腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用研究

皮遠(yuǎn)濤

(咸寧市第一人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437000)

人體內(nèi)部左右肝管匯合位置之上出現(xiàn)分支膽管結(jié)石即肝膽管結(jié)石，肝膽管結(jié)石是一種臨床上常見(jiàn)的高發(fā)性消化系統(tǒng)疾病[1]。肝膽管結(jié)石一般為膽紅素結(jié)石，能夠單獨(dú)存在而不影響肝外部膽管結(jié)石，且經(jīng)常與外部結(jié)石相結(jié)合，引發(fā)膽管梗阻[2]。目前臨床多采取開(kāi)腹手術(shù)取出患者體內(nèi)的肝膽管結(jié)石，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者修復(fù)創(chuàng)傷速度慢[3]。近年來(lái)腹腔鏡肝切除微創(chuàng)手術(shù)憑借愈合快、傷小的優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于治療肝膽管結(jié)石，而膽道鏡取石術(shù)具有無(wú)痛、取石快等特點(diǎn)，兩者聯(lián)合使用能夠起到相互輔助作用。我們對(duì)腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行了探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年5月至2018年8月收治的94例肝膽管結(jié)石患者作為觀(guān)察對(duì)象，根據(jù)手術(shù)實(shí)施方案將患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組47例。本研究已獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)許可。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)各項(xiàng)檢查符合肝膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②無(wú)手術(shù)史者；③對(duì)研究?jī)?nèi)容無(wú)異議且本人及家屬簽署了知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌者；②不配合治療者；③有嚴(yán)重膽囊炎者；④有精神疾病、意識(shí)不清者。對(duì)照組男30例，女17例；年齡21～63歲，平均(42.31±10.12)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)1例。觀(guān)察組男28例，女19例；年齡22～65歲，平均(42.33±10.15)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)1例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采取氣管插管進(jìn)行全身麻醉處理，并連接麻醉監(jiān)測(cè)儀。對(duì)照組采取開(kāi)腹切除手術(shù)方案：在患者右肋緣下造一個(gè)切口，然后沿膽總管將肝管、膽總管切開(kāi)至肝管匯聚部位，造一個(gè)“Y”狀切口。接著進(jìn)行取石，若發(fā)現(xiàn)患者合并肝內(nèi)結(jié)石，需切開(kāi)肝內(nèi)膽管進(jìn)行取石，手術(shù)后將引流管放置腹腔內(nèi)將結(jié)石引出。

觀(guān)察組采取微創(chuàng)手術(shù)方案(腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù))。①首先在患者臍孔下側(cè)造一個(gè)長(zhǎng)1.5～2cm的切口，將套管針垂直并緩緩刺入腹腔，向內(nèi)充氣，待腹腔內(nèi)出現(xiàn)氣體沖出聲后立即拔出套管芯并向內(nèi)置入腹腔鏡，打開(kāi)儀器光源。使用無(wú)菌枕墊高患者頭部，并協(xié)助其維持仰臥姿勢(shì)。主刀醫(yī)生利用腹腔鏡查探胃十二指腸及肝臟周?chē)W(wǎng)膜粘連情況，在腹部恒壓狀態(tài)下對(duì)粘連部分進(jìn)行分離操作。再通過(guò)腹腔鏡確認(rèn)肝膽管結(jié)石形狀及位置，然后對(duì)患者第一肝門(mén)進(jìn)行鞘外阻斷(直接用切割閉合器切斷肝實(shí)質(zhì)中解剖出的病變側(cè)肝蒂)，令肝臟表面快速出現(xiàn)缺血線(xiàn)。采用鉗夾肝十二指腸韌帶控制肝血流方式對(duì)肝門(mén)部粘連情況嚴(yán)重者進(jìn)行分離處理，防止血液流入肝中。②緊接著使用超聲刀快速切斷肝圓韌帶，讓第二肝門(mén)內(nèi)的肝靜脈充分暴露，進(jìn)而切斷病變側(cè)三角韌帶及冠狀韌帶(切除肝右葉或者肝右后葉，需在第三肝門(mén)肝短血管已被分離的情況下進(jìn)行)。設(shè)定中心靜脈壓力為0～5cmH2O后，利用腹腔鏡確定肝臟經(jīng)絡(luò)分布及肝膽管結(jié)石情況，以肝臟表面的缺血線(xiàn)為基準(zhǔn)，利用超聲刀切斷肝組織。出現(xiàn)較難切除的情況可使用鈦夾等手術(shù)工具進(jìn)行輔助。③應(yīng)用電凝對(duì)肝臟斷面進(jìn)行止血后，采用電鉤縱向切開(kāi)法在膽總管沒(méi)有血管分布的區(qū)域，對(duì)膽管前壁進(jìn)行穿孔(大小為1cm)，使用纖維膽道鏡經(jīng)劍突下側(cè)孔道插入肝膽管結(jié)石的位置，同樣利用網(wǎng)籃將小結(jié)石取出，對(duì)于體積較大結(jié)石采取液電碎石措施，再用網(wǎng)籃取出碎石，繼而用導(dǎo)尿管對(duì)肝膽管進(jìn)行反復(fù)沖洗。④通過(guò)纖維膽道鏡檢查肝膽管是否有結(jié)石殘留，確認(rèn)徹底清除結(jié)石后進(jìn)行縫合。兩組手術(shù)中切除的肝膽組織及結(jié)石需放入標(biāo)本袋內(nèi)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察并記錄兩組患者切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時(shí)間，對(duì)比術(shù)后患者腹腔積液、結(jié)石殘留、切口感染癥狀出現(xiàn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者切口大小、術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較

如表1所示，兩組患者在手術(shù)中的出血量無(wú)顯著差別(P>0.05)；而觀(guān)察組患者手術(shù)切口比對(duì)照組小，患者術(shù)后首次下床時(shí)間比對(duì)照組短(P<0.05)，兩組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況比較

如表2所示，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.02%比觀(guān)察組的4.26%高(P<0.05)，兩組間差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討 論

國(guó)家經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們飲食、生活、工作在不斷發(fā)生變化，不健康飲食和不規(guī)律作息導(dǎo)致越來(lái)越多的人患上肝膽管結(jié)石[4]，并出現(xiàn)腹腔積液、結(jié)石殘留、切口感染等并發(fā)癥，對(duì)身心健康危險(xiǎn)極大[5]。

早期臨床上靠純藥物治療排石率低，而開(kāi)腹切除手術(shù)方式因根治率高、療效顯著逐漸被廣泛應(yīng)用于治療肝膽管結(jié)石。因開(kāi)腹切除手術(shù)使患者機(jī)體造成較大損傷，切口愈合時(shí)間長(zhǎng)、易出現(xiàn)并發(fā)癥，所以探究微創(chuàng)手術(shù)在肝膽管結(jié)石患者治療中的應(yīng)用具有重要意義[6-7]。近年來(lái)腹腔鏡肝切除技術(shù)日益成熟，患者術(shù)后切口愈合速度快、疼痛感較小，因此，腹腔鏡肝切除成了治療肝膽管結(jié)石熱門(mén)手術(shù)方式[8-9]。纖維膽道鏡是一種順應(yīng)纖維光學(xué)高速發(fā)展潮流研發(fā)出的診斷膽道疾病新型醫(yī)療器械，能夠讓醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中更直觀(guān)的了解肝膽管黏膜是否存在血腫、潰爛等情況，有助于對(duì)后續(xù)手術(shù)進(jìn)展做出精確判斷，避免手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦和危險(xiǎn)[10]。本研究中，向患者腹腔內(nèi)充氣，加大了腹腔內(nèi)部空間，腹腔內(nèi)部組織能夠清晰展現(xiàn)在手術(shù)人員眼前，提高對(duì)粘連部分進(jìn)行分離操作的效率。對(duì)觀(guān)察組患者術(shù)中采用鞘外阻斷方式，令其肝臟表面呈現(xiàn)一條缺血線(xiàn)，沿著缺血線(xiàn)切斷肝組織，能有效防止血液流入肝中；使用鉗夾肝十二指腸韌帶也能夠起到阻血入肝的作用。肝臟斷面進(jìn)行止血處理后，使用纖維膽道鏡插入肝膽管，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，提高了取石成功率。研究結(jié)果中，兩組患者在手術(shù)中的出血量無(wú)顯著差別(P>0.05)，而觀(guān)察組患者手術(shù)切口比對(duì)照組小，患者術(shù)后首次下床時(shí)間比對(duì)照組短；對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔積液、結(jié)石殘留、切口感染癥狀的人數(shù)較多，并發(fā)癥出現(xiàn)概率(17.02%)比觀(guān)察組(4.26%)高，組間差異大(P<0.05)，說(shuō)明采取腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)方案對(duì)肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療，效果優(yōu)于開(kāi)腹切除手術(shù)方案。

綜上所述，腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用效果顯著，能夠有效提高手術(shù)取石率。手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)速度較快，且手術(shù)安全性高，最大程度避免了患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染等并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用推廣。