預(yù)保溫護(hù)理措施在普外科開(kāi)腹手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫防護(hù)中的應(yīng)用

郁慧婷，賀艷，馬黎紅，吳菲菲，朱天嬋，周曉紅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院手術(shù)室 （江蘇無(wú)錫 214023）

隨著手術(shù)室護(hù)理學(xué)的發(fā)展，其越來(lái)越傾向于優(yōu)質(zhì)化、精細(xì)化和人性化護(hù)理，圍手術(shù)期低體溫防護(hù)是當(dāng)前關(guān)注度較高的手術(shù)室護(hù)理問(wèn)題，低體溫的發(fā)生原因、對(duì)人體的影響以及預(yù)防措施在手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南中都有相關(guān)學(xué)習(xí)章節(jié)[1]。普外科開(kāi)腹手術(shù)均采用全身麻醉，麻醉后核心體溫的外周再分布是體溫迅速下降的主要原因之一，加之開(kāi)腹手術(shù)切口相對(duì)較大，產(chǎn)熱減少而散熱增加，更易引發(fā)手術(shù)患者低體溫。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，僅行術(shù)中保溫護(hù)理，而不采取麻醉前預(yù)保溫措施，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生。本研究旨在探討預(yù)保溫護(hù)理措施在普外科開(kāi)腹手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫防護(hù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年2月至2019年2月普外科收治的80例行開(kāi)腹手術(shù)的患者，隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組40例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～80歲，擬行開(kāi)腹胃癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)、肝癌切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)、膽管癌手術(shù)、脾切斷流術(shù)的老年患者；（2）患者入手術(shù)室前核心體溫為36.0～37.2 ℃；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；（4）手術(shù)時(shí)間從劃皮開(kāi)始到縫合皮膚結(jié)束均≥2 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有感染性發(fā)熱疾病，手術(shù)日晨體溫≥37.5 ℃的患者；（2）消瘦營(yíng)養(yǎng)不良（體質(zhì)量指數(shù)＜18.5 kg/m2）合并低蛋白血癥的患者；（3）確診合并有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、雷諾氏綜合征等疾病可導(dǎo)致體溫改變的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)室環(huán)境溫度人體舒適度分級(jí)

自行設(shè)計(jì)手術(shù)室環(huán)境溫度人體舒適度調(diào)查表，統(tǒng)一在患者進(jìn)入手術(shù)室后向患者解釋說(shuō)明，根據(jù)患者對(duì)手術(shù)室環(huán)境溫度主觀(guān)感受的反饋結(jié)果進(jìn)行量表等級(jí)評(píng)估并調(diào)節(jié)；共分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)5個(gè)等級(jí)，依次對(duì)應(yīng)1～5分，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)室環(huán)境溫度人體舒適度分級(jí)與評(píng)分

1.2.2 觀(guān)察方法

兩組手術(shù)體位均為平臥位，均選用Bair Hugger（3M，美國(guó)）充氣式暖風(fēng)機(jī)，配合下半身蓋毯（型號(hào)525）進(jìn)行加溫。

觀(guān)察組入手術(shù)室后將環(huán)境溫度設(shè)置為23～25 ℃，微調(diào)至人體舒適度感覺(jué)Ⅳ級(jí)，并采用充氣式加溫毯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前預(yù)保溫≥30 min，初始溫度設(shè)置在43 ℃，加溫過(guò)程中根據(jù)患者自我感覺(jué)調(diào)整溫度，可下調(diào)至38 ℃，術(shù)中持續(xù)采用充氣式加溫毯保暖并嚴(yán)格核心體溫監(jiān)測(cè)。

對(duì)照組入手術(shù)室后環(huán)境溫度設(shè)置為21～23 ℃，微調(diào)至人體舒適度感覺(jué)Ⅲ級(jí)，在麻醉誘導(dǎo)后方采取充氣式加溫毯保暖，術(shù)中進(jìn)行核心體溫監(jiān)測(cè)。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

兩組觀(guān)察數(shù)據(jù)由手術(shù)巡回護(hù)士負(fù)責(zé)，自麻醉插管后開(kāi)始據(jù)實(shí)采集并記錄，主要觀(guān)察：（1）不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫（鼻咽溫），即記錄手術(shù)日晨（T0）、麻醉插管后（T1）、手術(shù)開(kāi)始劃皮后（T2）、手術(shù)開(kāi)始30～90 min（T3～T5）、手術(shù)結(jié)束后（T6）的核心體溫變化情況；（2）手術(shù)結(jié)束蘇醒后患者再次對(duì)環(huán)境溫度進(jìn)行人體舒適度分級(jí)與評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2或Fisher 精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x-±s 表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用成組t 檢驗(yàn)，同組不同時(shí)間段兩兩比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，而不同時(shí)間點(diǎn)的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫比較

兩組T0體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T1～T6體溫比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組T1～T6體溫均高于T0，但僅T1～T4與T0比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T5～T6與T0比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組T1～T6體溫均低于T0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫比較（℃，）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫比較（℃，）

注：與對(duì)照組同時(shí)間比較，aP＜0.05；與本組T0 比較，bP＜0.05

時(shí)間 觀(guān)察組（40 例） 對(duì)照組（40 例）T0 36.56±0.23 36.62±0.20 T1 36.88±0.20ab 36.46±0.14b T2 36.87±0.19ab 36.32±0.13b T3 36.84±0.17ab 36.20±0.12b T4 36.76±0.16ab 36.16±0.16b T5 36.75±0.16a 36.01±0.17b T6 36.64±0.11a 35.91±0.20b

2.2 兩組術(shù)后人體舒適度評(píng)分及不良反應(yīng)比較

觀(guān)察組術(shù)后人體舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組出汗發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后人體舒適度評(píng)分及不良反應(yīng)比較

3 討論

圍手術(shù)期低體溫是開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥，麻醉藥物導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙，手術(shù)操作導(dǎo)致固有熱量丟失，手術(shù)間環(huán)境溫度較低，使用未加溫的液體、血制品靜脈輸入，未加溫的沖洗液等均可引起低體溫[1]。有研究報(bào)道，圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率為25%～70%[2]。麻醉誘導(dǎo)作用導(dǎo)致的體溫降低是導(dǎo)致這一情況最主要的原因[3]，麻醉藥物可引起全身血管擴(kuò)張，體溫在短時(shí)間內(nèi)迅速下降，而人體存在溫度梯度，體溫再分布需要熱量較大，加熱皮膚需要一定時(shí)間才會(huì)達(dá)到核心溫度。全身麻醉后1 h 內(nèi)核心體溫可以降低1.0～1.5 ℃，其中有81%是體溫再分布引起[3]，隨后體溫還會(huì)受到其他因素的影響繼續(xù)下降，手術(shù)開(kāi)始后再采取被動(dòng)皮膚加熱也很難使核心體溫恒定并回升。

普外科開(kāi)腹手術(shù)由于創(chuàng)面大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，體腔暴露時(shí)間也長(zhǎng)，術(shù)中散熱增加，而產(chǎn)熱不足，容易引起低體溫，加之手術(shù)操作過(guò)程中使用未加熱的沖洗液不斷沖洗創(chuàng)面，通過(guò)傳導(dǎo)和輻射作用，加重體內(nèi)熱量的丟失。郁慧婷等[4]研究顯示，開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中低體溫發(fā)生率高于腹腔鏡手術(shù)。

預(yù)保溫的理論基礎(chǔ)是通過(guò)麻醉前使用加溫系統(tǒng)或血管擴(kuò)張藥物，對(duì)抗麻醉藥物引起的血管擴(kuò)張和體溫丟失[5]，由于麻醉誘導(dǎo)前≥30 min 的充氣式加溫作用，縮小了外周皮膚與中心體溫的溫度梯度，麻醉誘導(dǎo)后體溫再分布減少，可以有效改善術(shù)中體溫下降時(shí)間與幅度，同時(shí)術(shù)中配合應(yīng)用主動(dòng)充氣式加溫毯保溫，防止體溫的下降。關(guān)于預(yù)保溫的臨床應(yīng)用，國(guó)外許多學(xué)者進(jìn)行了大量的實(shí)踐研究[6-10]，2015年德國(guó)的一項(xiàng)臨床操作指南[11]也推薦對(duì)手術(shù)患者采取預(yù)保溫措施來(lái)有效降低圍手術(shù)期低體溫并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究設(shè)計(jì)的預(yù)保溫措施主要包括兩個(gè)方面：（1）提高手術(shù)室環(huán)境溫度，通過(guò)外界環(huán)境溫度的調(diào)節(jié)降低術(shù)中因空氣對(duì)流輻射造成的體溫下降；（2）采取麻醉誘導(dǎo)前≥30 min 的充氣式加溫毯的加熱，初始溫度設(shè)置在43 ℃，根據(jù)患者自我感覺(jué)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，兩組T0體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T1～T6體溫比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀(guān)察組T1～T6體溫均高于T0，但僅T1～T4與T0比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T5～T6與T0比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組T1～T6體溫均低于T0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

手術(shù)室環(huán)境溫度的設(shè)置對(duì)圍手術(shù)期低體溫的影響效果明顯[12-13]，指南[1]中指出手術(shù)室環(huán)境溫度應(yīng)設(shè)置在21～25 ℃。由于手術(shù)室溫控設(shè)備的不同和手術(shù)患者存在個(gè)體差異，實(shí)際環(huán)境溫度效果和個(gè)體感受千差萬(wàn)別。本研究自行設(shè)計(jì)手術(shù)室環(huán)境溫度人體舒適度調(diào)查表，將手術(shù)室環(huán)境溫度分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)5個(gè)等級(jí)，在患者進(jìn)入手術(shù)室后向患者解釋說(shuō)明，根據(jù)患者對(duì)手術(shù)室環(huán)境溫度主觀(guān)感受的反饋結(jié)果進(jìn)行量表等級(jí)評(píng)估并調(diào)節(jié)。根據(jù)反饋，患者表示Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)環(huán)境溫度舒適度最高，而部分手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為Ⅳ級(jí)溫度偏溫暖會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出汗，這可能由患者和醫(yī)務(wù)人員不同的角色所決定。患者因?yàn)榻辰?、靜脈輸液和躺在手術(shù)床上活動(dòng)減少總體感覺(jué)偏冷從而對(duì)環(huán)境溫度的要求更高。本研究中，根據(jù)手術(shù)患者主觀(guān)感受調(diào)節(jié)室溫，將對(duì)照組調(diào)節(jié)為Ⅲ級(jí)環(huán)境溫度，觀(guān)察組則調(diào)節(jié)為Ⅳ級(jí)環(huán)境溫度，通過(guò)術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示，兩組體溫比較差異顯著，這與環(huán)境溫度的設(shè)置密切相關(guān)。

總之，隨著對(duì)圍手術(shù)期低體溫危害的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，需做到及早、主動(dòng)、有效的體溫管理，提前做好預(yù)保溫，術(shù)中加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，預(yù)防低體溫并發(fā)癥，保障手術(shù)和麻醉安全，加速患者康復(fù)，進(jìn)一步深化手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵。