±0.55 1.08±0.321）2）組別對(duì)照組n 108觀察組108時(shí)間干預(yù)前干預(yù)1 個(gè)月干預(yù)前干預(yù)1 個(gè)月內(nèi)脂素／（μg／L）37.68±6.15 31.85±4.291）37.03±5.26 25.32±3.831）2）脂聯(lián)素／（μg／L）6.33±3.28 7.85±2.261）6.72±2.17 9.53±3.121）2）總膽固醇／（mmol／L）4.95±0.98 4.06±0.781）4.83±1.20 3.05±0.391）2）

3.2 2 組干預(yù)前后NIHSS、FMA、MBI、HAMD 評(píng)分比較

見表3。

表3 2 組干預(yù)前后NIHSS、FMA、MBI、HAMD 評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of NIHSS，F(xiàn)MA，MBI and HAMD scores before and after intervention between two groups （±s）

表3 2 組干預(yù)前后NIHSS、FMA、MBI、HAMD 評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of NIHSS，F(xiàn)MA，MBI and HAMD scores before and after intervention between two groups （±s）

注：與干預(yù)前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before intervention, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

MBI評(píng)分37.23±6.20 62.95±8.761）36.58±5.89 85.27±6.581）2）組別對(duì)照組n 108觀察組108時(shí)間干預(yù)前干預(yù)1 個(gè)月干預(yù)前干預(yù)1 個(gè)月NIHSS 評(píng)分18.89±5.53 11.56±3.281）19.52±3.17 8.38±2.271）2）FMA 評(píng)分33.07±6.83 49.65±7.731）32.15±5.26 67.39±6.521）2）HAMD評(píng)分25.05±5.28 15.70±3.821）25.36±3.08 7.58±1.131）2）

3.3 2 組患者臨床轉(zhuǎn)歸比較

見表4。

3.4 2 組護(hù)理滿意度比較

見表5。

表4 2 組患者臨床轉(zhuǎn)歸比較Table 4 Comparison of clinical outcomes between two groups

表5 2 組護(hù)理滿意度比較Table 5 Comparison of nursing satisfaction between two groups

3.5 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組共有42 例有并發(fā)癥發(fā)生，其中腦源性痙攣（8 例）、尿路感染（6 例）、吞咽功能障礙（18 例）、壓瘡（10 例）。 觀察組共有8 例有并發(fā)癥發(fā)生，其中吞咽功能障礙（4 例）、肩手綜合征（3 例）、壓瘡（1 例）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（7.41%）明顯低于對(duì)照組（38.89%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討 論

我國腦卒中患病率處于較高水平的狀態(tài)，特別是隨著我國人口老齡化的加劇，腦卒中患者明顯增多［14-15］。 腦卒中導(dǎo)致的肢體運(yùn)動(dòng)障礙或殘疾不僅消耗巨大的醫(yī)療資源，也給患者家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)［16］。 因此，通過早期康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)患者及社會(huì)均有重要意義。 卒中單元護(hù)理是新型腦血管病病房管理模式，其通過整合多方位的護(hù)理康復(fù)，進(jìn)行綜合性全面康復(fù)護(hù)理，有助于腦卒中患者康復(fù)。

4.1 卒中單元護(hù)理有助于改善血脂指標(biāo)

血脂異常在腦卒中發(fā)生、發(fā)展過程中很常見，特別是甘油三脂升高可沉積于血管壁，誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落可導(dǎo)致血栓形成，腦血管阻塞；血脂異常也可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致心腦血管疾?。?7］。 有研究顯示血脂異常是腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素［18］。 內(nèi)脂素屬于內(nèi)臟組織分泌的脂肪因子，可促進(jìn)胰島素抵抗，放大炎癥反應(yīng)。 內(nèi)脂素可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，其血清水平升高是缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［19］。 脂聯(lián)素具有抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，其血清含量降低可促進(jìn)腦血管病變發(fā)生［20］。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 個(gè)月后，觀察組內(nèi)脂素、甘油三脂、總膽固醇水平均低于對(duì)照組，脂聯(lián)素水平高于對(duì)照組，可能是由于對(duì)應(yīng)的營養(yǎng)支持有助于血脂的控制，提示卒中單元護(hù)理模式可改善血脂異常，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。

4.2 卒中單元護(hù)理可促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，雖然神經(jīng)元不可再生，但通過長期反復(fù)刺激可提高中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)代償、重組能力，促進(jìn)缺血性腦卒中康復(fù)［21］。 由于中樞神經(jīng)的可塑性，在腦卒中早期（特別是卒中后3 d 內(nèi)）通過康復(fù)護(hù)理，可顯著促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善患者轉(zhuǎn)歸。 但康復(fù)周期較長，常規(guī)康復(fù)護(hù)理缺乏針對(duì)性，其康復(fù)效果有待提高。 由于腦卒中早期神經(jīng)損傷不完全，卒中單元護(hù)理模式通過康復(fù)訓(xùn)練可上調(diào)殘余神經(jīng)細(xì)胞興奮性，逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能［13］。 周亞娟等［13，22］研究發(fā)現(xiàn)卒中單元護(hù)理模式可提高患者日常生活能力，改善患者預(yù)后。卒中單元護(hù)理模式通過與多學(xué)科會(huì)診，針對(duì)患者具體情況制定個(gè)體化康復(fù)護(hù)理，可為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、有針對(duì)性藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練及心理疏導(dǎo)和健康教育，其強(qiáng)調(diào)個(gè)體化綜合康復(fù)，使患者達(dá)到最佳恢復(fù)狀態(tài)［6］。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1 個(gè)月后，觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA 和MBI 評(píng)分、預(yù)后優(yōu)良率均高于對(duì)照組，這提示卒中單元護(hù)理模式可減輕神經(jīng)損傷，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高患者日常生活能力。

4.3 卒中單元護(hù)理可改善患者心理狀態(tài)

腦卒中患者自我感覺給家庭增加負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生自責(zé)、負(fù)罪感，同時(shí)因社會(huì)參與度降低、活動(dòng)不便、不愿接受患病的事實(shí)等，均可使患者產(chǎn)生悲觀情緒，長期以往易產(chǎn)生抑郁；而抑郁又可加重患者悲觀情緒，不愿與外界接觸，不配合康復(fù)訓(xùn)練，不利于患者康復(fù)；同時(shí)，抑郁可影響患者神經(jīng)遞質(zhì)分泌，加重神經(jīng)元損傷，不利于患者康復(fù)［23］。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 個(gè)月后，觀察組HAMD 評(píng)分低于對(duì)照組，提示卒中單元護(hù)理更注重人文關(guān)懷，幫助患者回歸正常的生活［24］。 這與婁秋英［25］研究發(fā)現(xiàn)卒中單元護(hù)理可改善患者生活能力及心理狀態(tài)的結(jié)果一致。 卒中單元護(hù)理模式針對(duì)患者心理狀態(tài)給予疏導(dǎo)，如家庭困難者幫助其申請(qǐng)救助專項(xiàng)基金， 以減輕其心理負(fù)擔(dān)，通過讓病情嚴(yán)重者與康復(fù)效果較好患者交流康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，使其恢復(fù)對(duì)生活的信心，消除悲觀情緒。

4.4 卒中單元護(hù)理可降低并發(fā)癥，提高護(hù)理滿意度

良好的康復(fù)護(hù)理可預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。 本研究卒中單元護(hù)理小組早期對(duì)患者體位擺放、肢體活動(dòng)度進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可降低壓瘡發(fā)生率；對(duì)呼吸功能障礙患者采用半臥位，給予排痰訓(xùn)練、聲門功能訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練，降低肺部感染率；給予咀嚼肌訓(xùn)練，可降低吞咽困難發(fā)生率；另外結(jié)合中醫(yī)針灸及按摩可降低肩手綜合征發(fā)生率［26-27］。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組， 提示卒中單元護(hù)理模式可降低并發(fā)癥發(fā)生，且易被患者接受，與既往文獻(xiàn)［13，28］報(bào)道相符。本研究卒中單元護(hù)理模式具有以下特點(diǎn)：（1）肢體康復(fù)聯(lián)合心理疏導(dǎo)、健康教育及營養(yǎng)支持等綜合護(hù)理；（2）聯(lián)合心內(nèi)科、康復(fù)科等會(huì)診，專業(yè)性強(qiáng)，具有針對(duì)性；（3）通過建立微信群，及時(shí)匯報(bào)康復(fù)效果及困難，不僅可掌握康復(fù)進(jìn)展，而且可提高患者參與度及積極性；（4）聯(lián)合中醫(yī)科針灸及按摩，具有中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)點(diǎn)。

5 小 結(jié)

卒中單元護(hù)理模式有助于改善缺血性腦卒中患者血脂水平，促進(jìn)神經(jīng)損傷及肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善心理抑郁狀態(tài)和臨床轉(zhuǎn)歸，降低并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。 但本研究納入的僅為缺血性腦卒中患者，且未對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行觀察，其在出血性腦卒中患者康復(fù)中的作用尚未明確，還需下一步研究中加以完善。