原發(fā)性輸尿管癌術(shù)后輔助放療效果分析

孫權(quán)權(quán) 劉同欣 張娜

[摘要] 目的 回顧性分析根治性切除術(shù)后的原發(fā)性輸尿管癌患者的輔助放療效果。 方法 收集2008年1月～2017年12月期間在我院接受根治性切除術(shù)的77例原發(fā)性輸尿管癌患者，其中接受術(shù)后輔助放療的患者采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，放療的中位劑量為46 Gy（45～60 Gy），分次劑量為2.0 Gy（1.8～2.2 Gy），每周5次。比較術(shù)后放療組與術(shù)后未放療組在無(wú)病生存期及總生存期方面的差異。 結(jié)果 兩組在年齡、性別、臨床分期、病理分級(jí)、有無(wú)腰腹痛、有無(wú)肉眼血尿、是否接受輔助化療方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）。兩組在總生存期及無(wú)病生存期方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）。多因素分析顯示，臨床分期是影響原發(fā)性輸尿管癌無(wú)病生存期的獨(dú)立預(yù)后因子（P<0.05）。 結(jié)論 術(shù)后輔助放療未能改善原發(fā)性輸尿管癌患者的總生存期和無(wú)病生存期，早診早治是提高原發(fā)性輸尿管癌患者生存期的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性輸尿管癌;根治性切除術(shù);輔助放療;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R737.13? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）06-0086-04

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the effect of adjuvant radiotherapy in patients with primary ureteral cancer after radical resection. Methods 77 patients with primary ureteral cancer who underwent radical resection in our hospital from January 2008 to December 2017 were enrolled. Among them， the patients underwent postoperative three-dimensional conformal or intensity-modulated adjuvant radiotherapy. The median dose of radiotherapy was 46 Gy （45-60 Gy） and the divided dose was 2.0 Gy（1.8-2.2 Gy）， 5 times a week. The differences in disease-free survival and overall survival between the postoperative radiotherapy group and the postoperative non-radiotherapy group were compared. Results There was no significant difference in the age， gender， clinical stage， pathological grade， presence or absence of lumbar and abdominal pain， presence or absence of gross hematuria， and whether to receive adjuvant chemotherapy in the postoperative radiotherapy between the postoperative radiotherapy group and the postoperative non-radiotherapy group（P>0.05）. There was no significant difference between the two groups in terms of overall survival and disease-free survival（P>0.05）. Multivariate analysis showed that clinical stage was an independent prognostic factor affecting the disease-free survival of primary ureteral cancer （P<0.05）. Conclusion Postoperative adjuvant radiotherapy fails to improve the overall survival and disease-free survival of patients with primary ureteral cancer. Early diagnosis and early treatment is the key to improve the survival of patients with primary ureteral cancer.

[Key words] Primary ureteral cancer; Radical resection; Adjuvant radiotherapy; Prognosis

原發(fā)性輸尿管癌是一種少見(jiàn)的尿路上皮惡性腫瘤，其發(fā)病率低，僅占泌尿系統(tǒng)腫瘤的5%左右[1，2]。近年來(lái)隨著診斷技術(shù)的提高，輸尿管癌發(fā)病率有增高趨勢(shì)[3，4]。原發(fā)性輸尿管癌的病理類型主要為移行細(xì)胞癌，其次為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、內(nèi)翻型乳頭狀瘤和肉瘤。由于輸尿管癌起病隱匿，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，因此，早期診斷較為困難，且漏診率高[5，6]，且患者就診時(shí)多屬于中晚期，預(yù)后較差。目前，腎輸尿管切除伴膀胱袖狀部分切除術(shù)仍是原發(fā)性輸尿管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1，7]。但是，盡管接受了根治性切除術(shù)，局部晚期患者的預(yù)后仍然欠佳。研究報(bào)道，T1～T2患者的術(shù)后5年腫瘤特異性生存率為75%～94%，而T3～T4的患者為12%～54%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年腫瘤特異性生存率僅為10%～35%[8]。因此，如何提高輸尿管癌的治療效果是目前臨床上亟待解決的重點(diǎn)。由于原發(fā)性輸尿管癌發(fā)病率低、樣本量少，目前術(shù)后輔助治療尤其是術(shù)后輔助放療的價(jià)值仍受爭(zhēng)議。因此，本研究回顧性分析原發(fā)性輸尿管癌患者接受術(shù)后輔助放療的療效，進(jìn)一步探討原發(fā)性輸尿管癌的診治策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2017年12月期間在我院接受根治性手術(shù)切除的77例原發(fā)性輸尿管癌患者，中位年齡65歲（43～87歲）;其中男42例，女35例;未接受術(shù)后輔助放療者 63例（81.8%），接受術(shù)后輔助放療者14例（18.2%）;高級(jí)別尿路上皮癌35例，低級(jí)別尿路上皮癌42例;臨床有腰腹痛癥狀27例，血尿癥狀32例;接受術(shù)后輔助化療29例，未接受術(shù)后輔助化療48例。依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)合會(huì)（UICC）2010年惡性腫瘤分期，Ⅰ期 26例，Ⅱ期 15例，Ⅲ期 30例，Ⅳ期6例。兩組的各項(xiàng)一般情況比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

本研究收集的77例患者均接受根治性切除術(shù)，其中14例患者在術(shù)后6周內(nèi)接受輔助放療，其余63例患者術(shù)后未接受輔助放療。放療采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，放療的中位劑量為46 Gy（45～60 Gy），分次劑量為2.0 Gy（1.8～2.2 Gy），每周5次。靶區(qū)包括瘤床及陽(yáng)性淋巴結(jié)所在淋巴引流區(qū)。如果腫瘤位于輸尿管遠(yuǎn)端則膀胱也列入照射范圍。術(shù)后輔助化療方案主要為含吉西他濱及順鉑的方案。

1.3 隨診隨訪

當(dāng)患者完成治療后前2年，每隔3個(gè)月復(fù)查一次，之后3年，每半年復(fù)查一次，5年以后每年復(fù)查一次。復(fù)查內(nèi)容包括病史采集、體格檢查及影像學(xué)檢查，以泌尿系CT檢查為主，此外，還采用彩超、靜脈尿路造影、膀胱鏡檢查、逆行腎盂輸尿管造影、磁共振、胸腹部CT等，必要時(shí)行全身骨顯像檢查。根據(jù)臨床具體情況增加其他相關(guān)檢查。觀察患者的無(wú)病生存時(shí)間及總生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，壽命表法計(jì)算生存率，Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，Log-rank進(jìn)行檢驗(yàn)分析，Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征分析

本研究共入組2008年1月～2017年12月期間77例在我院接受根治性切除術(shù)的原發(fā)性輸尿管癌患者，年齡43～87歲（中位年齡65歲）;男42例，女35例;其中未接受術(shù)后輔助放療63例，接受術(shù)后輔助放療14例。兩組患者在年齡、性別、臨床分期、病理分級(jí)、有無(wú)腰腹痛、有無(wú)肉眼血尿、是否接受輔助化療方面等基線特征均衡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 生存分析

本研究中位隨訪時(shí)間37個(gè)月（5～96個(gè)月），見(jiàn)圖1。術(shù)后放療組（n=14）5年生存率為39.3%;術(shù)后未放療組（n=63）5年生存率為40.8%;術(shù)后放療組5年無(wú)病生存率為41.6%;術(shù)后未放療組5年無(wú)病生存率為41.9%，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）。

2.3 單因素及多因素分析

單因素分析顯示，臨床分期、病理分級(jí)、肉眼血尿與無(wú)病生存期相關(guān);臨床分期、病理分級(jí)與總生存期相關(guān)（P<0.05）。術(shù)后輔助放療與否與無(wú)病生存期及總生存期無(wú)顯著相關(guān)性（P均>0.05）。COX多因素回歸分析顯示，臨床分期是影響原發(fā)性輸尿管癌無(wú)病生存期的獨(dú)立預(yù)后因子（P<0.05），見(jiàn)表2、表3。

3 討論

原發(fā)性輸尿管癌是較少見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)腫瘤，由于早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，容易被漏診及誤診。近年來(lái)，隨著診斷水平的提高，輸尿管癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3，4]。原發(fā)性輸尿管癌的發(fā)生可能與長(zhǎng)期慢性輸尿管的炎癥刺激、結(jié)石引起輸尿管黏膜上皮細(xì)胞變性、化生從而引起癌變有關(guān)。此外，吸煙、苯胺、焦油、焦炭等化學(xué)致癌物也可增加原發(fā)性輸尿管癌的發(fā)生率。原發(fā)性輸尿管癌最常見(jiàn)的病理類型為移行細(xì)胞癌，其次為鱗癌、腺癌和未分化癌等。血尿是原發(fā)性輸尿管癌最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，一般常為無(wú)痛性肉眼血尿，有的患者可能出現(xiàn)腎絞痛、腰部鈍痛等，體格檢查可發(fā)現(xiàn)腰部腫塊、腎區(qū)叩擊痛等，有的患者常無(wú)明顯癥狀和體征。50歲以上無(wú)其他原因引起的腎積水患者，亦應(yīng)排除輸尿管癌的可能[5]。

目前，輸尿管癌的診斷主要依靠各種影像學(xué)檢查。B超是診斷原發(fā)性輸尿管癌的首選篩查方法。但B超檢查容易受到腸腔氣體的影響，診斷陽(yáng)性率低，漏診率高。Killi RM等[9]研究報(bào)道B超診斷輸尿管腫瘤的符合率48%～57%。而CT檢查不受腎功能影響，對(duì)不能行逆行插管造影及腎功能衰竭的患者也能直接顯示腫瘤的部位和大小，能直接發(fā)現(xiàn)病變輸尿管管壁的不規(guī)則增厚或腔內(nèi)軟組織腫塊影及輸尿管管腔的狹窄閉塞，還能發(fā)現(xiàn)腫瘤向周圍組織浸潤(rùn)、后腹膜淋巴結(jié)腫大情況以及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在原發(fā)性輸尿管癌的診斷及分期方面發(fā)揮了重要的作用[10]。因此，本研究主要采用CT檢查作為診斷原發(fā)性輸尿管癌最常用的診斷方法。同樣，靜脈尿路造影（IVU）、膀胱鏡檢查、逆行腎盂輸尿管造影、磁共振等也可用于輸尿管癌的診斷。

輸尿管周圍淋巴管豐富，輸尿管管壁薄，腫瘤易穿過(guò)肌層，發(fā)生局部浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此原發(fā)性輸尿管癌預(yù)后較差，且輸尿管癌的分級(jí)、臨床分期與預(yù)后相關(guān)[18]。國(guó)外學(xué)者研究報(bào)道原發(fā)性輸尿管癌5年生存率小于50%[5]，國(guó)內(nèi)劉利維等[19]研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性輸尿管癌5年生存率為50%;王軍宏等[20]研究發(fā)現(xiàn)5年OS為 45.83%。因此，如何提高原發(fā)性輸尿管癌的治療效果，改善輸尿管癌患者的生存是目前研究的重點(diǎn)。由于原發(fā)性輸尿管癌發(fā)病率低，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療模式，目前主要的治療方法是以手術(shù)為主的綜合治療[11]。20%～50%的原發(fā)性輸尿管腫瘤可以同時(shí)或異時(shí)發(fā)生膀胱腫瘤，腎輸尿管切除伴膀胱袖狀部分切除術(shù)是原發(fā)性輸尿管癌的首選治療方法[12]。對(duì)于不能行傳統(tǒng)腎輸尿管切除伴膀胱袖狀部分切除術(shù)的患者，如雙側(cè)上尿路腫瘤、腎功能不良或孤立腎、高齡、體質(zhì)差不能耐受大手術(shù)的患者以及一些低級(jí)別、早期淺表的原發(fā)性輸尿管癌（T1、G1～2）可選用包括輸尿管膀胱部分切除、輸尿管膀胱再植術(shù)和經(jīng)輸尿管鏡腫瘤電灼術(shù)等保守手術(shù)治療手段。原發(fā)性輸尿管癌術(shù)后全身化療的作用仍存在爭(zhēng)議，術(shù)后化療方案可以選擇一些鉑類為基礎(chǔ)的化療，但是由于術(shù)后并發(fā)癥及根治術(shù)后的腎功能損害，并非所有的患者能接受術(shù)后輔助化療，甚至部分術(shù)后腎功能不全的患者因含鉑的化療方案導(dǎo)致的腎毒性而縮短了生存期[5]。

迄今為止，術(shù)后輔助放療在原發(fā)性輸尿管癌中的作用尚無(wú)定論，一些研究報(bào)道術(shù)后輔助放療可顯著降低局部復(fù)發(fā)率[13-15]。但其他學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比術(shù)后輔助放療組，單純手術(shù)組局部復(fù)發(fā)率卻更低[16，17]。在以上研究中，增加術(shù)后輔助放療不能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，帶來(lái)生存獲益。這可能與放療前已經(jīng)發(fā)生潛在的微小轉(zhuǎn)移灶有關(guān)，以及術(shù)后輔助放療未能聯(lián)合化療，從而對(duì)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的改善有限。本研究中，5年OS術(shù)后放療組為39.3%;術(shù)后未放療組40.8%; 5年P(guān)FS術(shù)后放療組為41.6%;術(shù)后未放療組41.9%，兩組的PFS及OS均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

本研究中術(shù)后輔助放療未顯示出明顯的生存獲益，可能由于本研究是小樣本的回顧性分析，僅收集77例原發(fā)性輸尿管癌患者，接受術(shù)后輔助放療的患者僅有14例。此外，研究入組的患者分期跨度大，包括Ⅰ～Ⅳ期，腫瘤異質(zhì)性較強(qiáng)，對(duì)治療的反應(yīng)及生存的影響較大。再次，接受術(shù)后輔助放療的患者僅57.1%（8/14）接受了術(shù)后輔助化療，可能術(shù)后聯(lián)合放化療對(duì)患者無(wú)病生存期及總生存的改善更佳。因此，我們期待今后更多大樣本、Ⅲ期、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步分析輔助放療在原發(fā)性輸尿管癌中的應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-07-30）