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    2019 新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見(第二版)出院后康復(fù)治療部分解讀

    2020-12-19 17:04:15王家璽司徒炫明李明真侯來永謝欲曉
    康復(fù)學(xué)報(bào) 2020年2期
    關(guān)鍵詞:臥位吸氣呼氣

    王家璽,王 鑫,司徒炫明,盧 茜,李明真,侯來永,謝欲曉

    中日友好醫(yī)院,北京100029

    本文以《2019 新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見(第二版)》為藍(lán)本,對(duì)出院部分進(jìn)行解讀,由中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸康復(fù)專委會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)專委會(huì)心肺康復(fù)學(xué)組編纂。

    本文的目標(biāo)是幫助呼吸科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、綜合內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)治療師、物理治療師、作業(yè)治療師及護(hù)士等專業(yè)人員對(duì)新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)出院患者進(jìn)行呼吸康復(fù)專業(yè)指導(dǎo)。

    首先需要申明呼吸康復(fù)治療的幾點(diǎn)原則:

    ①按照規(guī)定,新冠肺炎出院患者需要進(jìn)行為期2 周的臨床觀察。 所有接觸患者進(jìn)行呼吸康復(fù)評(píng)估及治療的人員,必須經(jīng)過當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染控制培訓(xùn)考核合格后方可上崗[1-2]。

    ②呼吸康復(fù)的目標(biāo)是盡快恢復(fù)身心機(jī)能,提高活動(dòng)能力,以幫助患者重返社會(huì),回歸工作崗位。

    ③康復(fù)介入的時(shí)機(jī), 應(yīng)確認(rèn)生命體征穩(wěn)定,基礎(chǔ)病病情沒有進(jìn)展,排除相關(guān)禁忌癥為前提。

    ④康復(fù)中止的時(shí)機(jī),可以參照生命體征監(jiān)測(cè)結(jié)果作為指征,同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的主訴,如遇不適,隨時(shí)中斷并采取相應(yīng)措施。

    ⑤無評(píng)估不治療,評(píng)估和監(jiān)測(cè)應(yīng)該貫穿整個(gè)呼吸康復(fù)治療的始終。

    ⑥無論是采取何種方式的康復(fù)介入,都應(yīng)遵循個(gè)性化原則。 尤其是對(duì)重癥、高齡及存在多種基礎(chǔ)疾病的患者,需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作制訂周詳?shù)膫€(gè)性化康復(fù)計(jì)劃。

    1 呼吸訓(xùn)練

    結(jié)合嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)和中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome,MERS)出院患者的證據(jù)顯示,全身虛弱及呼吸急促是他們身體功能受限的主要原因[3-4]。 部分新型冠狀病毒肺炎的出院患者,仍存在氣促、喘憋、咳痰困難等呼吸系統(tǒng)癥狀,尤其是重型和危重型的出院患者,建議定期評(píng)估肺功能和胸部影像,以便制訂長(zhǎng)期的個(gè)性化的呼吸康復(fù)方案。 圍繞上述的呼吸系統(tǒng)癥狀問題,可以安排以下的訓(xùn)練項(xiàng)目[5-6]:

    1.1 體位管理

    如果患者存在氣促、喘憋時(shí),鼓勵(lì)患者身體保持前傾約30°,以降低呼吸做功和增加肺容量[7];對(duì)于無法站立的患者,為減輕平臥體位對(duì)肺通氣和灌注的不利影響,推薦非睡眠時(shí)間內(nèi)可多采取靠坐位休息,如床頭抬高60°。 或用枕頭、被子等將上半身墊起。

    1.2 呼吸模式調(diào)節(jié)

    當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸頻率加快或胸腹矛盾呼吸時(shí),鼓勵(lì)患者通過腹式呼吸調(diào)整呼吸節(jié)奏,來減少呼吸做功,提高呼吸效率[8]:可采用鼻吸口呼的方式,呼氣時(shí)應(yīng)用縮唇呼氣,此過程中可將手放在腹部,吸氣時(shí)感受腹部向上隆起,呼氣時(shí)放松呼出,腹部自然收回;初期可以應(yīng)用節(jié)拍器來練習(xí)呼吸節(jié)律,可以根據(jù)患者的呼吸頻率調(diào)整節(jié)拍器,節(jié)拍器的頻率應(yīng)較低于患者呼吸頻率的1/2 但不會(huì)引起強(qiáng)烈不適,盡量根據(jù)節(jié)拍器的節(jié)奏進(jìn)行呼吸,根據(jù)節(jié)拍器發(fā)出的聲響2 聲呼1 聲吸,逐漸調(diào)整。 在練習(xí)過程中應(yīng)在安靜的環(huán)境中集中注意力進(jìn)行。

    1.3 胸廓活動(dòng)度訓(xùn)練

    由于此類患者多以限制性通氣障礙為主[3],鼓勵(lì)患者進(jìn)行胸廓活動(dòng)度訓(xùn)練。

    1.3.1 胸部肌肉自我牽拉 尋一穩(wěn)定的固定物,如柜子,肘屈90°將上臂遠(yuǎn)端肘部上方抵在柜子側(cè)面,使上臂與地面平行;雙腳呈弓步站立,將重心向前方移動(dòng)至胸部有拉伸感,保持10~30 s,過程中保持均勻呼吸不要憋氣。

    1.3.2 背部肌肉拉伸 患者可選擇在坐位下進(jìn)行,軀干保持直立,目視前方,一手放在腿上,另一側(cè)上肢外展至最大,然后軀干向?qū)?cè)側(cè)屈,有拉伸感即止,此過程保持10~30 s,過程中保持均勻呼吸,不要憋氣,兩側(cè)交替進(jìn)行。

    1.3.3 頸肩部肌肉牽拉 患者可選擇坐在穩(wěn)定的支撐面,上肢能夠垂在支撐面下即可,軀干保持直立,目視前方,一側(cè)手扶住對(duì)側(cè)耳朵上方,向同側(cè)側(cè)屈,同時(shí)對(duì)側(cè)手向下方盡可能地伸展,直至有拉伸感,保持10~30 s,過程中保持均勻呼吸不要憋氣,兩側(cè)交替進(jìn)行。

    1.4 調(diào)動(dòng)呼吸肌群參與技術(shù)

    可以讓患者盡可能地在抗重力體位下進(jìn)行大聲朗讀或唱歌等活動(dòng);若無法維持站立位或坐位,也可以選擇半坐臥位或60°靠坐位。 如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

    2 吸氣肌訓(xùn)練

    對(duì)于部分ICU 獲得性虛弱的患者,應(yīng)對(duì)吸氣肌進(jìn)行訓(xùn)練:使用呼吸訓(xùn)練器,初始負(fù)荷為最大吸氣壓的30%,每組5 次吸氣,每吸間隔不少于6 s,每次訓(xùn)練做6 組,組間休息1 min,頻率每日1 次。

    3 排痰訓(xùn)練

    對(duì)于有痰液潴留且排痰困難的患者,鼓勵(lì)患者先用體位引流的方式進(jìn)行排痰,建議針對(duì)受累肺葉行體位引流,讓患者保持健側(cè)肺在下的側(cè)臥位[9]。

    如體位引流效果不佳,或咳痰困難的患者,可應(yīng)用主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)[8]:首先,囑患者平靜狀態(tài)下進(jìn)行腹式呼吸,鼻吸氣,口呼氣,此階段可重復(fù)多次,以達(dá)到呼吸穩(wěn)定的狀態(tài);其次,囑患者吸氣,屏氣3 s,再吸氣,再屏氣3 s,直到達(dá)到最大吸氣量;再次,經(jīng)口呼出,此階段可做2~3 次;最后,囑患者呵氣1~2 次進(jìn)行排痰。注意在呵氣時(shí)切記用口罩進(jìn)行隔擋,減少飛沫噴出。 如排痰過程中出現(xiàn)不適,應(yīng)停止,并休息,若休息后癥狀無緩解,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

    4 有氧運(yùn)動(dòng)

    再次強(qiáng)調(diào)有氧運(yùn)動(dòng)是一項(xiàng)個(gè)性化的訓(xùn)練項(xiàng)目,建議包括運(yùn)動(dòng)頻率(frequency)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度(intensity)、運(yùn)動(dòng)時(shí)間(time)和運(yùn)動(dòng)類型(type)4 個(gè)要素,即FITT原則[10]。 對(duì)于重癥出院或合并高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病患者須在專業(yè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)對(duì)其活動(dòng)能力進(jìn)行全面評(píng)估后,針對(duì)性地制定運(yùn)動(dòng)處方。 對(duì)于輕癥和普通出院患者,建議在家中進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。 患者應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則,由低強(qiáng)度到中等強(qiáng)度逐步進(jìn)階。運(yùn)動(dòng)頻率為1 周3~5 次,運(yùn)動(dòng)時(shí)間以20~40 min為宜。

    下面主要介紹2 種運(yùn)動(dòng)形式。首先是強(qiáng)度較低的原地踏步,在踏步過程中不要低頭,不要屏氣,保持呼吸均勻。 患者可通過踏步頻率和抬腿高度自行調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。 其次是對(duì)于身體條件較好的患者,可選擇強(qiáng)度較高的臺(tái)階運(yùn)動(dòng),準(zhǔn)備一個(gè)高低合適,基底面較大的木箱,A 腳上B 腳上,A 腳下B 腳下,運(yùn)動(dòng)過程中不要低頭,不要屏氣,保持呼吸均勻。 患者可通過抬腿頻率和木箱高低自行調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。 對(duì)于有平衡功能障礙的患者,請(qǐng)謹(jǐn)慎選擇,謹(jǐn)防跌倒。

    在運(yùn)動(dòng)過程中,患者應(yīng)用Borg 氣促和疲勞評(píng)分表進(jìn)行自評(píng),疲勞程度應(yīng)控制在3 分以內(nèi),并用指脈氧夾進(jìn)行血氧監(jiān)測(cè),血氧不低于93%即可。 在此過程中如遇喘憋、乏力、心悸、站立不穩(wěn),疼痛等不適應(yīng),及時(shí)停止活動(dòng),進(jìn)行休息。

    5 日常生活活動(dòng)能力干預(yù)

    5.1 基礎(chǔ)日常生活活動(dòng)能力干預(yù)

    基礎(chǔ)日常生活活動(dòng)能力干預(yù)(basic activities daily living,BADL)主要在出院后4 周內(nèi)。

    ①對(duì)于輕癥出院后患者, 在出院后2 周內(nèi),康復(fù)焦點(diǎn)主要集中在轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡等日常活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估,評(píng)定的重點(diǎn)在于了解在進(jìn)行這些日?;顒?dòng)時(shí)是否存在疼痛、呼吸困難及力弱等因素而導(dǎo)致的日?;顒?dòng)能力障礙,并針對(duì)性地予以康復(fù)治療[5]。

    ②針對(duì)ICU 重癥治療期間因臥床制動(dòng)等因素產(chǎn)生的攣縮、軟組織損傷導(dǎo)致的疼痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的問題,可以通過藥物、物理因子、支具及牽伸等方法進(jìn)行綜合治療。

    ③對(duì)于肢體力弱導(dǎo)致的基礎(chǔ)日常活動(dòng)障礙,可以通過以力量訓(xùn)練及作業(yè)治療進(jìn)行干預(yù)。

    ④對(duì)于呼吸困難而導(dǎo)致的日常生活活動(dòng)障礙,需要綜合考慮患者呼吸功能、有氧活動(dòng)能力、肢體力量等因素,可以考慮對(duì)患者采用節(jié)能技術(shù)的指導(dǎo)或者節(jié)能輔助具代償?shù)姆绞竭M(jìn)行干預(yù)。

    5.1.1 翻身 首先囑患者將雙膝屈曲至90°, 再將頭轉(zhuǎn)到想要翻身的一側(cè),雙手向前伸,握手,上下肢同時(shí)向轉(zhuǎn)頭側(cè)傾倒,注意此過程中腹肌盡量不要發(fā)力,防止屏氣配合呼氣完成翻身。 利用軸向翻身可以很好地避免腹部發(fā)力,達(dá)到節(jié)能的目的。 在翻身過程中要保持均勻呼吸,不要憋氣。

    5.1.2 坐起 囑患者保持翻身的姿勢(shì),將雙腿放置于床下,頭向斜上方抬起,雙手依次支撐床面,配合呼氣完成坐起。 利用四肢力量的配合,分散腰腹核心肌群的負(fù)擔(dān),讓坐起變得輕松可行。 在坐起過程中要保持均勻呼吸,不要憋氣。

    5.1.3 站起 患者坐在床上時(shí),雙腳分開與肩同寬,腳跟向后滑使膝蓋落在腳尖前方,軀干向前傾至臀部離開支撐面,呼氣伸膝完成站立。 坐在椅子上也可以按照這個(gè)方法站立。 對(duì)于力弱或有平衡功能障礙的患者,可以利用助行架來幫助完成站立。

    將助行架調(diào)整至與股骨大轉(zhuǎn)子同高,上臂與前臂成150°夾角。 囑患者雙手握住兩端的扶手,雙腳分開與肩同寬,腳跟向后滑使膝蓋落在腳尖前方,軀干向前傾至臀部離開支撐面,呼氣時(shí)上下肢同時(shí)發(fā)力完成站起。 使用助行架可以很好地利用上肢的力量來幫助患者完成站立,但一定要記住,在站立過程中雙腳不要移動(dòng),讓站立變得更安全。 在站起過程中要保持均勻呼吸,不要憋氣。 如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

    5.1.4 步行 患者在行走過程中為了維持平衡和保持穩(wěn)定,需要很多肌肉參與收縮才能完成,這樣會(huì)增加耗氧,可以使用適當(dāng)?shù)闹衅髯尣叫凶兊闷椒€(wěn)、輕松。 合適的助行器可以幫助患者增大支撐面的面積,同時(shí)還可以利用上肢力量的支撐以減少耗氧。 在步行過程中應(yīng)保證呼吸比為2∶1, 將血氧維持在適當(dāng)范圍內(nèi),控制好呼吸節(jié)律,防止由于呼吸比紊亂造成的心率加快,血氧下降。

    5.1.5 穿衣 對(duì)于有呼吸困難需要吸氧的患者來說,建議穿開衫的衣物,防止穿套頭衫時(shí)出現(xiàn)離氧下的喘憋,在穿衣過程中注意手不過肩。 如必須穿套頭衫時(shí),應(yīng)預(yù)先將衣物在前臂套好,并整理好吸氧管路,摘掉氧氣,快速進(jìn)行一次性穿戴,完成套頭動(dòng)作后,先帶吸氧管,后整理衣服,以減少離氧時(shí)間。

    5.1.6 穿鞋 對(duì)于呼吸困難的患者,應(yīng)避免彎腰穿鞋,因?yàn)楦骨粌?nèi)容物會(huì)限制橫膈膜運(yùn)動(dòng),因此建議在坐位下利用長(zhǎng)鞋拔子進(jìn)行穿鞋。 患者應(yīng)坐在比小腿略高10 cm 的堅(jiān)固穩(wěn)定的支撐面上,用長(zhǎng)鞋拔子完成穿鞋。 如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

    5.1.7 洗臉 對(duì)于呼吸困難的患者,應(yīng)避免彎腰洗臉,因?yàn)楦骨粌?nèi)容物會(huì)限制橫膈膜運(yùn)動(dòng),因此建議采取坐位,為減少耗氧,可將雙上肢支撐在桌面上??捎貌聊槾嫦茨?,避免離氧。 此過程中不要屏氣。

    5.1.8 刷牙 建議刷牙時(shí)盡量站立,目視前方,避免彎腰低頭,因?yàn)楦骨粌?nèi)容物會(huì)限制橫膈膜運(yùn)動(dòng)影響呼吸,無法站立者刷牙時(shí)可在坐位下進(jìn)行,將上肢支撐在水池上以減少耗氧。 漱口時(shí)可以用2 個(gè)杯子,1 杯用來接水,1 杯用來吐水,快速交替進(jìn)行,以減少屏氣時(shí)間。

    5.1.9 進(jìn)食 患者如果能獨(dú)坐就采取坐位進(jìn)食;不能獨(dú)坐者可采用半坐臥位進(jìn)食;無法獨(dú)自進(jìn)食者,照護(hù)者可采用30°臥位進(jìn)行喂食。在進(jìn)食過程中,應(yīng)盡量保證一次入口食物不超過10 mL(約半勺1次),在吸氣末完成吞咽,吞咽時(shí)可配合低頭而不要仰頭,以免發(fā)生嗆咳。

    5.1.10 洗澡 囑患者在洗澡時(shí)應(yīng)選擇防滑的淋浴凳、防滑墊以及長(zhǎng)柄沐浴刷來幫助洗澡。 淋浴凳可以讓患者在坐位下進(jìn)行淋浴,對(duì)于無法站立者或是無法在一定時(shí)間內(nèi)維持站立者,可以很好地減少體能消耗;防滑墊可以增加安全性;長(zhǎng)柄沐浴刷可以滿足用較小的活動(dòng)范圍達(dá)到更遠(yuǎn)的距離,減少耗氧,節(jié)約體能。 囑患者洗頭時(shí)佩戴專用淋浴帽,當(dāng)水流從上而下時(shí),會(huì)覆蓋面部影響呼吸,稍有不慎還會(huì)導(dǎo)致嗆咳,淋浴帽可以阻擋水流進(jìn)入眼睛、鼻子、耳朵,起到很好的防護(hù)作用,保證呼吸順暢。

    需要注意的是:室內(nèi)濕度過大可能會(huì)造成呼吸困難,建議保持良好通風(fēng),如果需要氧氣則可以從門下方用長(zhǎng)氧氣管通過去。 對(duì)于可以站立洗澡的患者,需要配裝扶手,防止單腿站立時(shí)滑倒或跌倒。 如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

    5.2 工具性日常生活活動(dòng)能力干預(yù)

    工具性日常生活活動(dòng)能力干預(yù)(instrumental activities daily living,IADL)主要在出院后4 周以上。對(duì)于輕癥及重癥出院后患者,出院1 個(gè)月以后需要關(guān)注社會(huì)參與度等較高級(jí)別日?;顒?dòng)能力,因此建議采用工具性日?;顒?dòng)能力進(jìn)行評(píng)定,并采取針對(duì)性治療。

    工具性日?;顒?dòng)能力主要包括購(gòu)物、外出活動(dòng)、食物烹調(diào)、家務(wù)活動(dòng)、洗衣服、服用藥物、通訊設(shè)備使用、財(cái)務(wù)處理能力等內(nèi)容。 需綜合考慮患者在完成這些活動(dòng)時(shí)的心理及軀體功能能力。 通過模擬實(shí)際場(chǎng)景的方式進(jìn)行訓(xùn)練,尋找出任務(wù)參與的障礙點(diǎn),建議在作業(yè)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)[3,5]。如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

    6 力量訓(xùn)練

    力量訓(xùn)練推薦使用漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練法[3],每個(gè)目標(biāo)肌群的訓(xùn)練頻率是1~3 組/次,每組重復(fù)8~12 個(gè)動(dòng)作,2~3 次/周。 初期可采用徒手力量訓(xùn)練的方式,再循序漸進(jìn)到輕重量。 下面針對(duì)不同肌肉群以徒手訓(xùn)練為例進(jìn)行說明。

    6.1 上肢力量訓(xùn)練

    6.1.1 肘屈肌群 患者可以選擇站立位、坐位、半臥位和臥位進(jìn)行訓(xùn)練。 本文以站立位為例。 將雙上肢置于軀干兩旁,軀干保持直立,目視前方雙手放松,上臂貼近胸壁,呼氣時(shí)屈肘,吸氣時(shí)回到原位。運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 患者選擇合適的負(fù)重,一組8~12 個(gè),3~4 組,做完一側(cè),再做另一側(cè)。

    6.1.2 肘伸肌群 患者可以選擇站立位、坐位、半臥位和臥位進(jìn)行訓(xùn)練。 本文以坐位和臥位為例。

    6.1.2.1 坐位 坐位時(shí),囑患者將一側(cè)肩前屈至最大,軀干保持直立,目視前方,將小臂自然垂于腦后,上臂貼近耳朵,呼氣時(shí)伸肘,吸氣時(shí)回到原位。運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 患者選擇合適的負(fù)重,一組8~12 個(gè),3~4 組,做完一側(cè),再做另一側(cè)。

    6.1.2.2 臥位 對(duì)于坐位下不能完成的患者可在臥位進(jìn)行,雙腿屈曲使腰椎貼緊床面,可將雙上肢肩前屈至最大,一側(cè)小臂自然處于床沿下,呼氣時(shí)伸肘,吸氣時(shí)回到原位。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 患者選擇合適的負(fù)重,一組8~12 個(gè),3~4 組,做完一側(cè),再做另一側(cè)。 如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

    6.1.3 肩前屈肌群 患者可以選擇站立位、坐位、半臥位和臥位進(jìn)行訓(xùn)練。 本文以坐位和臥位為例。

    6.1.3.1 坐位 坐位時(shí),雙上肢置于軀干兩旁,軀干保持直立,目視前方雙手放松,一側(cè)肩關(guān)節(jié)做前屈動(dòng)作,呼氣時(shí)肩前屈,吸氣時(shí)回到原位。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 患者選擇合適的負(fù)重, 一組8~12 個(gè),3~4 組,做完一側(cè),再做另一側(cè)。

    6.1.3.2 臥位 對(duì)于坐位下不能完成的患者可在臥位進(jìn)行,雙腿屈曲使腰椎貼緊床面,一側(cè)上肢做肩關(guān)節(jié)前屈動(dòng)作,呼氣時(shí)肩前屈,吸氣時(shí)回到原位。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣?;颊哌x擇合適的負(fù)重,一組8~12 個(gè),3~4 組,做完一側(cè),再做另一側(cè)。

    6.1.4 肩外展肌群 患者可以選擇站立位、坐位、半臥位和臥位進(jìn)行訓(xùn)練。 本文以坐位和臥位為例。

    6.1.4.1 坐位 坐位時(shí),囑患者雙上肢置于軀干兩旁,軀干保持直立,目視前方,雙手放松,兩側(cè)上肢同時(shí)做肩外展動(dòng)作,肘關(guān)節(jié)可稍屈,呼氣時(shí)肩外展,吸氣時(shí)回到原位。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 患者選擇合適的負(fù)重,一組8~12 個(gè),3~4 組。

    6.1.4.2 臥位 對(duì)于坐位下不能完成的患者可在臥位下進(jìn)行:雙腿屈曲使腰椎貼緊床面,兩側(cè)上肢同時(shí)做肩外展動(dòng)作,肘關(guān)節(jié)可稍屈,呼氣時(shí)肩外展,吸氣時(shí)回到原位。 臥位下可將上肢微微抬離床面。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣?;颊哌x擇合適的負(fù)重,一組8~12 個(gè),3~4 組。

    6.1.5 肩后伸肌群 患者可以選擇站立位、坐位、半臥位和臥位進(jìn)行訓(xùn)練。

    6.1.5.1 站立位和坐位 囑患者雙上肢置于軀干兩旁,軀干保持直立,目視前方,雙手放松,一側(cè)上肢做肩后伸動(dòng)作,肘關(guān)節(jié)可稍屈,呼氣時(shí)肩后伸,吸氣時(shí)回到原位。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 患者選擇合適的負(fù)重,一組8~12 個(gè),3~4組,做完一側(cè),再做另一側(cè)。

    6.1.5.2 半臥位和臥位 雙腿屈曲使腰椎貼緊床面,兩側(cè)肘屈曲,上臂貼緊床面,呼氣時(shí)上臂盡量向床下方用力,可使上背微微抬離床面,吸氣時(shí)回到原位。

    如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

    6.2 核心力量訓(xùn)練

    6.2.1 腹部肌群 患者可選擇在臥位下進(jìn)行,首先屈髖屈膝至90°,雙腿靠攏,使小腿與地面平行,大腿與地面垂直,呼氣時(shí)大腿向腹部貼近,吸氣時(shí)回到原位,過程中始終保持大、小腿的位置關(guān)系。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣,選擇合適的負(fù)重,一組8~12 個(gè),3~4 組。

    若無法完成者也可通過他人幫助將腿的位置放在起始位上,輔助患者將大腿向腹部貼近,然后讓患者自己緩慢放下來即可。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 患者選擇合適的負(fù)重,一組8~12 個(gè),3~4 組。

    6.2.2 下背部及臀部等后側(cè)鏈肌群 患者可選擇在臥位下進(jìn)行,首先雙腳踩床與臀同寬,雙上肢位于軀干兩側(cè),呼氣時(shí)臀部夾緊發(fā)力挺髖至最大,吸氣時(shí)回到原位,注意腳的著力點(diǎn)應(yīng)在腳后跟。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣;選擇合適的負(fù)重,一組8~12 個(gè),3~4 組。

    若無法完成者也可通過他人幫助將臀部抬起,然后讓患者自己緩慢放下來即可。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8~12 個(gè),3~4 組。

    6.3 下肢力量訓(xùn)練

    6.3.1 屈髖肌群 患者可以選擇站立位、坐位、半臥位和臥位進(jìn)行訓(xùn)練。 下面,以坐位和臥位為例。

    6.3.1.1 坐位 囑患者在坐位下可選擇稍高一些穩(wěn)定椅子,保證雙腳平踩到地面上,雙側(cè)交替抬大腿。運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8~12 個(gè),3~4 組。

    6.3.1.2 臥位 對(duì)于在坐位下無法完成的患者,可以在臥位下進(jìn)行,雙腿平放在床面上,交替屈髖屈膝,以上過程中均保持呼氣抬起,吸氣放下。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8~12 個(gè),3~4 組。

    如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

    6.3.2 伸膝肌群 患者可以選擇站立位、坐位、半臥位或臥位的方式進(jìn)行。

    6.3.2.1 站立位 事先準(zhǔn)備一把凳子放于身后,身體保持直立,雙腳與肩同寬,腳尖正對(duì)前方,雙手交叉搭在對(duì)側(cè)肩上,吸氣時(shí)臀部向后坐,輕碰凳面后,呼氣發(fā)力伸膝站起,這個(gè)過程中膝蓋不能過腳尖,而且膝蓋與腳尖始終要在一條直線上。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8~12 個(gè),3~4 組。

    6.3.2.2 坐位 囑患者身體保持直立,雙腳平放在地面上,雙手自然垂直放在身體兩側(cè),呼氣時(shí)一側(cè)伸膝與地面平行,吸氣時(shí)緩慢放下。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8~12 個(gè),3~4 組。

    6.3.2.3 臥位 對(duì)于坐位下不能完成的患者可在臥位下進(jìn)行:在膝蓋下方放一個(gè)墊子,使大、小腿間呈90°,呼氣時(shí)一側(cè)伸膝,吸氣時(shí)放下。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8~12 個(gè),3~4 組。

    6.3.3 屈膝肌群 患者可以選擇站立位、半臥位或臥位。

    6.3.3.1 站立位 囑患者身體保持直立,雙手扶在桌子上增加穩(wěn)定性,深吸一口氣,呼氣時(shí)一側(cè)膝蓋彎曲,盡可能地用腳后跟去貼近屁股,吸氣時(shí)回到原位。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8~12 個(gè),3~4組。

    6.3.3.2 臥位 對(duì)于站立位下不能完成的患者可在臥位下進(jìn)行,腳后跟向后滑,盡可能貼近臀部,呼氣時(shí)一側(cè)伸展膝蓋,吸氣時(shí)放回。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8~12 個(gè),3~4 組。

    如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

    6.3.4 踝背屈跖屈肌群 患者可以選擇站立位、坐位、半臥位或臥位。

    6.3.4.1 站立位 身體保持直立,其中一條腿腳后跟先著地,做最大限度背屈,再過渡至前腳掌末端,主動(dòng)上提足后跟至最大限度跖屈,采用全腳掌滾動(dòng)行走的方式兩側(cè)交替前行,保持均勻呼吸。 如果無法完成上述動(dòng)作,可以在站立位下進(jìn)行提踵訓(xùn)練(即“抬后腳跟”):呼氣上提雙腳,吸氣落至一半后再繼續(xù)上提,重復(fù)動(dòng)作8~12 次為1 組,1 組結(jié)束后放在地面上休息,建議每周2~3 次。

    6.3.4.2 坐位 患者可進(jìn)行坐位勾腳練習(xí)。 身體保持直立,雙腳平放在地面上,膝蓋同腳尖在同一方向上,呼氣時(shí)向上勾起,吸氣落回。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8~12 個(gè),3~4 組。

    6.3.4.3 臥位 對(duì)于坐位下無法完成的患者可在臥位下進(jìn)行:囑患者將雙下肢伸直,呼氣時(shí)雙腳盡力向上勾,保持2~4 s,吸氣時(shí)回到中立位,呼氣時(shí)用力向下踩保持2~4 s,吸氣時(shí)回到中立位,再呼氣時(shí)向上勾……循環(huán)進(jìn)行。 運(yùn)動(dòng)過程中不要憋氣。 一組8~12 個(gè),3~4 組。

    如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

    7 平衡功能訓(xùn)練

    有平衡功能障礙的患者,應(yīng)該在康復(fù)治療師指導(dǎo)下介入平衡訓(xùn)練,如徒手平衡訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練儀等,當(dāng)患者能維持坐位但不能站立時(shí),可以采用坐位下重心轉(zhuǎn)移的方法進(jìn)行訓(xùn)練。

    ①當(dāng)患者不能站立時(shí), 囑患者在坐位下進(jìn)行,兩腳間距離稍大些,讓患者獨(dú)自去拿桌子上的東西,從一頭放在另一頭等方式。 此訓(xùn)練一定要有人在旁邊保護(hù),謹(jǐn)防跌倒!

    ②當(dāng)患者剛剛能站起時(shí),可以讓患者將雙腳分開站立,平穩(wěn)后逐漸縮小兩腳間的距離,當(dāng)患者能維持立位時(shí),讓患者在站立位下去移動(dòng)桌子上的目標(biāo)。 此訓(xùn)練一定要有人在旁邊保護(hù),謹(jǐn)防跌倒!

    ③當(dāng)患者可以站在平穩(wěn)支撐面上維持一定時(shí)間時(shí),可以通過破壞其平衡來達(dá)到訓(xùn)練的目的,在平衡訓(xùn)練中還可增加趣味性和互動(dòng)性,如進(jìn)行拋接球活動(dòng)。 此訓(xùn)練一定要有人在旁邊保護(hù),謹(jǐn)防跌倒!

    如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。

    8 注意事項(xiàng)

    如果在活動(dòng)過程中出現(xiàn)不適癥狀,應(yīng)怎樣去解決呢?

    8.1 疼痛

    當(dāng)患者存在肌肉骨骼系統(tǒng)的疼痛癥狀時(shí),應(yīng)酌情調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。

    8.2 乏力

    對(duì)于輕癥出院后患者,可以在監(jiān)測(cè)血氧的情況下循序漸進(jìn)增加活動(dòng)強(qiáng)度到中等強(qiáng)度,對(duì)于重癥患者,建議強(qiáng)度調(diào)整的周期應(yīng)更長(zhǎng)。

    8.3 氣促

    運(yùn)動(dòng)過程前后及整個(gè)過程中需強(qiáng)化血氧及癥狀監(jiān)測(cè),出現(xiàn)氣短、喘憋、胸悶等癥狀時(shí)需要了解患者的指氧水平,當(dāng)指氧水平<93%時(shí)應(yīng)中止活動(dòng)[11]。

    8.4 呼吸困難

    8.4.1 臥床患者 應(yīng)利用楔形墊或厚的被子墊在背后,使軀干與床成60°,在膝關(guān)節(jié)下墊一枕頭,保證膝屈曲略高于髖,頸肩及輔助呼吸肌放松,上肢支撐在床上經(jīng)鼻緩慢吸氣,經(jīng)口緩慢呼氣。

    8.4.2 非臥床患者 應(yīng)找到穩(wěn)定的支撐面坐下,放松頸肩輔助呼吸肌放松等,上肢支撐,經(jīng)鼻緩慢吸氣,經(jīng)口緩慢呼氣進(jìn)行調(diào)節(jié)。

    如訓(xùn)練中癥狀無緩解或有加重,請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)[12]。

    9 新冠肺炎出院患者呼吸康復(fù)指導(dǎo)視頻

    9.1 呼吸訓(xùn)練、吸氣肌排痰訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)視頻

    視頻觀看請(qǐng)?jiān)L問:https:/ /mp.weixin.qq.com/s/zWnuKReBCT6gcmRDhLQPvA.

    9.2 上肢力量訓(xùn)練、核心力量訓(xùn)練、下肢力量訓(xùn)練視頻

    視頻觀看請(qǐng)?jiān)L問:https:/ /mp.weixin.qq.com/s/DzzF96QlsDCLwUapcbnWCQ.

    9.3 基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力干預(yù)、工具性日常生活活動(dòng)能力干預(yù)視頻

    視頻觀看請(qǐng)?jiān)L問:https:/ /mp.weixin.qq.com/s/4qk83G1l28XsVE4TR-pipg.

    9.4 平衡功能訓(xùn)練、注意事項(xiàng)視頻

    視頻觀看請(qǐng)?jiān)L問:https:/ /mp.weixin.qq.com/s/zJ04RjxU3jGGIRC_mzy-SA.

    《2019 新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見(第二版)》視頻編制人員

    組 長(zhǎng)

    方國(guó)恩 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)

    王 辰 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸康復(fù)專業(yè)委員會(huì)主任委員,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院呼吸疾病研究院,國(guó)家呼吸臨床研究中心

    專家組(按姓氏音序)

    謝欲曉 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)遠(yuǎn)程康復(fù)專業(yè)委員會(huì)主任委員,中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

    喻鵬銘 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸康復(fù)專委會(huì)常務(wù)委員,四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心

    趙紅梅 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸康復(fù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員兼秘書長(zhǎng),中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

    參編人員(按姓氏音序)

    出院組

    盧 茜 中日友好醫(yī)院康復(fù)科

    司徒炫明 中日友好醫(yī)院康復(fù)科

    王家璽 中日友好醫(yī)院康復(fù)科

    王 鑫 中日友好醫(yī)院康復(fù)科

    演 員

    劉芳瑤、張思雨、關(guān)維維、李明真、劉佳琦、唐易非、

    司徒炫明、王家璽、王 鑫、王 昭、楊天祎

    總策劃

    趙紅梅、阮盛鐵、武國(guó)平、張 杰、溫曉光

    策 劃

    王 旭、何 鵬

    編 導(dǎo)

    耿國(guó)斌、劉芳瑤(助理)

    策劃助理

    陳佼嬌、賈麗納

    攝 像

    董 宇、郝 維、李春航

    后期制作

    李 力、王梓莉、馬鈺涵

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