骨髓增生異常綜合征合并壞疽性膿皮病1例報道

黃金娥 陳然

[摘要] 壞疽性膿皮病是一種少見的、非感染性的嗜中性皮膚病，是以皮膚破壞性潰瘍?yōu)樘卣鞯姆磻匝装Y性皮膚病，目前病因尚不明確，多種炎癥因子刺激、中性粒細胞功能異常及遺傳易感性等可能與此相關。皮損起初為炎性丘疹、水皰、膿皰或結節(jié)，后迅速破裂形成大的糜爛或潰瘍，常伴有劇烈疼痛。壞疽性膿皮病可單獨發(fā)病，也可伴系統(tǒng)損害性疾病，包括血液系統(tǒng)疾病、炎癥性腸病、類風濕性關節(jié)炎及實體惡性腫瘤等，現對1例骨髓增生異常綜合征合并壞疽性膿皮病的患者資料進行回顧報告，以增加對壞疽性膿皮病的認識。

[關鍵詞] 壞疽性膿皮病;骨髓增生異常綜合征;嗜中性皮病;自身炎癥反應

[中圖分類號] R551;R758.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）06-0162-03

[Abstract] Pyoderma gangrenosum is a rare and non-infectious neutrophilic dermatosis， or inflammatory or allergic dermatosis， featuring destructive skin ulcers. Its pathogenesis remains unclear， and skin stimulation from multiple inflammatory factors， abnormal neutrophil function and a genetic predisposition may associate with this malady. Inflammatory papules， blisters， pustules and nodules initially appear in skin lesions， which are immediately broken and form a major erosion or skin ulcer accompanied by severe pain. Pyoderma gangrenosum can occur independently or with diseases of other systems encompassing hematological diseases， inflammatory bowel disease， rheumatoid arthritis and malignant solid tumors. In this study， we retrospectively reported a case of myelodysplastic syndrome complicated with pyoderma gangrenosum with detailed clinical information for better understanding the disease.

[Key words] Pyoderma gangrenosum; Myelodysplastic syndrome; Neutrophilic dermatosis; Autoinflammatory response

壞疽性膿皮病是一種臨床少見的、非感染性的嗜中性粒細胞性皮膚病，是一種無菌性的炎癥性疾病，是所有嗜中性皮膚病中研究的最為深入的一種慢性皮膚病，其病因及發(fā)病機制尚不明確，目前認為本病可能屬于免疫介導性疾病，患者有細胞免疫損傷和中性粒細胞功能障礙（如趨化性缺陷或反應過度）。臨床表現為迅速發(fā)展的紅斑、糜爛、潰瘍，常伴有發(fā)熱及劇烈疼痛[1]。壞疽性膿皮病可單獨發(fā)病，也可作為綜合征的一部分而合并系統(tǒng)損害或腫瘤，常見的是并發(fā)炎癥性腸病、類風濕性關節(jié)炎、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤[2]?，F有骨髓增生異常綜合征合并壞疽性膿皮病1例，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，36歲，因“間斷發(fā)熱5個月，間斷氣促4個月”于2018年3月5日收入長沙市中心醫(yī)院結核科，因大量心包積液于2018年3月9日在B超引導下行心包穿刺置管術，因全血細胞減少于2018年3月15日轉入血液科，完善相關檢查，血常規(guī)：白細胞：6.01×109，紅細胞：1.31×1012/L，血紅蛋白：42 g/L，血小板：47×109/L，骨髓穿刺細胞學：骨髓增生明顯活躍，粒系增生明顯，原粒比值稍高，三系可見病態(tài)，MDS。染色體核型分析：47，XY，+8（15），MDS常見基因突變分析報告：ASXL 1基因上檢測到一個無義突變：c.2893C>T（p.Arg965Ter）（雜合，突變頻率10.2%），該突變被認為是與MDS相關的致病性改變，同時該突變與不良預后相關，考慮診斷為骨髓增生異常綜合征RCMD。

2018年3月19日患者心包穿刺置管創(chuàng)口處無明顯誘因出現局部紅腫，大小約1 cm×1 cm，伴有疼痛，無破潰，無滲出，予拔除心包引流管，1周內患者創(chuàng)口迅速擴大，形成一圓形、直徑約8 cm的紫紅斑，中央破潰形成潰瘍，有少許黃白色分泌物，潰瘍與正常皮膚邊界清楚，形成堤狀隆起、紫紅的水腫邊緣，有明顯觸壓痛，期間患者左側胸壁疼痛劇烈，且間斷伴有發(fā)熱，給予抗感染、止痛、退熱等對癥支持治療后，患者疼痛及發(fā)熱未見明顯好轉，請皮膚科會診后考慮壞疽性膿皮病可能，于2018年3月25日予甲潑尼龍琥珀酸鈉 80 mg 每日1次靜滴，患者疼痛及發(fā)熱的癥狀明顯好轉，但潰瘍的范圍進一步擴大，于2018年3月28日達到13 cm×11 cm，有壞死滲出，創(chuàng)面基底紅潤，創(chuàng)面上下邊有紫黑色膿皰，皮損下部大片皮膚腫脹、壓痛，完善單純皰疹Ⅰ/Ⅱ-IgG 13.20COl;單純皰疹Ⅰ/Ⅱ-IgM<0.5COl;免疫球蛋白IgG、IgA、IgM測定：免疫球蛋白G 6.44 g/L;分泌物培養(yǎng)、血培養(yǎng)、G-GM實驗、真菌涂片檢查、狼瘡、抗中性粒細胞胞漿抗體均示陰性。皮膚病理診斷：部分壞死伴大量膿細胞浸潤，灶區(qū)鱗狀上皮瘤樣增生伴間質血管炎改變，符合壞疽性膿皮病（圖1）。

于2018年3月30日加用丙種球蛋白[0.4 g/（kg·d）]聯合甲潑尼龍琥珀酸鈉 80 mg 每日1次靜滴治療，2018年4月4日皮損區(qū)紅腫消退，潰瘍面未再進一步擴大，無黃白色液體滲出，邊緣無黑色膿皰，停丙種球蛋白，單用激素控制并逐漸減量，清潔換藥后康復新液濕敷，2018年4月16日患者潰瘍面積縮小，潰瘍中間部分新生皮膚組織長出，表面清潔，無滲出，患者要求出院，予出院后繼續(xù)口服潑尼松片 10 mg tid 治療，皮膚科門診隨診，2018年5月1日潰瘍面完全消失，形成一約10 cm×11 cm大瘢痕，色沉，無明顯膿性分泌物，潑尼松片逐漸減量，于2018年5月17日完全停用后皮損未再復發(fā)，于血液科繼續(xù)原發(fā)病治療。

2 討論

骨髓增生異常綜合征是起源于造血干細胞的一組難治性的血細胞質、量異常的異質性后天性克隆性疾病，由于異?？寺〖毎诠撬柚蟹只?、成熟障礙，出現病態(tài)造血，在骨髓原位或釋放入血后不久被破壞，從而引起無效造血，臨床表現主要為一系或多系血細胞減少及相關癥狀[3，4]。目前骨髓增生異常綜合征的病因尚不明確，造血干細胞的自噬缺陷可能在其發(fā)病機制中起到一定的作用[5]。

壞疽性膿皮病是由Burnsting、 Goeckerman 和 OLeary 于 1930 年首先描述，之后被大家陸續(xù)報道及認識，臨床上比較少見，在歐美國家，其發(fā)病率在0.3～1/100000人年[6-8]。該病在臨床上無特定診斷標準，組織病理亦無特異性，主要是根據其具有一定特征性的皮損形態(tài)，并排除其他可能因素來診斷，因此，臨床上常易漏診及誤診。根據PG的皮損形態(tài)可分為潰瘍型、增殖型、膿皰型、大皰型[9]，本病例報告可分類為潰瘍型，也是最常見的類型。

壞疽性膿皮病病因及發(fā)病機制尚未明確，目前所知的是與多種炎癥因子刺激、中性粒細胞功能異常及遺傳易感性等多種因素相關[10]。外傷刺激及過敏反應是其發(fā)病的重要誘因，此病例中，皮疹最開始發(fā)生的部位為心包穿刺置管處，即有皮膚創(chuàng)傷刺激，且發(fā)生于置管后10 d，初始為紅腫，疼痛并不劇烈，不到1周的時間，迅速擴大形成以原始創(chuàng)傷部位為圓心的紫紅斑并中央破潰形成潰瘍，后潰瘍面逐漸擴大，基底紅潤，伴壞死滲出，邊緣有紫黑色膿皰，皮損下部大片皮膚腫脹、壓痛，同時患者皮疹部位持續(xù)劇烈疼痛并反復發(fā)熱，一般止痛藥物效果不佳。最初考慮為創(chuàng)口部位感染，結核性或細菌性，因反復調整及升級抗生素效果均不佳，且皮損形態(tài)進一步發(fā)展，皮膚科會診后考慮壞疽性膿皮病可能，完善的皮膚活檢示部分壞死伴大量膿細胞浸潤，灶區(qū)鱗狀上皮瘤樣增生伴間質血管炎改變，并排除了風濕結締組織方面的疾病后，最終考慮診斷為壞疽性膿皮病。

有研究表明，壞疽性膿皮病常合并系統(tǒng)性疾病，在既往的多次文獻報道中顯示[11-13]，其最常并發(fā)的系統(tǒng)性疾病包括炎癥性腸病、關節(jié)炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、實體腫瘤等，壞疽性膿皮病的治療包括系統(tǒng)藥物治療及局部治療，系統(tǒng)藥物治療主要包括糖皮質激素、抗菌藥物、免疫抑制劑、免疫調節(jié)劑等，糖皮質激素為最基礎治療，但需根據個體不同調整不同的治療方案[14，15]，另局部治療也不能忽視，包括清潔換藥，應用無黏性、非閉合性敷料[16]，為傷口提供適宜的愈合環(huán)境。本病例報道患者系統(tǒng)應用糖皮質激素治療后效果欠佳，加免疫球蛋白沖擊治療5 d，并康復新液濕敷，皮疹逐漸好轉，激素逐漸減量至停止。

因此，對于有骨髓增生異常綜合征的患者，若出現迅速發(fā)展的皮疹，且伴有明顯的疼痛及發(fā)熱，除外考慮皮膚感染等相關性疾病外，需考慮壞疽性膿皮病的可能，并早期行皮膚活檢，早期診斷，早期治療，避免延誤病情。

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（收稿日期：2019-07-30）