HIV相關(guān)性慢性胰腺炎并胰腺囊腫一例

張富允，吳會超

遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州 遵義 563000

人類免疫缺陷病毒(HIV)相關(guān)性慢性胰腺炎是一類罕見病，國外可見少量文獻報道，國內(nèi)則報道極少。該病在HIV 感染的基礎(chǔ)上并發(fā)慢性胰腺炎，以長期腹痛為主要表現(xiàn)，可伴或不伴胰腺內(nèi)外分泌異常，如腹瀉、消瘦、血糖異常等。近年來，HIV 感染者總?cè)藬?shù)逐年增加，其并發(fā)癥HIV 相關(guān)性慢性胰腺炎卻并未引起重視，易漏診?，F(xiàn)報道我院一例HIV 相關(guān)性慢性胰腺炎并胰腺囊腫以提高醫(yī)師對該病的認知。

1 病例簡介

患者女性，47 歲，因“間斷腹痛4 個月，加重1 周”于2017年9月13日入院。4個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，左上腹為主，時有放射至同側(cè)腰背部，進食后明顯，伴惡心、腹脹，無嘔血、黑便、腹瀉，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行胃鏡后考慮為“慢性胃炎”，予藥物治療(具體不詳)無效。3 個月前就診于我院，查尿淀粉酶2 426 U/L，HIV1+2 抗體篩查：OD 值3.618，CUT OFF 值0.096。腹部CT 提示胰尾部囊性占位并周圍少量滲出。MRCP 提示胰尾部囊性占位(直徑約36 mm)，胰管輕度擴張。超聲內(nèi)鏡示慢性胰腺炎伴胰腺尾部假性囊腫形成?？紤]診斷：(1)慢性胰腺炎并胰腺假性囊腫；(2)HIV感染。予抗HIV、制酸等治療，因腹痛不明顯，未予抑制胰酶分泌治療。后患者癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查尿淀粉酶862 U/L，準予出院。院外上訴癥狀間斷發(fā)作，1周前腹痛再發(fā)，性質(zhì)同前。既往史及個人史：5個月前于外院診斷“HIV 感染”(具體不詳)，并口服“拉米夫定、富馬酸替諾福韋、依非韋倫”抗病毒治療。無糖尿病、高血脂等病史，無膽道結(jié)石病史，無吸煙飲酒史。查體：(體溫)T 36.5℃，(呼吸) R 20 次/ min，(脈搏) P 83 次/min，(血壓) BP 111/68 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。全身皮膚黏膜無黃染、瘀斑及淤點，心肺查體無特殊，腹部平軟，無胃腸型及蠕動波，劍突下及左上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾觸診無異常，移動性濁音陰性，腸鳴音無亢進。輔查：腹部增強CT(圖1)：胰腺形態(tài)飽滿，尾部見大小約62 mm×48 mm囊狀低密度影，增強掃描囊壁鈣化。主胰管輕度擴張。CT 診斷：胰尾部囊性占位性病變；主胰管輕度擴張。上腹部磁共振(圖2)：胰尾部見不規(guī)則囊狀信號，約64 mm×50 mm×45 mm，與胰尾部相鄰區(qū)見片狀不規(guī)則動脈期弱強化區(qū)，界不清，靜脈期及延時期強化與胰腺體部程度一致，擴散稍受限，胰管擴張。磁共振診斷：胰尾部囊性占位，病變較前增大。胰尾部胰管稍擴張。超聲內(nèi)鏡(圖3)：胰腺頭、體部形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，胰尾部稍增大，回聲偏低，見散在點片狀高回聲，胰管稍擴張，直徑約0.36 cm，胰尾部見大小約5.88 cm×5.17 cm 無回聲病變，超聲診斷：慢性胰腺炎并假性囊腫。尿淀粉酶：3 105 U/L。肝功能、腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、尿常規(guī)、大便常規(guī)、乙肝五項、CA19-9 等均無明顯異常。心電圖示正常心電圖。診斷同第一次我院住院記錄，入院后患者腹痛自行緩解，未予藥物治療，本擬行外科手術(shù)或內(nèi)鏡下行EUS-FNA 術(shù)，但因手術(shù)指征不符，故未行。

圖1 腹部增強CT

圖2 上腹部磁共振

圖3 超聲內(nèi)鏡

2 討論

HIV相關(guān)性慢性胰腺炎是慢性胰腺炎的一類特殊情況，較為罕見，機制不完全明確，目前尚無診療標準，但統(tǒng)計顯示HIV 與慢性胰腺炎存在明顯關(guān)聯(lián)。HIV感染者的胰腺炎(包括急性及慢性)發(fā)病率遠高于一般人群[1-2]，尤其是女性[3]。一項研究發(fā)現(xiàn)在HIV 感染者中，急性胰腺炎的發(fā)生率為6.1/1000 PYs，胰腺異常的實驗室證據(jù)的發(fā)生率更高(22.3/1 000 PYs)[4]。慢性胰腺炎則未見明確發(fā)病率統(tǒng)計。CHEHTER 等[5]發(fā)現(xiàn)在艾滋病患者死亡后的尸檢中頻繁出現(xiàn)胰腺受累(90%)，盡管這些患者大多數(shù)在死亡前沒有臨床上明顯的胰腺疾病。以上均提示胰腺炎是HIV 感染的一個并發(fā)癥。

HIV相關(guān)性慢性胰腺炎發(fā)病機制尚不清楚，推測與以下因素有關(guān)：(1)HIV本身：目前機制不明，但統(tǒng)計顯示兩者間相關(guān)，并且有個案報道HIV患者(未經(jīng)抗病毒治療)不明原因出現(xiàn)胰腺炎，僅予抗HIV治療后好轉(zhuǎn)[6]。(2)使用核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs)：使用該類藥物后引起胰腺炎的報道相對較多，致病機理與線粒體功能障礙引起的不良反應(yīng)有關(guān)。HIV 逆轉(zhuǎn)錄酶和人類DNA 聚合酶在功能上具有相似性，故核苷類似物可能為人類DNA 聚合酶-γ(線粒體DNA 復(fù)制的關(guān)鍵酶)的競爭性抑制劑[7]。使用該類藥物后線粒體DNA 缺陷開始累積，導(dǎo)致線粒體合成三磷酸腺苷障礙，一旦三磷酸腺苷產(chǎn)量下降到某個閾值以下，則出現(xiàn)線粒體和細胞損傷，導(dǎo)致細胞死亡，組織和器官不能正常運作，最終導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生[8-9]。(3)蛋白酶抑制劑(PIs)：蛋白酶抑制劑在1996年推出用于HIV感染，其致胰腺炎機理與使用該類藥物后引起的中度至重度高甘油三酯血癥相關(guān)[10]，隨著蛋白酶抑制劑治療時間的延長，發(fā)生高甘油三酯血癥的風(fēng)險也會增加。(4)免疫缺陷致胰腺的機會感染[7]。該例患者有長期間斷腹痛、胰酶升高及胰腺影像學(xué)改變，慢性胰腺炎并胰腺假性囊腫診斷明確。但該患病因難尋，無飲酒史、膽胰管阻塞表現(xiàn)(腫瘤，疤痕，狹窄，結(jié)石，十二指腸壁囊腫，先天性異常和Vater 壺腹部或小乳頭的狹窄阻塞主胰管或其分支)、胰腺分裂癥、高脂血癥、感染征象等，亦無自身免疫性疾病，影像學(xué)與自身免疫性胰腺炎不符[11]，故最終考慮與HIV相關(guān)。

該病無標準治療方案，可根據(jù)慢性胰腺炎治療方案作調(diào)整。包括：(1)常規(guī)治療：禁食、胃腸減壓、抑酸、抑制胰酶分泌、營養(yǎng)支持及抗感染等。(2)針對胰腺囊腫治療：①假性囊腫的直徑小于6 cm，病程小于6周或不耐受手術(shù)的患者，主要以內(nèi)科保守治療為主；②引流(經(jīng)皮引流、內(nèi)鏡下引流和外科引流，其中外科引流包括內(nèi)引流及外引流；③囊腫切除術(shù)[12]。(3)抗病毒治療：若患者未使用抗病毒藥物，可予以高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(HAART)，若患者已使用上訴藥物，且胰腺炎反復(fù)發(fā)作，可嘗試調(diào)整用藥，避免藥物性胰腺炎。該例患者因囊腫無壓迫表現(xiàn)，手術(shù)意愿不強，故未處置囊腫，予一般藥物保守治療。

綜上所述，HIV相關(guān)性慢性胰腺炎是一類罕見病，診治過程與普通慢性胰腺炎差異不大，但因較為罕見，一旦遇見，往往無法引起臨床醫(yī)師警覺，易出現(xiàn)漏診。因此，臨床工作中，若出現(xiàn)長期腹痛、惡心和納差等表現(xiàn)的HIV感染者，應(yīng)高度警惕慢性胰腺炎可能。