急性腦梗死溶栓術(shù)后腦灌注表現(xiàn)與臨床預(yù)后相關(guān)性研究

單志斌 歐鴻儒 莫家彬 張冠業(yè) 簡堅成 伍煥萍

【摘要】 目的：探討急性腦梗死溶栓術(shù)后腦灌注表現(xiàn)與臨床預(yù)后的相關(guān)性。方法：選取2019年1-8月于本院行溶栓治療的80例急性腦梗死患者，根據(jù)磁共振灌注（PWI）檢查結(jié)果分為對照組（n=34，正常）與研究組（n=46，異常）。對照組單純采用低分子肝素治療，研究組采用尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療。比較兩組治療前后相對達峰時間（rTTP）、相對腦血流平均通過時間（rMTT）、相對腦血容量（rCBV）、相對腦血流量（rCBF）、神經(jīng)功能缺損及卒中后殘疾情況。比較研究組治療后不同美國國衛(wèi)院腦卒中評估表（NIHSS）與Rankin修訂量表（mRS）評分的rTTP、rMTT、rCBV、rCBF情況。分析治療后腦灌注表現(xiàn)與臨床預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果：治療前，研究組rCBV、rCBF均低于對照組，而rMTT、rTTP均高于對照組（P<0.05）;治療后，兩組rCBV、rCBF、rMTT、rTTP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療前，研究組NIHSS與MRS評分均高于對照組（P<0.05）;治療后，兩組NIHSS、MRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。NIHSS與MRS評分越高，rCBV及rCBF越低，而rTTP與rMTT越高（P<0.05）。rCBV、rCBF與NIHSS、MRS評分均呈負相關(guān)（r=-0.245、-0.904，P<0.05），rTTP、rMTT與NIHSS評分、mRS評分均呈正相關(guān)（r=0.147、0.894，P<0.05）。結(jié)論：rCBV、rCBF與急性腦梗死預(yù)后呈正相關(guān)，rTTP、rMTT與急性腦梗死預(yù)后呈負相關(guān)，腦灌注表現(xiàn)可以為急性腦梗死溶栓術(shù)后患者預(yù)后判斷提供科學(xué)的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 急性腦梗死 溶栓術(shù) 腦灌注

[Abstract] Objective： To explore the correlation between cerebral perfusion performance and clinical prognosis after thrombolysis in acute cerebral infarction. Method： A total of 80 patients with acute cerebral infarction underwent thrombolytic therapy in our hospital from January to August 2019 were selected. They were divided into control group （n=34， normal） and study group （n=46， abnormal） according to the results of magnetic resonance perfusion （PWI） examination. The control group was treated with Low Molecular Weight Heparin， and the study group was treated with Urokinase combined with Low Molecular Weight Heparin. The relative time to peak （rTTP）， relative mean transit time （rMTT）， relative cerebral blood volume （rCBV）， relative cerebral blood flow （rCBF）， neurological impairment and post-stroke disability were compared between the two groups before and after treatment. rTTP， rMTT， rCBV and rCBF of different national institutes of health stroke assessment scale （NIHSS） and Rankin modified scale （mRS） scores were compared in the study group after treatment. The correlation between cerebral perfusion performance and clinical prognosis after treatment were analyzed. Result： Before treatment， rCBV and rCBF in the study group were lower than those in the control group， while rMTT and rTTP were higher than those in the control group （P<0.05）. After treatment， there were no significant differences in rCBV， rCBF， rMTT and rTTP between the two groups （P>0.05）. Before treatment， NIHSS and mRS scores in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. After treatment， there were no significant differences in NIHSS and mRS scores between the two groups （P>0.05）. The higher the NIHSS and mRS scores， the lower the rCBV and rCBF， while the higher the rTTP and rMTT （P<0.05）. rCBV and rCBF were negatively correlated with NIHSS and mRS （r=-0.245，?-0.904， P<0.05）. rTTP and rMTT were positively correlated with NIHSS score and mRS score （r=0.147， 0.894，? P<0.05）. Conclusion： rCBV and rCBF are positively correlated with the prognosis of acute cerebral infarction， while rTTP and rMTT are negatively correlated with the prognosis of acute cerebral infarction. Cerebral perfusion performance can provide scientific basis for the prognosis judgment of patients with acute cerebral infarction after thrombectomy.[Key words] Acute cerebral infarction Thrombolysis Cerebral perfusionFirst-authors address： Affiliated Shunde Hospital of Jinan University， Foshan 528300， China

急性腦梗死主要指由于多種原因引發(fā)的腦部血液供應(yīng)異常，最終使得腦局部組織發(fā)生了壞死。腦組織發(fā)生缺血后會形成缺血半暗帶區(qū)與中心壞死區(qū)，缺血半暗帶處如果及時得到腦血流灌注會逐漸恢復(fù)功能，但是如果病情持續(xù)發(fā)展最終會發(fā)展為壞死[1]。因此，及時對缺血半暗帶情況進行檢查并采取措施干預(yù)非常重要。在發(fā)病后6 h之內(nèi)進行溶栓治療對于神經(jīng)功能、腦組織的修復(fù)有積極的作用，可以減少不必要的損傷。低分子肝素、血管擴張劑、低分子右旋糖酐等都是治療急性腦梗死的藥物，作用為溶栓、降低血液黏滯性，但是最終的療效不是很理想[2]。尿激酶是溶栓治療中常用的藥物，降解凝血因子，改善腦組織血供，修復(fù)神經(jīng)損傷[3]。磁共振灌注成像可清晰的顯示病灶與半暗帶血流灌注情況，對于臨床研究腦梗死病理機制有一定的參考價值，還為臨床篩選藥物提供了一定的依據(jù)，但是臨床上其對患者最終的預(yù)后相關(guān)性研究較少[4]。因此，本研究主要探討急性腦梗死溶栓術(shù)后腦灌注表現(xiàn)與臨床預(yù)后的相關(guān)性，以便為臨床治療急性腦梗死提供科學(xué)的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1-8月于本院行溶栓治療的急性腦梗死患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均進行磁共振灌注（PWI）檢查，經(jīng)磁共振彌散成像（DWI）確診且符合急性腦梗死溶栓治療指征;（2）存在急性腦血管病癥狀，比如意識障礙、失語、偏身運動障礙;（3）腦功能損害體征時間>1 h;（4）發(fā)病時間<24 h;（5）哥斯拉昏迷評分（GCS）≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）釓噴酸葡胺（或磺胺）過敏史陽性;（2）復(fù)蘇后腦病;（3）植物狀態(tài)。根據(jù)PWI檢查結(jié)果分為對照組（n=34，正常）與研究組（n=46，異常）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組治療前后均進行PWI檢查。（1）圖像融合：將DWI改變較為明顯的層面作為基礎(chǔ)，后對病灶周邊區(qū)域進行圖形透明處理，最終完成圖像融合。（2）選擇興趣區(qū)（ROI）：在PWI參數(shù)圖像的基礎(chǔ)上，在病灶區(qū)、病灶周圍選擇ROI，同時選擇ROI對側(cè)相應(yīng)部位作鏡像點;后按照選擇的ROI在工作站完成計算。（3）確定病灶周邊距離：使用同心圓定標(biāo)法對病灶周圍的ROI與病灶邊緣的距離（10～30 mm）進行確定并作為病灶周圍區(qū)域。（4）相對值：病灶區(qū)PWI參數(shù)相對值=病灶區(qū)ROI信號值/鏡像點信號值，包括相對達峰時間（rTTP）、相對腦血流平均通過時間（rMTT）、相對腦血容量（rCBV）、相對腦血流量（rCBF），相同的方法定義病灶周圍PWI參數(shù)相對值[5]。（5）磁共振掃描方法：使用磁共振（飛利浦1.5T）進行MRI檢查，掃描的范圍覆蓋全腦，選擇橫斷面定位掃描基線，檢查完成后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡局亟≒WI參數(shù)圖像，通過偽彩方式呈現(xiàn)。治療前根據(jù)PWI檢查結(jié)果，對照組單純采用低分子肝素治療，研究組采用尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療前與治療后3個月rTTP、rMTT、rCBV及rCBF。（2）比較兩組治療前與治療后3個月神經(jīng)功能缺損及卒中后殘疾情況。神經(jīng)功能缺損情況采用美國國衛(wèi)院腦卒中評估表（NIHSS）評分進行評估，主要有語言功能、視覺、感覺、運動，總分42分，分數(shù)越低神經(jīng)功能缺損情況越輕微[6]。卒中后殘疾情況采用Rankin修訂量表（mRS）評分評估，0～6分，完全無癥狀為0分;有癥狀，但是沒有明顯的功能障礙，可以從事正常的活動為1分;輕度殘疾為2分;中度殘疾為3分;重度殘疾為4分;嚴(yán)重殘疾為5分;死亡為6分。預(yù)后良好≤2分，預(yù)后較差>2分[7]。（3）比較研究組治療后不同NIHSS、mRS評分的rTTP、rMTT、rCBV、rCBF情況。（4）分析腦灌注表現(xiàn)與臨床預(yù)后的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用F檢驗;腦灌注表現(xiàn)與臨床預(yù)后的相關(guān)性分析采用Pearson分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男24例，女10例;年齡57～75歲，平均（72.3±1.2）歲。研究組男33例，女13例;年齡55～75歲，平均（72.7±1.1）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后rCBV、rCBF、rMTT及rTTP比較 治療前，研究組rCBV與rCBF均低于對照組，而rMTT與rTTP均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組rCBV、rCBF、rMTT與rTTP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后NIHSS與mRS評分比較 治療前，研究組NIHSS與mRS評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組NIHSS與mRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 研究組治療后不同NIHSS與mRS評分rTTP、rMTT、rCBV與rCBF比較 NIHSS與MRS評分越高，rCBV及rCBF越低，而rTTP與rMTT越高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3、4。

2.5 治療后腦灌注表現(xiàn)與臨床預(yù)后的相關(guān)性分析 rCBV、rCBF與NIHSS評分、mRS評分均呈負相關(guān)（r=-0.245、-0.904，P<0.05），rTTP、rMTT與NIHSS評分、mRS評分均呈正相關(guān)（r=0.147、0.894，P<0.05）。

3 討論

急性腦梗死患者的大腦低灌注持續(xù)時間、病情嚴(yán)重程度與缺血組織的情況存在緊密的聯(lián)系。PWI可以對機體的血流動力學(xué)情況進行評估，可以及時發(fā)現(xiàn)異常灌注，同時可以對藥物治療效果、預(yù)后進行有效的評估，而缺血半暗帶也是臨床醫(yī)生對患者進行挽救的目標(biāo)[8]。當(dāng)前臨床上治療急性腦梗死的方法為早期溶栓治療，時間窗為3.0～4.5 h，

但是90%以上的患者從發(fā)病到治療的時間一般會大于4.5 h，有的還會存在溶栓治療禁忌證[9]。如果超過時間窗就要進行延遲溶栓治療。溶栓治療主要是在血管再通、缺血半暗帶快速再灌注的基礎(chǔ)上實現(xiàn)的[10]。缺血半暗帶的血供不光來自供血動脈，還來自周圍血管[11]。尿激酶在溶栓治療期間發(fā)揮著重要作用，可以根據(jù)時間窗選擇合適的劑量，同時也有利于將藥物濃度控制在標(biāo)準(zhǔn)的范圍當(dāng)中，藥物發(fā)揮效果時可以預(yù)防各種并發(fā)癥、不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床治療有效性、安全性較高[12]。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，PWI、DWI在檢查缺血半暗帶方面有著較高的效果。很多學(xué)者認為，PWI異常區(qū)域為腦組織低灌注區(qū)域，DWI異常區(qū)域為梗死核心區(qū)域，PWI-DWI匹配區(qū)域為缺血半暗帶[13]。

通過對rCBV、rCBF、rTTP、rMTT參數(shù)進行計算，可以對患者的情況進行有效的判斷[14]。以往研究證明以上參數(shù)可以對腦組織血液循環(huán)動力學(xué)情況進行很好地反映，rCBV聯(lián)合rCBF可以對缺血的腦組織恢復(fù)情況進行判斷[15]。rMTT由于經(jīng)過的路徑不同，時間也存在差異性。相關(guān)報道顯示，MTT在區(qū)分正常腦組織與缺血腦組織方面敏感度較高，但是在評估缺血損害程度、腦梗死發(fā)生危險情況方面比CBV、CBF略差[16]。本研究顯示，治療前，研究組rCBV與rCBF均低于對照組，而rMTT與rTTP均高于對照組（P<0.05），治療后，兩組rCBV、rCBF、rMTT與rTTP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這就說明，對患者及時進行溶栓治療，可以及時恢復(fù)缺血腦組織，減少腦組織、神經(jīng)功能損傷，加快組織恢復(fù)。

當(dāng)前臨床上對急性腦梗死溶栓術(shù)后腦灌注表現(xiàn)與神經(jīng)功能之間的關(guān)系還不是非常明確[17]。有的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能評分與DWI異常面積存在明顯的相關(guān)性[18]。有的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)功能評分與面積rCBF沒有明顯的關(guān)系[19]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，缺血性半暗帶與腦梗死患者的NIHSS評分、mRS評分之間存在明顯的相關(guān)性，可以為臨床判斷急性腦梗死患者預(yù)后提供一定的科學(xué)依據(jù)[20]。本研究顯示，治療前，研究組NIHSS與mRS評分均高于對照組（P<0.05），治療后，兩組NIHSS與mRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，NIHSS與mRS評分越高，rCBV及rCBF越低，而rTTP與rMTT越高（P<0.05），rCBV、rCBF與NIHSS、mRS評分均呈負相關(guān)（r=-0.245、-0.904，P<0.05），rTTP、rMTT與NIHSS、mRS評分均呈正相關(guān)（r=0.147、0.894，P<0.05）。這就說明，通過對急性腦梗死患者的灌注情況進行評估可以有效判斷預(yù)后，腦組織血流情況和患者預(yù)后存在緊密的聯(lián)系。同時，當(dāng)患者發(fā)生急性腦梗死后要及時入院接受溶栓治療，這樣更有利于減輕腦組織的損傷，最終有利于改善患者神經(jīng)功能，保證治療效果。

綜上所述，急性腦梗死溶栓術(shù)后腦灌注表現(xiàn)與臨床預(yù)后具有相關(guān)性，可以為臨床患者預(yù)后判斷提供科學(xué)的依據(jù)。

參考文獻

[1]何惠華.琥珀酸索利那新治療腦梗死后膀胱過度活動癥的效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（6）：9-13.

[2]劉雪云，李坦，梅春浩，等.合并腦小血管病的急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化及臨床預(yù)后的研究進展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2019，18（5）：481-486.

[3]彭琳，郭巖，王玉，等.伴有大腦中動脈高密度征的急性腦梗死靜脈溶栓療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（3）：193-197.

[4] Vakili H，Shirazi M，Charkhkar M，et al.Correlation of platelet-to-lymphocyte ratio and neutrophil-to-lymphocyte ratio with thrombolysis in myocardial infarction frame count in ST-segment elevation myocardial infarction[J].European Journal of Clinical Investigation，2017，47（4）：322-327.

[5]董琨，李明達.支架機械取栓治療急性大腦中動脈栓塞的臨床療效與長期預(yù)后觀察[J].山東醫(yī)藥，2017，57（46）：89-91.

[6]劉艷艷，張敏，惲文偉，等.大腦中動脈供血區(qū)腦梗死靜脈溶栓患者預(yù)后影響因素的研究進展[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2018，37（6）：719-723.

[7]歐鴻儒，吳巧彬，陳曉華，等.不同分型分水嶺腦梗死的CT腦灌注表現(xiàn)及其臨床相關(guān)性[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（7）：1043-1046.

[8] Strada L，Streifler J Y，Sette B D，et al.Is CT perfusion helpful in the treatment allocation of patients with acute ischemic stroke？An expert-opinion analysis[J].Neurological Sciences，2017，38（7）：1-7.

[9]孫洋洋，周李婭，葛曉利，等.急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預(yù)后預(yù)警指標(biāo)研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（2）：214-218.

[10]劉慧勤，梅文麗，王聰，等.磁敏感血管征對急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者預(yù)后的預(yù)測價值[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（12）：1218-1224.

[11]邢鵬飛，張永巍，楊鵬飛，等.Solumbra技術(shù)在急性大腦中動脈閉塞機械取栓中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（3）：184-189.

[12] Zhang J Q，Wu C J，Niu L Q.A case of acute cerebral infarction caused by myxoma of the left atrium[J].Chinese Medical Journal，2019，132（5）：611-612.

[13]史宗杰，施天明，潘婕，等.麻醉方式選擇對急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中血管內(nèi)治療預(yù)后的影響[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（11）：892-896.

[14]劉艷艷，張敏，惲文偉，等.中重度腦白質(zhì)疏松對急性腦梗死靜脈溶栓患者出血轉(zhuǎn)化及預(yù)后的影響[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（12）：885-891.

[15]邢鵬飛，楊鵬飛，李子付，等.支架機械取栓治療急性基底動脈閉塞的療效觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志，2018，34（3）：235-241.

[16] Zhang T，Xiang L.Elevated Plasma Haptoglobin Level as a Potential Marker for Poor Prognosis in Acute Cerebral Infarction[J].European Neurology，2018，79（3-4）：154-160.

[17]張羽喬，周俊山，張穎冬，等.強化降壓對急性缺血性卒中靜脈溶栓患者早期再灌注及預(yù)后的影響[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（5）：900-900.

[18]周峰，施洪超，陸敏，等.靜脈溶栓在急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中血管內(nèi)治療中的作用[J].中華神經(jīng)科雜志，2019，52（6）：472-477.

[19]劉艷艷，張敏，高萍，等.伴有中重度腦白質(zhì)疏松的急性腦梗死患者靜脈溶栓療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（13）：998-1002.

[20] Fan H，Yang S，Li Y，et al.Assessment of Homocysteine as a Diagnostic and Early Prognostic Biomarker for Patients with Acute Lacunar Infarction[J].European Neurology，2017，79（1-2）：54-62.

（收稿日期：2019-12-27） （本文編輯：田婧）