針灸聯(lián)合康復(fù)療法治療腦卒中后吞咽困難及流涎癥狀的療效觀察

袁軍利 楊成琴 張娜

(1.綏德縣中醫(yī)醫(yī)院針灸科，陜西 榆林 718000；2.榆林市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，陜西 榆林 719000)

缺血性腦卒中(CIS)是臨床最為常見的腦血管疾病之一?；颊吣X部出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞，加上頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈等供腦血管因狹窄或閉塞等綜合因素，導(dǎo)致腦部缺血缺氧，腦組織發(fā)生不同程度的壞死而出現(xiàn)一系列神經(jīng)癥狀[1]，臨床資料顯示，腦卒中后并發(fā)吞咽障礙的幾率為50%以上，而出現(xiàn)流涎的幾率為80%以上。吞咽障礙和流涎也是導(dǎo)致急性發(fā)展期和恢復(fù)期患者出現(xiàn)吸入性肺炎、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等主要危險(xiǎn)因素[3]。本方案采用針灸聯(lián)合康復(fù)療法對(duì)腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難及流涎的患者進(jìn)行治療，并觀察其療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2018年6月綏德縣中醫(yī)醫(yī)院收治的腦卒中后吞咽困難及流涎患者90例，按照入組順序編號(hào)，單號(hào)設(shè)為觀察組，雙號(hào)設(shè)為對(duì)照組，每組45例。對(duì)照組中男27例，女性18例；年齡40～71 歲，平均年齡(65.73±6.73)歲，腦卒中病程(12.46±3.57)d，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(14.63±3.49)分。觀察組中男26例，女性19例；年齡41～72歲，平均年齡(65.79±6.75)歲，腦卒中病程(12.37±3.52) d，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(14.71±3.52)分。納入所有患者均符合《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》[4]中腦卒中后康復(fù)患者的診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)；神經(jīng)功能缺損評(píng)分≤17分；患者具有正常的認(rèn)知功能，能理解醫(yī)護(hù)人員關(guān)于疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案的解釋，尊醫(yī)遵護(hù)依從性良好排除合并其它嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病、惡性腫瘤、肢體障礙等影響康復(fù)治療方法開展的疾病者；既往有暈針史者；臨床資料收集不全者。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍倬橥狻?/p>

1.2方法 兩組患者均予以常規(guī)藥物治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上再予以針灸聯(lián)合康復(fù)療法治療。兩組患者均連續(xù)治療4周為1個(gè)療程。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療，患者病情穩(wěn)定后，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》[4]中的二級(jí)預(yù)防指南對(duì)患者實(shí)施常規(guī)治療及康復(fù)措施，控制危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、脂代謝等相關(guān)疾病及指標(biāo)的控制，再根據(jù)患者臨床癥狀及體征予以對(duì)癥治療，改善患者腦部缺血缺氧、促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)等。觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以針灸聯(lián)合康復(fù)療法治療。(1)針灸治療：選擇舌三針穴位，取毫針沿舌根進(jìn)針，舌下有酸脹感行瀉法；選風(fēng)池穴并于同側(cè)喉結(jié)邊緣進(jìn)針，行瀉法，選擇廉泉穴進(jìn)針行瀉法不留針，取下關(guān)、地倉、頰車等穴位進(jìn)針，提插捻轉(zhuǎn)得氣留針30 min。取金津、玉液行點(diǎn)刺放血約1mL；取雙曲池、外關(guān)等穴位行提插捻轉(zhuǎn)得氣留針30 min，1次/3d。(2)康復(fù)療法：a.口腔功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)唇及其相關(guān)器官如：鼓腮、呲牙、撅嘴、咂唇等，組間過度到阻抗練習(xí)。運(yùn)動(dòng)舌頭如前伸、作用擺動(dòng)、繞牙周做清潔牙齒運(yùn)動(dòng)等。屏氣后發(fā)“a”、“wu”、“yi”音，縮唇發(fā)“f”、“b”、“p”等音。b.吞咽功能訓(xùn)練，對(duì)軟顎、舌根、咽后壁行冰凍棉簽刺激，并行吞咽口水運(yùn)動(dòng)，10～20遍為1組，2～3組/d；摩擦甲狀軟骨到下頜下方皮膚，使下頜上下運(yùn)動(dòng)并帶動(dòng)舌部前后運(yùn)動(dòng)，10～20遍為1組，2～3組/d。c.口腔感知覺訓(xùn)練：溫水冰水交替漱口刺激口腔感覺；患者聞不同氣味的食物刺激味覺，10～20遍為1組，2～3組/d。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前、后經(jīng)口攝食FOIS評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能 SSA評(píng)分，完成治療后兩組患者均行洼田飲水試驗(yàn)及錄像吞咽造影檢查法評(píng)價(jià)吞咽功能臨床療效，根據(jù)Frenchay中流涎分項(xiàng)評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的分級(jí)情況，判斷流涎臨床療效并行組間比較。經(jīng)口攝食FOIS評(píng)分：由經(jīng)過培訓(xùn)的口腔科醫(yī)師對(duì)患者治療前后的吞咽功能進(jìn)行評(píng)級(jí)，分為1～7級(jí)，分值1～7分，得分越高說明吞咽功能越好。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能SSA評(píng)分：對(duì)患者治療前后的意識(shí)、呼吸、自主咳嗽、唇閉合、咽反射、喉功能等維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算總分，得分越高說明吞咽功能越差。Frenchay中流涎及流涎療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：由經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)師采用Frenchay構(gòu)音障礙量表中的流涎維度評(píng)價(jià)患者流涎癥狀嚴(yán)重程度。療效標(biāo)準(zhǔn)：治療后流涎癥狀減輕1級(jí)為有效，減輕2級(jí)及以上為顯效，無改善甚至加重則為無效。臨床總有效率=顯效率+有效率。吞咽困難療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治療后，綜合洼田飲水試驗(yàn)及錄像吞咽造影檢查法結(jié)果判斷吞咽困難臨床療效：顯效：飲水試驗(yàn)評(píng)定1分，VFSS評(píng)分7～9分；有效：飲水試驗(yàn)為3分，VFSS評(píng)分為4～6分；無效：飲水試驗(yàn)>3分，VFSS<3分?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1吞咽功能臨床療效比較 完成1個(gè)療程治療后，對(duì)照組顯效17例(37.78%)、有效22例(48.89%)、無效6例(13.33%)，總有效率為86.67%；觀察組顯效21例(46.67%)、有效22例(48.89%)、無效2例(4.44%)，總有效率為95.56%。觀察組治療后吞咽功能治療總有效率高于對(duì)照組(Z=4.327，P<0.05)。

2.2吞咽功能評(píng)分比較 兩組患者治療前FOIS評(píng)分、SSA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療1個(gè)療程后，兩組患者FOIS評(píng)分均較治療前上升，且觀察組高于對(duì)照組，兩組SSA評(píng)分均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組(t=6.004、4.501，P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后吞咽功能評(píng)分比較分]

2.3流涎癥狀評(píng)分比較 兩組患者治療前流涎分級(jí)(a+b+c)構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療1個(gè)療程后，觀察組患者(a+b+c)率明顯高于對(duì)照組(x2=3.617，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后流涎癥狀評(píng)分比較

2.4流涎癥狀臨床療效率的比較 治療1個(gè)療程后，對(duì)照組顯效17例(37.78%)、有效24例(53.33%)、無效4例(8.89%)，總有效率為91.11%；觀察組顯效22例(48.89%)、有效22例(48.89%)、無效1例(2.22%)，總有效率為97.78%。觀察組患者流涎臨床總有效率高于對(duì)照組(Z=3.742，P<0.05)。

3 討 論

西醫(yī)在治療腦卒中后吞咽困難及流涎的方法較為有限，主要通過藥物恢復(fù)中樞神經(jīng)的相關(guān)神經(jīng)功能，再輔以口腔肌肉、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)等的鍛煉，達(dá)到恢復(fù)吞咽功能及制止流涎的目的。臨床數(shù)據(jù)顯示[5]，單純的藥物及康復(fù)鍛煉因?yàn)榛颊叩膫€(gè)體差異導(dǎo)致臨床療效因人而異，難以獲得穩(wěn)定的臨床療效。流涎與吞咽困難相輔相成，互為因果，均為神經(jīng)及肌肉損傷導(dǎo)致的臨床癥狀。中醫(yī)針灸在治療神經(jīng)損傷、肌肉損傷方面具有悠久的歷史?！鹅`樞·憂恚無言》記載了最早的吞咽功能的內(nèi)容：“咽喉者，水谷之道也”[6]。對(duì)標(biāo)中醫(yī)典籍中對(duì)卒中后吞咽困難的描述，并未找到直接的吞咽困難病名描述，通過臨床癥狀的描述對(duì)比[7]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的吞咽困難與中醫(yī)典籍中的“嗆咳”、“吞咽困難”、“聲嘶”等類似，中醫(yī)講起歸于“暗痱”“噎隔”“喉痹”范疇。針灸學(xué)作為中醫(yī)重要的治療手段，其在中風(fēng)后遺癥的治療中發(fā)揮了重要的作用?？祻?fù)訓(xùn)練中西醫(yī)均認(rèn)同其治療神經(jīng)及肌肉損傷疾病的作用及價(jià)值，中西醫(yī)均涉及對(duì)其的研究[8-9]。

本方案采用中醫(yī)針灸聯(lián)合康復(fù)療法治療腦卒中后吞咽困難及流涎，結(jié)果顯示，較之單純的常規(guī)治療，其在改善患者的吞咽功能相關(guān)評(píng)分、流涎臨床癥狀評(píng)分方面更具優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)在治療后吞咽困難臨床療效率及流涎癥狀療效率均顯著提升。針灸舌三針為主穴，如《醫(yī)經(jīng)理解》中所謂[10]：“廉泉非一穴也”，三穴齊發(fā)，可加強(qiáng)其通利舌竅之作用，主要用于中風(fēng)失語、吞咽困難?？祻?fù)療法通過對(duì)神經(jīng)元再塑原理，訓(xùn)練口面及舌咽肌肉，促使機(jī)頭的協(xié)調(diào)性增加，達(dá)到刺激吞咽反射的再次產(chǎn)生的目的。

綜上所述，針灸聯(lián)合康復(fù)療法對(duì)腦卒中后吞咽困難及流涎臨床癥狀改善顯著優(yōu)于常規(guī)治療，具有較高的臨床價(jià)值。