室間隔缺損介入封堵術后并發(fā)完全性左束支傳導阻滯患兒的心電圖變化

張玉蘭， 潘瑤

江西省兒童醫(yī)院 （江西南昌 330006）

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是一種常見的先天性心臟畸形，占心臟畸形的40%左右，且VSD 患兒中約80%為膜周部VSD[1]。目前，臨床治療VSD 患兒多采用VSD 介入封堵術，該術式療效確切，可有效修復漏洞，但術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高。完全性左束支傳導阻滯（complete left bundle branch block，CLBBB）是VSD 介入封堵術后較為嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率較低，但易對患兒心功能造成嚴重損傷，甚至威脅患兒生命安全[2]。以往臨床針對CLBBB 的報道較少，但隨著VSD 介入封堵術后并發(fā)CLBBB 引發(fā)的心功能不全逐漸增多，使得臨床加強了對CLBBB 的重視，但如何預防或治療該病，仍未形成一致性意見[3]。本研究探討VSD 介入封堵術后并發(fā)CLBBB 患兒的心電圖變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年8月于我院行VSD介入封堵術后并發(fā)CLBBB的41例患兒作為試驗組，選取同期于我院行VSD介入封堵術后無心律失常的41例患兒作為對照組。試驗組男22例，女19例；年齡2～13歲，平均（6.27±1.93）歲；體重11～38 kg，平均（22.38±5.16）kg。對照組男21例，女20例；年齡3～12歲，平均（6.25±1.96）歲；體重13～38 kg，平均（22.47±5.23）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患兒家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：術前心電圖正常；肺動脈壓正常；輕微左向右分流。排除標準：伴有其他心臟畸形的患兒；肝腎功能嚴重障礙的患兒；依從性差的的患兒。

1.2 方法

患者均采用徐州首創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司提供的GJ-6000B12 型心電圖機監(jiān)測心電圖變化，取平臥位，待其完全安靜后行心電圖檢查，并保存基線平穩(wěn)圖形清晰的圖像；由同一名醫(yī)師對所有患兒術后5、30 d 的心電圖進行分析計算，通過分規(guī)、放大鏡測量V5導聯(lián)的R波（RV5）、V1導聯(lián)的S 波（SV1），計算左室電壓（RV5+SV1）；采用同一臺電腦分析心電圖，選取平穩(wěn)清晰的心電圖，人工定位QRS 波群起點、終點，J 點位置及T 波起點、終點，電腦自動分析得出QT 間期、QT 間期離散度（QTd）、校正QT 間期（QTc）、校正QT 間期離散度（QTcd）、JT 間期離散度（JTd）、校正JT 間期離散度（JTcd）。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組術后5、30 d 的左室電壓。（2）比較兩組術后5、30 d 的心電圖相關指標，包括QT 間期、QTd、QTc、QTcd、JTd 及JTcd。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組左室電壓比較

術后30 d，兩組左室電壓均低于術后5 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后5 d，試驗組左室電壓高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組左室電壓比較（mV，

表1 兩組左室電壓比較（mV，

注：與同組術后5 d 比較，aP＜0.05；與對照組術后5 d 比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 術后5 d 術后30 d試驗組 41 4.38±1.47b 2.59±1.11a對照組 41 2.93±1.02 2.34±0.94a

2.2 兩組心電圖相關指標比較

術后30 d，兩組 QT 間期、QTd、QTc、QTcd、JTd 及JTcd 均短于術后5 d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后5 d，試驗組JTcd 長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心電圖相關指標比較（ms，

表2 兩組心電圖相關指標比較（ms，

注：與同組術后5 d 比較，aP＜0.05；與對照組術后5 d 比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) QT 間期 QTd QTc試驗組 41 術后5 d 336.38±29.74 113.86±29.35 435.43±29.66 術后30 d 319.64±25.19a 79.48±26.33a 422.11±26.37a對照組 41 術后5 d 325.85±28.67 102.69±29.88 440.68±29.74 術后30 d 314.57±26.33a 76.82±27.51a 420.69±26.87a組別 例數(shù) QTcd JTd JTcd試驗組 41 術后5 d 105.34±19.54 133.28±26.48 175.48±33.95b 術后30 d 95.24±17.53a 68.47±15.79a 82.36±19.78a對照組 41 術后5 d 112.85±28.65 129.84±24.33 104.88±29.73 術后30 d 94.87±17.16a 74.58±16.49a 79.18±19.74a

3 討論

VSD 介入封堵術后CLBBB 發(fā)病率僅為2%左右，但其對患兒心功能造成的影響較為嚴重。臨床認為，封堵器大小、手術操作過程及患兒年齡均與CLBBB 的發(fā)生密切相關，患兒左束支較為纖細，心肌在受到壓力作用后，會出現(xiàn)較大面積水腫，并累及患兒左束支[4]。小腰大邊型封堵器在操作過程中會壓迫缺損下方的左束支，進而誘發(fā)CLBBB，且操作時間過長、大直徑輸送長鞘均會誘發(fā)傳導異常。

VSD 患兒左束支傳導出現(xiàn)阻滯時，會改變原有的心室激動順序。左心室激動僅可經(jīng)心室由室間隔傳導，心肌在傳導激動時速度較為緩慢，致使左心室收縮變?yōu)榫植渴湛s，出現(xiàn)延遲除極，而右心室及室間隔先進行除極，使得左右心室喪失同步收縮與興奮的電機械耦聯(lián)效應[5]?；純撼霈F(xiàn)CLBBB 后，室間隔會出現(xiàn)運動矛盾，影響左心室排血功能，降低左心室射血分數(shù)、充盈量等，導致左心功能障礙。有研究表明，當VSD 患兒左心室負荷增大后，會延長心肌纖維，導致心室肥大，且左室電壓的升高會延長QT 間期[6]。QTd、JTd 是臨床判斷心肌電活動穩(wěn)定情況的常用指標，可通過檢測該類指標確定心室復極的離散度，對心室肌不應期差異度進行預測。本研究結(jié)果顯示，兩組術后30 d 左室電壓、QT 間期等心電圖相關指標均出現(xiàn)下降，表明VSD介入封堵術后患兒心功能會逐漸恢復至正常。行VSD 介入封堵術后，早期封堵器會對膜周部產(chǎn)生壓迫作用，導致缺損部位及周圍組織出現(xiàn)水腫，若水腫現(xiàn)象較為嚴重，則會對傳導束支造成影響，誘發(fā)傳導阻滯，并使心肌興奮性恢復不一致；術后患兒使用大量激素，心肌水腫程度逐漸減輕，進而降低壓迫性，使得傳導阻滯逐漸消失，心肌電活動功能逐漸穩(wěn)定，心電圖指標趨于正常。本研究結(jié)果顯示，術后5 d，試驗組左室電壓高于對照組，該變化可能與并發(fā)CLBBB 時，QRS 高度改變有關。JTcd 不受QRS 寬度、高度等多因素影響，本研究結(jié)果顯示，術后5 d，試驗組JTcd 長于對照組，表明VSD 介入封堵術后并發(fā)CLBBB 患兒心肌電活動穩(wěn)定性較差，且壓迫水腫程度高于未出現(xiàn)CLBBB 的患兒。

綜上所述， VSD 介入封堵術后并發(fā)CLBBB 患兒左室電壓及JTcd 會出現(xiàn)明顯變化，可通過監(jiān)測該類指標，預防CLBBB。