鄧麗霞,劉吉權,章良翔,呂 曉,陳 星,馮毅剛,倪瑩瑩
廣東三九腦科醫(yī)院,廣東 廣州510510
持續(xù)植物狀態(tài)(persistent vegetative state,PVS)是指患者處于大腦皮層下生存的一種臨床綜合征,由各種原因引起大腦皮層功能喪失,而腦干功能相對完好[1]。 其臨床治療方法以中西醫(yī)結合為主[2],其治療目標主要為促醒和改善認知功能[3]。 目前中醫(yī)療法中,以針灸為主的聯(lián)合療法具有明顯優(yōu)勢,可提高腦干網(wǎng)狀覺醒系統(tǒng)的興奮性,解除大腦皮層的抑制狀態(tài),改善大腦的功能,提高腦組織間聯(lián)系,促進PVS 患者的意識恢復,臨床療效顯著[4-5]。 治療PVS 的諸多針灸療法中,石學敏創(chuàng)立的“醒腦開竅針法”應用最為廣泛[6]。 倪瑩瑩等[7]前期研究結果表明,現(xiàn)代醫(yī)學療法中的腦電仿生電刺激可明顯改善PVS 患者腦循環(huán)及腦代謝,提高臨床促醒療效。 腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potertial,BAEP)和體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potertial,SEP)可作為PVS 患者預后及療效評判的客觀有效的指標之一[8-9]。本研究采用醒腦開竅針法結合腦電仿生電刺激的方法治療PVS,觀察其臨床療效,探討聯(lián)合治療對PVS 患者BEAP、SEP 的影響,為臨床治療PVS 提供優(yōu)化方案。
1.1.1 診斷標準 參照2011 年中華醫(yī)學會高壓氧醫(yī)學分會腦復蘇專業(yè)委員會制訂的植物狀態(tài)診斷標準[10]:①認知功能喪失,無意識活動,不能執(zhí)行指令;②能自動睜眼或在刺激下睜眼;③有睡眠-覺醒周期;④有無目的性的眼球跟蹤運動;⑤無理解和語言表達能力;⑥保持自主呼吸和血壓;⑦丘腦下部及腦干功能基本保存;⑧植物狀態(tài)持續(xù)時間超過1 個月即為PVS。
1.1.2 納入標準 ①年齡18~60 歲;②生命體征平穩(wěn),并發(fā)癥可控制;③原發(fā)病為腦梗死、顱腦外傷、腦出血;④病程<6 個月;⑤患者家屬自愿參與本研究,并簽署知情同意書。
1.1.3 排除標準 ①生命體征不穩(wěn)定,一般情況差;②人工瓣膜置換術后或帶有心臟起搏器者;③體內有鐵磁性血管夾或眼球內有金屬異物者。
收集廣東三九腦科醫(yī)院植物狀態(tài)促醒中心2017 年1 月—2018 年12 月收治的90 例PVS 患者,采用隨機數(shù)字表法分成針刺組、仿生電組和聯(lián)合組3 組,每組30 例。 本研究經(jīng)廣東三九腦科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過,倫理審批號為:[2016]倫審字(06)號。 3 組的性別、年齡、病程、病因、昏迷恢復量表修訂版(coma recovery scale-revised,CRSR) 量表評分等比較, 差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05),具有可比性,見表1。
表1 3 組一般資料的比較(±s)Table 1 Comparison of general data in three groups (±s)
表1 3 組一般資料的比較(±s)Table 1 Comparison of general data in three groups (±s)
組別針 刺 組仿生電組聯(lián) 合 組n 30 30 30性別 病因男女18 14 17 12 16 13年齡/歲41.30±4.30 40.80±3.53 41.23±3.07病程/月4.93±0.98 4.80±1.00 4.90±0.88顱腦外傷14 16 15腦梗死10 9 10腦出血6 5 5 CRS-R 評分5.15±2.35 4.32±1.71 4.66±2.16
針刺組接受常規(guī)治療和醒腦開竅針法治療;仿生電組接受常規(guī)治療和腦電仿生電刺激治療;聯(lián)合組接受常規(guī)治療及醒腦開竅針法聯(lián)合腦電仿生電刺激治療。
2.1.1 常規(guī)治療 3 組均采用基礎管理、高壓氧治療和藥物治療等方法[11]。 藥物治療:單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液(齊魯制藥有限公司生產(chǎn),生產(chǎn)批號:CM011C34)開始劑量為80 mg/d 靜滴,持續(xù)2 周后改為40 mg/d,連續(xù)16 d;注射用胞磷膽堿鈉(閩東力捷迅藥業(yè)有限公司生產(chǎn),生產(chǎn)批號:160801A)0.5 g/d 靜滴,注射用甲氯芬酯(山西普德藥業(yè)有限公司生產(chǎn),生產(chǎn)批號:16100201)0.2 g/次靜滴,每隔8 h 1 次,上述兩藥交替使用,各連續(xù)15 d;尼莫地平片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn),生產(chǎn)批號:BJ33367)口服(鼻飼),30 mg/次,3 次/d,連續(xù)30 d。 高壓氧治療:采用單人艙氧氣加壓,維持壓力0.1 MPa,每次加壓時間為20 min,壓力達到預定值后穩(wěn)壓停留吸氧70 min,緩慢減壓出艙。每日1次,12 次為1 個療程,休息3 d,再進行下1 個療程。
2.1.2 醒腦開竅針法治療 由同1 名針灸師操作,參照石學敏的“醒腦開竅”針刺法,隨癥加減取穴。主穴選水溝、雙側內關、雙側三陰交等穴位,輔穴選極泉、尺澤、委中等穴位。 操作方法:讓患者仰臥位,選用1 寸和1.5 寸毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,華佗牌28 號),先刺雙側內關穴,直刺0.5~1 寸,行提插捻轉瀉法1 min;然后針刺水溝穴,向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5 寸,行雀啄強刺激,以眼睛濕潤或流淚為度;繼而刺三陰交穴,向脛骨后緣直刺0.5~1 寸,行提插捻轉補法。 每10 min 行針1 次,留針30 min。 每天治療1 次,連續(xù)治療30 d。
2.1.3 腦電仿生電刺激治療 采用腦電仿生電刺激儀(常州雅思醫(yī)療器械有限公司,型號:YS5002 型)進行治療。 將主電極放置于患者雙側完骨穴和天柱穴,治療模式選用“顱腦損傷性疾病”,根據(jù)PVS 患者的承受度調節(jié)主強度和主頻率,以刺激后的心率增加20 次為其上限標準。 連續(xù)刺激99 min,休息30 min,再刺激99 min,每天治療1 次,連續(xù)治療30 d。
3 組分別于治療前1 d 及治療結束后1 d 采用修訂的昏迷恢復量表(CRS-R 量表)評估患者意識狀態(tài);應用肌電誘發(fā)電位儀對患者進行BAEP 和SEP監(jiān)測,比較患側各波潛伏期、間期的變化。
2.2.1 CRS-R 量表評分 CRS-R 量表主要用于意識狀態(tài)的診斷及鑒別診斷,是目前國內外公認的評估意識狀態(tài)的量表[12]。 CRS-R 量表包括6 個子表,得分為0~24 分,分值越高則表明患者的意識狀態(tài)越好。 由固定的2 名康復醫(yī)師分別于治療前1 d 及治療結束后1 d 進行評定,取平均值。
2.2.2 BAEP 和SEP 的監(jiān)測 采用肌電誘發(fā)電位儀(日本光電公司,MEB-9402C)對患者進行BAEP和SEP 監(jiān)測。 BAEP 檢查利用短聲分別刺激雙耳,刺激強度為85 dB,疊加2 000 次,分析時間為10 ms,每側至少重復2 次,重點觀察患側各波波幅、潛伏期和間期的變化。 SEP 檢查將刺激電極分別置于腕部正中神經(jīng)和內踝脛神經(jīng),給予1~5 Hz、50 μV、持續(xù)0.1~0.5 ms 的矩形脈沖直流電刺激,疊加次數(shù)為50~200 次,重點觀察患側各波潛伏期和波幅的變化。 根據(jù)GREENBERG 標準[13]進行評定。
2.2.2.1 BAEP 分級 ①Ⅰ級:3 分,BAEP 基本正常;②Ⅱ級:2 分,Ⅰ~Ⅴ波清晰可辨,波幅下降、潛伏期延長;③Ⅲ級:1 分,Ⅰ波波幅和潛伏期正常,余各波部分存在或呈分化不清的正相波;④Ⅳ級:0 分,僅見I 波存在或波形難以分辨。
2.2.2.2 SEP 分級 ①Ⅰ級:3 分,SEP 基本正常;②Ⅱ級:2 分,N20 分化尚可,潛伏期延長,波幅降低;③Ⅲ級:1 分,N20 分化不佳,但可辨認;④Ⅳ級:0 分,各波均消失或N20 消失。
使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗;計量資料符合正態(tài)分布以(±s)表示,組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用方差分析,兩兩比較采用SNK 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
見表2。
表2 3 組治療前后CRS-R 量表評分比較(±s)Table 2 Comparison of CRS-R scores before and after treatment in three groups (±s)
表2 3 組治療前后CRS-R 量表評分比較(±s)Table 2 Comparison of CRS-R scores before and after treatment in three groups (±s)
注:與治療前比較,1) P<0.05;與針刺組比較,2) P<0.05;與仿生電組比較,3) P<0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P<0.05; Compared with acupuncture group, 2) P <0.05; Compared with bionic electricity group, 3) P<0.05.
差值2.11±2.13 2.24±2.11 5.71±2.232)3)組別針 刺 組仿生電組聯(lián) 合 組n 30 30 30治療前5.15±2.35 4.32±1.71 4.66±2.16治療后7.26±2.161)6.56±2.361)10.37±2.311)
見表3、表4。與針刺組、仿生電組治療后BAEP分級比較,秩和檢驗Z值分別為-2.089、-2.007,聯(lián)合組均優(yōu)于針刺組、仿生電組(P<0.05)。
表3 3 組治療前后BAEP 分級比較Table 3 Comparison of BAEP grade before and after treatment in three groups
表4 3 組治療前后BAEP 各波潛伏期和間期比較(±s) 毫秒Table 4 Comparison of latency and interval of various BAEP waves before and after treatment in three groups (±s)ms
表4 3 組治療前后BAEP 各波潛伏期和間期比較(±s) 毫秒Table 4 Comparison of latency and interval of various BAEP waves before and after treatment in three groups (±s)ms
注:與治療前比較,1) P<0.05;與針刺組比較,2) P<0.05;與仿生電組比較,3) P<0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P<0.05; Compared with acupuncture group, 2) P<0.05; Compared with bionic electricity group, 3) P<0.05.
組別針 刺 組仿生電組聯(lián) 合 組n 30 30 30Ⅰ波潛伏期 Ⅴ波潛伏期 Ⅰ~Ⅴ波間期治療前1.97±0.34 1.96±0.31 2.03±0.32治療后1.62±0.241)1.64±0.211)1.41±0.291)2)3)治療前6.52±0.49 6.52±0.49 6.54±0.51治療后5.94±0.411)6.01±0.431)5.71±0.481)2)3)治療前5.03±0.34 5.04±0.36 5.11±0.43治療后4.32±0.331)4.31±0.311)4.16±0.381)2)3)
見表5、表6。與針刺組、仿生電組治療后SEP 分級比較,秩和檢驗Z值分別為-2.155、-2.682,聯(lián)合組均優(yōu)于針刺組、仿生電組(P<0.05)。
表5 3 組治療前后SEP 分級的比較Table 5 Comparison of SEP grade before and after treatment in three groups
PVS 在中醫(yī)學中屬于“神昏”“失神”“昏不知人”“昏憒”等范疇,其病理機制為痰瘀蒙蔽腦竅、竅閉神匿、神失所用,病位在心、腦,當以醒腦開竅為治療原則。 “醒腦開竅針法”是石學敏院士最初為治療中風病所創(chuàng)立的針刺方法,但經(jīng)過辨證論治和隨證加減取穴后,目前已作為意識障礙中后期促醒的治療手段之一,療效較為顯著[14]。 本研究應用醒腦開竅針法干預PVS 患者,選擇內關、水溝、三陰交等穴位為主穴,尺澤、極泉、委中等穴位為配穴,具有醒腦開竅、滋腎補肝、疏通經(jīng)絡作用。 內關穴為手厥陰心包經(jīng)的絡穴,具有養(yǎng)心安神、疏通氣血之功,針刺內關穴可增強大腦皮層間的聯(lián)系,增加腦灌注量,改善腦循環(huán)[15-16];水溝穴為督脈經(jīng)穴,系督脈經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)之交會處,針刺水溝穴可刺激周圍面神經(jīng)和三叉神經(jīng)分支,使三叉神經(jīng)—腦血管系統(tǒng)激活,從而興奮腦神經(jīng)元,改善腦血流[17];三陰交穴為肝、脾、腎三經(jīng)交會穴,有滋陰補腎、生髓益腦的功效;尺澤穴、極泉穴、委中穴均為陽經(jīng)穴,經(jīng)氣旺盛,調節(jié)氣血作用強,三穴合用可調和陰陽氣血、疏經(jīng)通絡、扶正祛邪,改善元神之府大腦的功能,諸穴合用,有醒腦開竅、通絡滋陰之功。 本研究結果顯示,與治療前比較,治療后3 組CRS-R 評分均明顯升高; 與針刺組、 仿生電組比較, 聯(lián)合組CRS-R 評分明顯更高。 這提示,聯(lián)合組在改善PVS患者意識方面療效更好。
表6 3 組治療前后SEP 各波潛伏期比較(±s) 毫秒Table 6 Comparison of latency of various SEP waves before and after treatment in three groups (±s)ms
表6 3 組治療前后SEP 各波潛伏期比較(±s) 毫秒Table 6 Comparison of latency of various SEP waves before and after treatment in three groups (±s)ms
注:與治療前比較,1) P<0.05;與針刺組比較,2) P<0.05;與仿生電組比較,3) P<0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P<0.05; Compared with acupuncture group, 2) P<0.05; Compared with bionic electricity group, 3) P<0.05.
組別針 刺 組仿生電組聯(lián) 合 組n 30 30 30 P15 波潛伏期 N20 波潛伏期 P38 波潛伏期治療前17.16±1.76 17.21±1.74 17.26±1.69治療后15.67±1.661)15.56±1.891)14.11±1.611)2)3)治療前21.58±2.10 21.56±2.21 22.15±1.96治療后21.14±4.511)20.23±2.321)19.34±3.621)2)3)治療前44.24±1.96 44.16±2.96 44.38±3.02治療后42.42±3.081)42.64±3.221)40.13±2.561)2)3)
此外,本研究還利用腦電仿生電刺激儀,將安全有效的仿生電治療電流通過頸部脊髓硬膜外(天柱)及小腦頂核體表投影區(qū)(完骨)顱外刺激小腦頂核,從而產(chǎn)生一定腦保護作用。 目前,小腦頂核電刺激的腦保護作用已得到公認[18],其可增加腦血流量、改善微循環(huán),激發(fā)神經(jīng)自我保護機制,促進腦功能的恢復。 其作用機制可能與腦血管的自我調節(jié)有關,通過多種機制共同調節(jié)實現(xiàn),與以下2 條通路關系最為密切。 一是小腦頂核與大腦皮質間的固有神經(jīng)通路的存在。 PVS 患者雖然出現(xiàn)嚴重腦損傷,但仍保存腦干的功能,利用腦電仿生電刺激儀刺激小腦頂核,通過腦干網(wǎng)狀結構和紋狀體到達大腦的血管舒張中樞,從而引起腦血管的擴張,局部腦血流的增加;二是膽堿能通路的激活。 小腦頂核受刺激后,激活的膽堿能通路可引起大腦皮質動脈的擴張,改善腦循環(huán)。二者相輔相成,實現(xiàn)改善PVS 患者腦組織血流,緩解腦缺氧,從而達到促進意識恢復的目的[9]。
BAEP 及SEP 是PVS 診斷及預后的重要判斷指標[19]。 BAEP 和SEP 可反映大腦皮層及腦干的功能狀況,且不受臨床上大部分鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥物等其他因素的影響,能較客觀、準確地反映PVS 患者腦功能的恢復情況,有利于本研究觀察PVS 患者干預后的促醒效果。 SEP 可準確反映外周神經(jīng)-腦干-皮質的傳導功能,以N14~N20 中樞傳導時間延長和N20 波幅下降為其主要表現(xiàn)[20-21]。 在BAEP 波峰中,每個波均具有一定的解剖學基礎,而其形成是神經(jīng)元綜合活動的結果,可通過研究解剖結構的生理功能從而推斷其通路的受損部位及范圍[22-23],此外有研究指出雙側V 波的存在是治療PVS 的基本條件之一[24]。 本研究結果顯示,與治療前比較,治療后3 組BAEP、SEP 分級均明顯降低,各波潛伏期和間期均明顯縮短;與針刺組、仿生電組比較,聯(lián)合組BAEP、SEP 分級均明顯更低,各波潛伏期和間期也均明顯更短。 這提示,聯(lián)合組在對PVS 患者SEP、BAEP 調節(jié)效果更好。
醒腦開竅針法結合腦電仿生電刺激對PVS 患者的BAEP 及SEP 有一定調節(jié)作用,可有效改善PVS患者臨床癥狀,提升促醒效果,為臨床治療PVS 提供可借鑒的依據(jù)。