肝炎后肝硬化并發(fā)肺部真菌感染患者的X 線表現(xiàn)

劉永輝，龔芬，李駿宇

1 宜春市第二人民醫(yī)院放射科 （江西宜春 336000）；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科 （廣東廣州 510405）

肝硬化屬于慢性進(jìn)行性肝病，臨床發(fā)病率較高，是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用所致的彌漫性肝損害。肝炎為引發(fā)肝硬化的因素之一，當(dāng)發(fā)生肝炎后肝硬化時(shí)，患者可能出現(xiàn)肺部真菌感染。重癥患者的肺部真菌感染病情發(fā)生及發(fā)展速度均較快，通常開展一般抗炎治療無法取得理想的效果，而通過開展X 線等影像學(xué)檢查，掌握病變特點(diǎn)可為疾病治療提供參考[1]。本研究總結(jié)肝炎后肝硬化并發(fā)肺部真菌感染患者的X 線表現(xiàn)，為疾病診斷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年6月我院收治的45例肝炎后肝硬化并發(fā)肺部真菌感染患者的臨床資料，其中男25例，女20例；年齡26～75歲，平均（45.6±5.8）歲；肝硬化病程1～16年，平均（6.3±2.8）年；肝功能Child 分級，A 級3例，B 級12例，C 級30例；所有患者均存在咳嗽癥狀，咳痰26例，胸悶氣短20例，咯血8例，呼吸困難12例，雙肺濕啰音23例；B 超檢查顯示，脾腫大25例，脾切除3例；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性45例，痰培養(yǎng)毛霉菌陽性4例，奴卡氏菌陽性3例，曲霉菌陽性9例，白色念珠菌陽性21例，放線菌陽性4例，新型隱球菌陽性4例。

1.2 方法

所有患者均接受胸部正位X 線片檢查，同時(shí)根據(jù)檢查需求為患者開展胸部側(cè)位X 線片檢查，檢查儀器為Philips 透 視 攝 影X 線 機(jī)（Fluoroscopy Radiography X-ray Equipment Proxi，型號ProxiDiagnost N90）。

1.3 臨床評價(jià)

（1） 整理歸納所有患者的X 線征象分布及形態(tài)特點(diǎn)。（2）分析肺部真菌感染X 線征象和肝功能分級的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 X 線征象分布及形態(tài)特點(diǎn)

所有患者中，兩中下肺點(diǎn)片狀模糊影10例；多發(fā)散在片狀模糊影6例，其中左側(cè)2例，右側(cè)1例，兩側(cè)并發(fā)3例；大葉性肺實(shí)變5例，其中左側(cè)3例，右側(cè)2例；兩肺絮團(tuán)狀增濃模糊影11例；兩肺團(tuán)塊狀密度影13例。

所有患者中，兩肺紋理增加且變模糊30例，胸膜厚度增加10例，心影增大4例，出現(xiàn)游離性胸腔積液11例，肺底盤狀不張3例。

2.2 肺部真菌感染X 線征象和肝功能分級的關(guān)系

患者以節(jié)段型或播散型、絮團(tuán)狀陰影及支氣管肺炎型的X 線表現(xiàn)為主，其中A 級患者以絮團(tuán)狀陰影為主，B 級患者以絮團(tuán)狀陰影與支氣管肺炎型為主，C 級患者以節(jié)段型或播散型、絮團(tuán)狀陰影、支氣管肺炎型為主，見表1。

表1 肺部真菌感染X 線征象和肝功能分級的關(guān)系（例）

3 討論

肝硬化患者并發(fā)肺真菌感染通常為條件性致病，由于患者自身抵抗力與免疫力受到影響，加之肝部病變治療需長期應(yīng)用廣譜抗生素與激素，因此會打破機(jī)體內(nèi)正常菌群平衡，從而導(dǎo)致寄居于機(jī)體深部組織的真菌生長繁殖，出現(xiàn)真菌二重感染[2]。肝炎后肝硬化患者并發(fā)的肺部真菌感染起病快，病情發(fā)展迅速，治療難度大，同時(shí)具有多種影像學(xué)表現(xiàn)。本研究中患者的X 線影像表現(xiàn)主要為：（1）支氣管肺炎型，主要出現(xiàn)于兩側(cè)肺下部中帶，肺紋理直徑增粗，同時(shí)密度增加，可發(fā)生融合，從而形成大片狀陰影，病情發(fā)展速度快，在形成融合的部位可發(fā)現(xiàn)透亮區(qū)，提示出現(xiàn)壞死膿腫；（2）節(jié)段型或播散型，主要表現(xiàn)為患者肺部存在片狀模糊影，可單發(fā)也可多發(fā)，隨著病情的加重，片狀模糊影面積不斷增加，濃度逐漸上升，可發(fā)展為多發(fā)絮狀團(tuán)塊影，隨著病變嚴(yán)重程度進(jìn)一步提升，陰影中可能發(fā)生多發(fā)膿腫，因此在實(shí)變影內(nèi)可出現(xiàn)多個(gè)透亮區(qū)；（3）圓形或腫塊型，可表現(xiàn)為單發(fā)，也可呈現(xiàn)為多發(fā)，通常具有清晰完整的邊緣及較高的密度。感染首先會造成支氣管病變，再對肺實(shí)質(zhì)造成侵犯，導(dǎo)致肺泡炎癥的出現(xiàn)，然后真菌會在病變部位以較快的速度繁殖，引發(fā)球形腫塊；實(shí)變中心發(fā)生壞死，引發(fā)膿腫[3]。

目前，肝炎后肝硬化并發(fā)肺部真菌感染患者的影像學(xué)診斷價(jià)值仍較高。節(jié)段型或播散型、支氣管肺炎型真菌感染的X 線表現(xiàn)雖然不具有較好的特異性，難以將其和細(xì)菌性肺炎或肺膿腫進(jìn)行有效區(qū)分，但真菌感染的發(fā)展變化過程與另外兩者存在差異，因此可依靠短期隨訪和診斷性治療兩種方式實(shí)施鑒別。當(dāng)患者發(fā)生真菌性病變后，會在病變發(fā)生的2～3 d 內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)以及數(shù)量改變，主要呈現(xiàn)為多葉侵犯，多形態(tài)或游走性浸潤[4]；在為患者實(shí)施持續(xù)抗炎治療后，病灶吸收的效果較差，甚至可能出現(xiàn)新病灶，患者發(fā)生真菌感染的概率較大，若為患者開展抗真菌治療，病灶則可明顯吸收。當(dāng)肝硬化患者在接受X 線胸片檢查后，X 線胸片顯示其存在團(tuán)塊狀或絮團(tuán)狀陰影時(shí)，發(fā)生真菌感染的概率較大，但需要與結(jié)核球、球形肺炎以及肺部腫瘤進(jìn)行區(qū)分鑒別。球形肺炎在X 線片上顯示為團(tuán)塊狀滲出性炎癥病變，雖被稱為球形肺炎，但在實(shí)施CT 檢查時(shí)，通常并不會表現(xiàn)為球形，主要呈現(xiàn)為方形、三角錐形，不具有清晰的邊緣，可發(fā)現(xiàn)空氣支氣管征，通常不會出現(xiàn)空洞，抗炎治療可取得較好的效果。結(jié)核球出現(xiàn)的位置主要在兩上肺，具有清晰的輪廓，存在鈣化影，形狀為斑點(diǎn)狀或?qū)訝?，在鈣化灶的周邊存在衛(wèi)星病灶[5]。肺部惡性腫瘤主要為孤立性存在，腫塊存在毛刺、分葉、胸膜尾征，肺部良性腫瘤則通常具有均勻的密度，光滑的輪廓，不存在衛(wèi)星病灶。通常，良性腫瘤具有爆米花樣鈣化灶；若肺部存在多發(fā)不同大小的結(jié)節(jié)狀或是圓形密度影，則為轉(zhuǎn)移性肺癌的風(fēng)險(xiǎn)較高；若患者發(fā)生肺韋格氏肉芽腫，則其兩肺會出現(xiàn)不同大小的多發(fā)結(jié)節(jié)，且無規(guī)則的形態(tài)，在邊緣位置可發(fā)現(xiàn)毛刺或胸膜牽拉，在結(jié)節(jié)的內(nèi)部可發(fā)現(xiàn)厚壁空洞，病程的發(fā)展速度較慢。若肝炎后肝硬化患者在接受胸部X 線片檢查時(shí)的結(jié)果出現(xiàn)異常，需要結(jié)合患者的臨床病史，同時(shí)為其實(shí)施全面的實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合判斷其疾病類型，對于可疑患者需要開展胸片復(fù)查，從而使患者得到準(zhǔn)確診斷。

綜上所述，肝炎后肝硬化并發(fā)肺部真菌感染患者可應(yīng)用X 線檢查診斷，過程中需掌握各征象的特點(diǎn)。