兩種不同手術方式對甲狀腺多發(fā)結節(jié)患者圍手術期指標及預后的影響

張凱 劉鋼

【摘要】 目的：分析甲狀腺全切術與甲狀腺次全切術對甲狀腺多發(fā)結節(jié)患者圍手術期指標及預后的影響。方法：回顧性分析2014年2月-2015年10月本院99例行擇期手術治療的甲狀腺多發(fā)結節(jié)患者的臨床資料，根據(jù)手術方式不同將其分為觀察組（51例）和對照組（48例）。觀察組采用甲狀腺全切術治療，對照組采用甲狀腺次全切術治療。記錄兩組圍手術期相關指標（手術時間、術中出血量、術后住院時間）、術后3個月內并發(fā)癥發(fā)生情況和術后12個月復發(fā)情況，并比較兩組術前及術后3 d創(chuàng)傷應激指標[血鈣、C反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）]、術前及術后1個月甲狀腺激素[三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）]變化情況差異。結果：兩組術后住院時間及術后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后12個月，觀察組復發(fā)率為0，明顯低于對照組的18.75%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后3 d，兩組血鈣均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后3 d，兩組CRP、WBC均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但兩組血鈣、CRP、WBC水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術前及術后1個月組間及組內血清TT3、TT4、FT3、FT4水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：甲狀腺全切術與甲狀腺次全切術均能治療多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫，但甲狀腺全切術可在避免復發(fā)的同時，降低術中出血量，亦不增加手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥發(fā)生風險，于患者預后更有利。

【關鍵詞】 多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺全切術 甲狀腺次全切術

Effects of Two Different Surgical Methods on Perioperative Indexes and Prognosis in Patients with Multiple Thyroid Nodules/ZHANG Kai， LIU Gang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： 0-049

[Abstract] Objective： To analyze the effects of total thyroidectomy and subtotal thyroidectomy on perioperative indexes and prognosis in patients with multiple thyroid nodules. Method： The clinical data of

99 patients with multiple thyroid nodules who underwent selective surgical treatment in our hospital from February 2014 to October 2015 were analyzed retrospectively. According to the different surgical treatment， they were divided into the observation group （51 cases） and the control group （48 cases）. The observation group was treated with total thyroidectomy， and the control group was treated with subtotal thyroidectomy. The perioperative indexes （operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative hospital stay）， complications within 3 months and recurrence within 12 months were recorded. And the changes of serum calcium， C-reactive protein （CRP）， WBC， thyroid hormones （TT3， TT4， FT3， FT4） were compared before and 3 days after operation. Result： There were no significant differences between the two groups in postoperative hospital stay and postoperative complications at

3 months after operation （P>0.05）. The operation time in the observation group was longer than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 12 months after operation， the recurrence rate in the observation group was 0， significantly lower than 18.75% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 3 days after operation， the blood calcium in the two groups were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 days after operation， CRP and WBC in the two groups were higher than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. However， there were no significant differences in serum calcium， CRP and WBC between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in serum TT3， TT4， FT3 and FT4 between the two groups before and 1 month after surgery （P>0.05）. Conclusion： Both total thyroidectomy and subtotal thyroidectomy can treat multiple nodular goitre， but total thyroidectomy can reduce the intraoperative blood loss while avoiding recurrence， and not increase the risk of surgical trauma and postoperative complications， which is more favorable for the prognosis of patients.

[Key words] Multiple nodular goiter Total thyroidectomy Subtotal thyroidectomy

First-authors address： Wuxue Traditional Chinese Medicine Hospital， Wuxue 435400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.012

多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫以雙側結節(jié)多見，且好發(fā)于女性，患者周圍器官可受到腫大結節(jié)壓迫，影響日常生活[1]。手術切除為多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫的主要治療手段，但術式尚未統(tǒng)一。甲狀腺次全切術使用較多，可保留部分正常甲狀腺組織，使手術創(chuàng)傷降低，但易造成病變組織殘留，增加術后復發(fā)風險，部分患者需行二次手術，增加患者身心壓力[2]。甲狀腺全切術是一種能有效避免甲狀腺腫復發(fā)的治療方法，且隨著外科技術的發(fā)展，該術式造成的并發(fā)癥及手術創(chuàng)傷已明顯降低，也使其受到臨床廣泛關注[3]。故本研究回顧性分析上述兩種術式對本院99例甲狀腺多發(fā)結節(jié)患者臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年2月-2015年10月本院行擇期手術治療99例的甲狀腺多發(fā)結節(jié)患者的臨床資料，納入標準：擇期手術且經(jīng)病理學檢查確診為多發(fā)結節(jié)性甲狀腺良性腫瘤者;雙側結節(jié)者;術前甲狀腺功能正常者;年齡20～70歲;臨床資料完整者。排除標準：有放化療史;曾行甲狀腺手術史者;心、肝等器官功能不全者。根據(jù)手術方式不同將其分為觀察組（51例）和對照組（48例）。

1.2 方法 兩組患者均采用在氣管插管下的全身麻醉。（1）觀察組給予甲狀腺全切術治療，①暴露甲狀腺中靜脈：暴露雙側甲狀腺，利用精細被膜解剖技術，使電刀與甲狀腺真被膜相貼，游離甲狀腺于背側組織間，顯露甲狀腺中靜脈，并予以離斷、結扎。②處理甲狀腺上下動靜脈：于甲狀腺背側、氣管食管溝處探尋并暴露喉返神經(jīng)，在喉返神經(jīng)及甲狀腺組織間向上、下兩端緊貼甲狀腺組織，游離甲狀腺，顯露上、下動靜脈，且予以離斷、結扎，并游離至甲狀腺峽部。③腺葉切除：使用上述相同方法處理另一側甲狀腺組織后，將雙側甲狀腺組織及峽部由上向下完整切除。（2）對照組則予以甲狀腺次全切術治療：操作方法與上述觀察組大致相同，而術中需根據(jù)腫塊位置，將腫塊及周圍部分正常甲狀腺組織完整切除，且保留甲狀腺背側包膜及腺體組織。兩組術后均予以口服優(yōu)甲樂替代治療（使用劑量根據(jù)甲狀腺功能調整）。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組圍手術期相關指標：手術時間、術中出血量、術后住院時間。（2）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄術后3個月內，喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺功能低下等并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）比較兩組術后復發(fā)情況：記錄術后12個月兩組結節(jié)復發(fā)情況。（4）比較術前及術后3 d創(chuàng)傷應激指標：使用全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測血鈣，采用酶聯(lián)免疫分析法（試劑由德國羅氏公司生產）檢測C反應蛋白（CRP），使用全自動血液分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）檢測白細胞（WBC）。（5）術前及術后1個月甲狀腺激素：使用化學發(fā)光免疫分析法（試劑由美國拜耳公司生產）檢測兩組血清三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、甲狀腺素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組51例，男19例，女32例;年齡35～66歲，平均（52.14±10.05）歲;結節(jié)最大徑10～60 mm，平均（32.99±6.74）mm;病程6個月～5年，平均（2.18±0.51）年。對照組

48例，其中男16例，女32例;年齡35～66歲，平均（51.72±10.11）歲;結節(jié)最大徑10～60 mm，平均（32.24±6.87）mm;病程5個月～5年，平均（2.11±0.52）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較 兩組術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術后3個月內，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組術后復發(fā)情況比較 術后12個月，觀察組復發(fā)率為0，明顯低于對照組的18.75%（9/48），差異有統(tǒng)計學意義（字2=10.51，P=0.001）。

2.5 兩組手術前后創(chuàng)傷應激指標比較 術后3 d，兩組血鈣均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后3 d，兩組CRP、WBC均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但兩組術前、術后3 d血鈣、CRP、WBC水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.6 兩組手術前后血清TT3、TT4、FT3、FT4水平比較 兩組術前及術后1個月組間及組內血清TT3、TT4、FT3、FT4水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

甲狀腺次全切術在臨床較為常見，具有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少等優(yōu)點，但對于多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫，易出現(xiàn)病灶切除不全，而復發(fā)、甚至癌變，造成嚴重后果[4]。而甲狀腺全切術為一種手術范圍較大的術式，且部分學者認為，甲狀腺全切術是致殘性手術，這一過度治療方法能從各方面損害患者利益[5]。故上述兩種術式均存在一定弊端。而隨著大眾生活方式及飲食結構的改變，多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高趨勢，探尋最佳治療術式刻不容緩[6]。對此，本研究就甲狀腺全切術及甲狀腺次全切術對多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫的影響展開分析，旨在為臨床治療提供思路。

本研究結果顯示，給予甲狀腺全切術治療的觀察組手術時間長于予以甲狀腺次全切術治療的對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。考慮此結果與甲狀腺全切術需精細游離整個甲狀腺組織，造成手術時間延長有關。而觀察組術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這與國內部分學者研究不同[7]。分析其原因可能與本研究甲狀腺全切術在切除甲狀腺前將血管結扎，而避免術中大量出血[8];甲狀腺次全切術中需切開腺體，可出現(xiàn)難以避免的出血情況有關[9]。也有學者對此指出，甲狀腺次全切術由于術中需保留部分甲狀腺腺體，在操作時不僅會造成出血，也能導致視野不清，而誤傷喉返神經(jīng)，增加手術風險[10]。這也提示，甲狀腺全切術可通過減少出血量，避免術中操作不當，利于降低手術創(chuàng)傷。且兩組術后3 d血鈣均低于術前，CRP、WBC均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而兩組術前和術后3 d血鈣、CRP、WBC水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。其中血鈣為反映甲狀腺手術甲狀旁腺損傷的敏感指標，術中損傷甲狀旁腺時，血鈣可顯著降低，引起低鈣血癥[11];CRP為機體遭受創(chuàng)傷時反應最靈敏的急性時相蛋白之一，與炎癥、創(chuàng)傷嚴重程度呈正相關[12];WBC為人體防御系統(tǒng)的重要防線，WBC水平也能直接反映機體組織損傷、炎癥或感染情況[13]。上述結果也說明，兩種術式均造成一定創(chuàng)傷，但造成的創(chuàng)傷相近?？紤]該結果與甲狀腺全切術能控制術中出血，減少患者失血量，改善手術視野，使手術創(chuàng)傷降低有關[14]。而兩組術后住院時間比較，無明顯差異。這也證實，甲狀腺全切術雖然擴大手術范圍，但對患者術后恢復影響較小，于改善患者預后有利。另外，兩組手術前后甲狀腺激素（TT3、TT4、FT3、FT4）水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）?？赡芘c術后替代治療可彌補缺失甲狀腺組織引起的甲狀腺激素降低狀況，使甲狀腺全切術后患者也能維持較好的甲狀腺功能有關[15]。

本研究中兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。推測此結果由以下兩個因素共同作用引起：（1）甲狀腺全切術中對甲狀腺被膜的精細解剖可清晰顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，且術中出血較少，使術野清晰，而能較好保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺[16];（2）術后替代治療具有較好效果，使甲狀腺全切術后甲狀腺功能低下風險降低[17]。不僅如此，觀察組術后復發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與王建宏等[18]和Uludag等[19]研究結果一致。這也證實，甲狀腺全切術的療效顯著，能避免復發(fā)引起的二次創(chuàng)傷，進而改善患者預后[20]。

綜上所述，甲狀腺全切術雖然手術時間較長，但在控制術中出血量方面效果優(yōu)于甲狀腺次全切除術，且能避免多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫復發(fā)，亦不增加手術后并發(fā)癥發(fā)生風險，利于患者預后恢復。

參考文獻

[1]蘇遂仁，程海廷.甲狀腺全切與次全切治療碘缺乏型結節(jié)性甲狀腺腫及抗感染治療比較[J].中國地方病防治雜志，2016，31（9）：1016-1017.

[2]閆桂玲，胡薇，吳育壽，等.甲狀腺切除術后甲狀旁腺功能減退的主要影響因素分析[J].第二軍醫(yī)大學學報，2017，38（10）：1267-1272.

[3]胡繼盛，孔瑞，楊剛，等.甲狀腺全切除術中顯露喉返神經(jīng)入路隨機對照研究[J].中國實用外科雜志，2016，36（2）：230-233.

[4]黎東偉，李君久，熊秋華，等.3D與2D腹腔鏡在甲狀腺切除術中的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2018，18（1）：29-32.

[5]嚴麗，李清懷，申偉，等.甲狀腺全切術對甲狀旁腺功能的影響[J].河北醫(yī)科大學學報，2016，37（10）：1170-1173，1177.

[6]康鴻斌，魯寬亮，楊金盾，等.甲狀腺結節(jié)行甲狀腺腺葉切除術治療的臨床療效分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16（17）：3302-3305.

[7]張斌，姜鵬，郭慕紅.甲狀腺全切除術與甲狀腺次全切除術治療雙側結節(jié)性甲狀腺腫的療效比較[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（19）：125-126.

[8]胡超華，丁佑銘.精確被膜解剖法在腔鏡甲狀腺全切術中的應用[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2016，19（7）：561-563.

[9]陳嘉興，周秩武.腔鏡輔助下甲狀腺切除術與全腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺疾病的比較[J].浙江醫(yī)學，2016，38（24）：2019-2021.

[10]孫小亮，魯瑤，楊猛，等.腔鏡下改良甲狀腺次全切除術治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2018，18（2）：118-120.

[11] Vieira-Neto A，Lima I R P，Lopes F，et al.Use of calcitriol to maintain postpartum blood calcium and improve immune function in dairy cows[J].Journal of Dairy Science，2017，100（7）：5805-5823.

[12] Fedewa M V，Hathaway E D，Ward-Ritacco C L.Effect of exercise training on C reactive protein： a systematic review and meta-analysis of randomised and non-randomised controlled trials[J].British Journal of Sports Medicine，2017，51（8）：670-676.

[13] Feng F，Sun L，Zheng G Z，et al.Low lymphocyte-to-white blood cell ratio and high monocyte-to-white blood cell ratio predict poor prognosis in gastric cancer[J].Oncotarget，2017，8（3）：5281-5291.

[14] Sitges-Serra A，Gallego-Otaegui L，Suárez S，et al.Inadvertent parathyroidectomy during total thyroidectomy and central neck dissection for papillary thyroid carcinoma[J].Surgery，2017，161（3）：712-719.

[15]胡春格.甲狀腺全切術與次全切術治療甲狀腺癌效果及復發(fā)因素分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2017，20（9）：725-727.

[16]唐志強，單遠洲.甲狀腺腺葉+峽部+對側次全切除術與甲狀腺全切術+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃治療頸淋巴結陰性甲狀腺乳頭狀癌的療效觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2018，15（3）：37-40.

[17]金海龍，周予民，潘炯，等.甲狀腺下動脈結扎方式對甲狀腺次全切除術后甲狀旁腺功能的影響[J].疑難病雜志，2016，15（4）：378-380，385.

[18]王建宏，饒遠生，劉海鷹，等.甲狀腺全切術治療分化型甲狀腺癌對甲狀旁腺激素及血鈣變化的影響[J].實用癌癥雜志，2018，33（7）：1190-1193.

[19] Uludag S S，Teksoz S，Arikan A E，et al.Effect of energy-based devices on voice quality after total thyroidectomy[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2017，274（5）：2295-2302.

[20] Chisthi M M，Nair R S，Kuttanchettiyar K G，et al.Mechanisms behind Post-Thyroidectomy Hypocalcemia： Interplay of Calcitonin， Parathormone， and Albumin-A Prospective Study[J].Journal of Investigative Surgery，2017，30（4）：217-225.

（收稿日期：2019-07-30） （本文編輯：姬思雨）

①湖北省武穴市中醫(yī)醫(yī)院 湖北 武穴 435400

②湖北省黃石市中心醫(yī)院

通信作者：劉鋼