PBL結(jié)合繪圖教學(xué)模式在胰腺癌患者肝素鈉皮下注射臨床教學(xué)中的作用

王葵兒 張方捷 袁美娟

[摘要] 目的 探討問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（PBL）結(jié)合繪圖教學(xué)模式在臨床護(hù)理帶教中的應(yīng)用效果。方法 納入2016年6月～2017年6月在我院實(shí)習(xí)的本科護(hù)生78名，按等比例隨機(jī)分為觀察組和対照組，觀察組采取PBL結(jié)合繪圖教學(xué)模式法，對(duì)照組采用單純PBL教學(xué)模式，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法按照參考指標(biāo)對(duì)兩組實(shí)習(xí)生的考核數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 觀察組理論知識(shí)得分明顯大于對(duì)照組[（90.31±4.55）分 vs. （81.30±5.69）分]，觀察組臨床實(shí)踐技能得分明顯大于對(duì)照組[（92.21±4.18）分 vs. （80.31±5.39）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論P(yáng)BL結(jié)合繪圖教學(xué)模式在臨床護(hù)理帶教中效果顯著，比單純PBL教學(xué)模式更具有優(yōu)勢(shì)，更有利于培養(yǎng)學(xué)生的循證思維與創(chuàng)新能力，提高臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，在臨床護(hù)理帶教中值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí);繪圖教學(xué)模式;胰腺癌患者;肝素鈉皮下注射

[中圖分類號(hào)] G642.4;R-4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）06-0165-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of Problem-based learning（PBL） combined with drawing in clinical nursing teaching. Methods Seventy-eight undergraduate nursing students who took internship in our hospital from June 2016 to June 2017 were randomly assigned to two groups （the observation group and the control group）according to equal proportion. The observation group was taught by the model of PBL combined with drawing， while the control group was taught only by PBL. The assessment data of the two groups were compared and analyzed according to the reference index by statistical method. Results The theoretical knowledge score of the observation group was significantly higher than that of the control group （90.31±4.55） vs. （81.30±5.69）. The clinical practical skills score of the observation group was significantly higher than that of the control group（92.21±4.18） score vs. （80.31±5.39）score. The differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The teaching model of PBL combined with drawing is significantly effective in clinical nursing teaching. Compared with adopting PBL alone，PBL combined with drawing has more advantages and is more conducive to cultivating students' evidence-based thinking and innovation ability. This model can improve the quality of clinical nursing teaching and is worthy of promotion in classes.

[Key words] Problem-based learning; Drawing teaching model; Patients with pancreatic cancer; Subcutaneous injection of heparin Sodium

護(hù)理教學(xué)是臨床護(hù)理專業(yè)的重要內(nèi)容，隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展及社會(huì)健康衛(wèi)生事業(yè)的需要，2011年國(guó)務(wù)院學(xué)位辦將護(hù)理學(xué)設(shè)置為一級(jí)學(xué)科，這標(biāo)志著護(hù)理學(xué)將進(jìn)入快速發(fā)展的新階段，但這也給護(hù)理臨床教學(xué)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，為了抓住發(fā)展契機(jī)，緊跟時(shí)代步伐，傳統(tǒng)教學(xué)模式已不能適應(yīng)新時(shí)代需求，教學(xué)改革已是當(dāng)務(wù)之急[1]。

問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)（Problem-based learning，PBL）是基于現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的以學(xué)生為中心的教育模式，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)高等教育。PBL教學(xué)可以培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力和積極性，提高學(xué)生自主探索能力、團(tuán)隊(duì)合作能力以及解決問(wèn)題的能力[2]。繪畫是一種視覺藝術(shù)，能將抽象的東西以簡(jiǎn)單直觀的方式體現(xiàn)出來(lái)，可以幫助學(xué)生增強(qiáng)理解和記憶能力[3]。繪圖作為一種傳統(tǒng)的教學(xué)和學(xué)習(xí)方法已廣泛應(yīng)用于各種教學(xué)活動(dòng)，但在護(hù)理教學(xué)中的可行性和有效性卻鮮有人研究。

胰腺癌是惡性程度最高的實(shí)體腫瘤之一，其死亡率位居惡性腫瘤的第七位[4]。目前，根治性手術(shù)是胰腺癌唯一有效的治療方法，但由于胰腺的解剖學(xué)特點(diǎn)，胰腺癌手術(shù)往往創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，使機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)，加之患者術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生深靜脈血栓，因此有必要對(duì)此進(jìn)行干預(yù)。低分子肝素已廣泛用于預(yù)防和治療血栓性疾病，包括預(yù)防胰腺癌患者術(shù)后深靜脈血栓形成，其主要使用方法為皮下注射，因此，低分子肝素鈉的皮下注射已成為臨床中最常見的護(hù)理操作之一，但是該操作可導(dǎo)致注射部位疼痛和皮下出血，易引起患者精神緊張，甚至?xí)?lái)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而影響患者的臨床治療效果，也會(huì)降低患者對(duì)護(hù)理人員的信任[5]。因此，本文以低分子肝素鈉皮下注射的方法為例，旨在探討PBL結(jié)合繪畫作為一種新型學(xué)習(xí)和教學(xué)方法的潛力和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2017年6月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院實(shí)習(xí)的本科護(hù)生98名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）護(hù)理學(xué)專業(yè)的本科生;（2）已完成理論學(xué)習(xí)階段;（3）之前未有皮下注射的操作經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非護(hù)理學(xué)專業(yè)的學(xué)生;（2）非本科學(xué)習(xí)階段的學(xué)生;（3）在學(xué)期間未完成理論學(xué)習(xí);（4）之前已有皮下注射的操作經(jīng)歷。根據(jù)以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終78名實(shí)習(xí)生被納入本研究，其中男生6名，女生72名，平均年齡（22.7±1.5）歲。將78名實(shí)習(xí)生按等比例隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各39名，所有研究對(duì)象均未中途退出研究。兩組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 采用單純PBL護(hù)理教學(xué)模式，帶教老師根據(jù)自己多年的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)提出肝素鈉藥物注射部位的選擇、注射方法、注射后按壓方法等方面引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn)、分析、評(píng)價(jià)，以學(xué)生小組形式8～9人，設(shè)立一個(gè)比較有組織能力的為小組長(zhǎng)，收集大家查閱的資料，同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生自主探索，提出新問(wèn)題并尋找答案[6，7]。帶教老師對(duì)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 觀察組? 采用PBL結(jié)合繪圖教學(xué)模式，在PBL護(hù)理教學(xué)的基礎(chǔ)上，小組再討論、分享各自的想法后繪圖交給帶教老師，最后由帶教老師進(jìn)行實(shí)地操作，學(xué)生結(jié)合繪圖依次練習(xí)操作。帶教老師對(duì)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察組圖片展示[1]

觀察組第一組學(xué)生查閱資料后得出：人體腹壁皮下組織相對(duì)其他部位較豐富，且范圍較大，是低分子肝素鈉皮下注射的最佳選擇部位，然后查看腹部皮膚未見大的淤斑、硬結(jié)及皮膚病者[8]。一般注射部位為腹部臍上5 cm至臍下5 cm，避開臍周1～2 cm，左右為鎖骨中線內(nèi)外5 cm范圍，輪流注射。學(xué)生根據(jù)查到的資料繪圖，再討論后畫出腹部注射部位（圖1）。

第二組學(xué)生帶教老師首先讓學(xué)生看低分子肝素注射針，注意肝素針預(yù)留的氣泡，讓學(xué)生帶著問(wèn)題查資料，需不需要排氣，為什么不排氣。學(xué)生查閱資料后得出：注射前不排氣，保證注射器內(nèi)存在微量氣泡，使針尖內(nèi)無(wú)藥物，這樣可以減少注射在皮下組織的藥物濃度，從而降低出血的發(fā)生率[9]。學(xué)生根據(jù)查到的資料繪圖，再討論后畫出留置氣泡注射法（圖2）。

第三組學(xué)生討論進(jìn)針?lè)椒?，查閱資料后得出：皮下注射肝素鈉主要有兩種方式，一種為傳統(tǒng)的三角肌皮下注射法，針尖斜面向上，以與皮膚呈30°～40°夾角刺入皮下，因患者皮下脂肪厚度存在個(gè)體差異，因此易刺入肌層;此外，斜刺時(shí)損失相對(duì)較大，加上剪切力的作用，因此患者疼痛較明顯[10]。另一種方法是采用垂直進(jìn)針、保持皮膚皺褶的注射方法，可對(duì)局部損傷的小血管起到按壓的作用，可以減少皮下出血的效果[11]。學(xué)生根據(jù)查到的資料繪圖，再討論后畫出最佳進(jìn)針?lè)椒ǎ▓D3）。

第四組學(xué)生討論注射前需不需要皮下按摩，查閱資料后得出：注射部位疼痛是低分子肝素鈉皮下注射后常見并發(fā)癥，這可能與皮下注射后局部藥物濃度較高等有關(guān)[12]，皮膚持續(xù)按摩3 min能減輕低分子肝素鈉皮下注射后疼痛[13]。學(xué)生根據(jù)查到的資料繪圖，再討論后畫出按摩方法（圖4）。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組分別進(jìn)行理論和實(shí)踐考核，理論考核有2位帶教老師共同出一份試卷，試卷內(nèi)容包括肝素鈉藥物注射部位的選擇、注射方法、注射后按壓方法等，滿分為100分。實(shí)踐考核為同2位帶教老師床邊對(duì)每一位學(xué)生注射肝素鈉藥物在注射部位的選擇、注射方法、注射后按壓方法等方面進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)評(píng)分取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較行秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組肝素鈉皮下注射理論知識(shí)平均得分為（90.31±4.55）分，明顯高于對(duì)照組的（81.30±5.69）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組臨床實(shí)踐技能平均得分為（92.21±4.18）分，明顯高于對(duì)照組的（80.31±5.39）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

本研究前瞻性分析了PBL結(jié)合繪圖教學(xué)模式在低分子肝素鈉皮下注射臨床護(hù)理帶教中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種教學(xué)模式是一種有效且有趣的學(xué)習(xí)方法，有助于增強(qiáng)學(xué)生對(duì)教材內(nèi)容的記憶，使其更容易理解這些內(nèi)容。采用PBL結(jié)合繪圖教學(xué)模式的學(xué)生理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技能平均得分均明顯大于采用單純PBL教學(xué)模式的學(xué)生。此外，在查詢資料的過(guò)程中，學(xué)生能夠從大量數(shù)據(jù)和信息中篩選出有用的東西，通過(guò)小組討論和評(píng)價(jià)，結(jié)合繪圖，從而使其更積極地參與到學(xué)習(xí)過(guò)程中，提高教學(xué)效果。

PBL教學(xué)方法在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高等教育中扮演著重要角色，其以問(wèn)題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心，讓學(xué)生帶著問(wèn)題自主探索問(wèn)題的答案，通過(guò)搜索大量資料、相互交流，從而使學(xué)生形成新的思維方法，不僅使學(xué)生掌握了新知識(shí)，而且使學(xué)生產(chǎn)生了濃厚的學(xué)習(xí)興趣[14，15]。王磊等[16]報(bào)道，在臨床護(hù)理帶教中實(shí)施PBL教學(xué)模式可以豐富學(xué)生的知識(shí)體系，并有助于提高學(xué)生的推理和決策能力?；羧锏萚17]報(bào)道，在腸造瘺護(hù)理教學(xué)中實(shí)施PBL教學(xué)模式可以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高學(xué)生查閱文獻(xiàn)的能力和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比取得了較好的教學(xué)效果。繪圖是一種交流信息、表達(dá)想法的實(shí)用性工具。繪圖看上去是一個(gè)簡(jiǎn)單的過(guò)程，實(shí)際上包含了更深遠(yuǎn)的意義，是一個(gè)解決問(wèn)題、以富有創(chuàng)造力的表現(xiàn)形式交流想法的過(guò)程[18]。繪圖教學(xué)法是一種傳統(tǒng)的教學(xué)方式，其具有簡(jiǎn)單方便、適用范圍廣、突出重點(diǎn)知識(shí)、有利于加強(qiáng)理解和記憶等優(yōu)點(diǎn)[19]。繪圖教學(xué)并不是簡(jiǎn)單的畫圖，其整個(gè)過(guò)程以有序、有邏輯的方式濃縮了信息，學(xué)生通過(guò)繪圖作品將他們的觀點(diǎn)和想法表現(xiàn)出來(lái)，增強(qiáng)了學(xué)生的理解力和整理重點(diǎn)知識(shí)的能力，而且在繪圖過(guò)程中，學(xué)生對(duì)自己的學(xué)習(xí)有充分的控制權(quán)，使其更加積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)，有助于解決問(wèn)題。此外，繪圖教學(xué)通過(guò)討論、評(píng)價(jià)和分析的方法也有利于學(xué)生批判性思維的培養(yǎng)[20，21]。因此，本研究將這兩種教學(xué)方式相結(jié)合，在肝素鈉皮下注射的臨床護(hù)理帶教中實(shí)踐了PBL課程結(jié)合繪圖這一新型的教學(xué)模式，期望實(shí)現(xiàn)更加顯著的教學(xué)效果。本研究結(jié)果顯示，PBL結(jié)合繪圖教學(xué)模式相較于單純PBL教學(xué)模式，學(xué)生的理論成績(jī)和臨床實(shí)踐成績(jī)均得到顯著提高，證實(shí)了PBL結(jié)合繪圖教學(xué)模式的教學(xué)優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，PBL結(jié)合繪圖教學(xué)模式在肝素鈉皮下注射臨床護(hù)理帶教中效果顯著，比單純PBL教學(xué)模式更具有優(yōu)勢(shì)，更有利于培養(yǎng)學(xué)生的循證思維與創(chuàng)新能力，提高臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，在臨床護(hù)理帶教中值得推廣。此種教學(xué)模式可應(yīng)用于各類護(hù)理操作，當(dāng)然，仍需要更多的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)PBL結(jié)合繪圖作為一種學(xué)習(xí)和教學(xué)方法的有效性。

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（收稿日期：2019-10-08）