多平面螺釘內(nèi)固定結(jié)合單一鎖定鋼板治療Pilon骨折的遠(yuǎn)期療效研究

溫銳燦　沈梓維　譚建基

【摘要】 目的：研究多平面螺釘內(nèi)固定結(jié)合單一鎖定鋼板治療Pilon骨折的遠(yuǎn)期療效。方法：選取2012年1月-2017年6月本院就診的62例Pilon骨折患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定）和研究組（多平面螺釘內(nèi)固定結(jié)合單一鎖定鋼板），各31例。觀察并比較兩組Burwell-Charnley影像學(xué)評(píng)價(jià)、Johner-Wruhs評(píng)分，末次隨訪時(shí)比較兩組美國矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）及并發(fā)癥。結(jié)果：與對(duì)照組比較，研究組Burwell-Charnley影像學(xué)評(píng)價(jià)的優(yōu)良率更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與對(duì)照組比較，研究組Johner-Wruhs評(píng)分優(yōu)良率更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后及末次隨訪時(shí)，研究組踝-后足評(píng)分均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。結(jié)論：多平面螺釘內(nèi)固定結(jié)合單一鎖定鋼板治療Pilon骨折的遠(yuǎn)期療效較好，骨折復(fù)位良好，可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 Pilon骨折 骨折內(nèi)固定術(shù) 多平面螺釘 鎖定鋼板

Long-term Efficacy of Multi-plane Screw Internal Fixation Combined with Single Locking Plate in the Treatment of Pilon Fractures/WEN Ruican， SHEN Ziwei， TAN Jianji. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 00-009

[Abstract] Objective： To study the long-term efficacy of multi-plane screw internal fixation combined with single locking plate in the treatment of Pilon fractures. Method： A total of 62 patients with Pilon fractures who treated in our hospital from January 2012 to June 2017 were randomly divided into control group （traditional open reduction and internal fixation） and study group （multi-plane screw internal fixation combined with single locking plate）， 31 cases in each group. The Burwell-Charnley imaging evaluation and Johner-Wruhs score of two groups were observed and compared. At the last follow-up， American Orthopedic Foot and Ankle Association （AOFAS） ankle and hindfoot scores and pain visual analogue scores （VAS） and complications of two groups were compared. Result： Compared with the control group， the excellent rate of Burwell-Charnley imaging evaluation in the study group was higher， but there was no statistical significance （P>0.05）. Compared with the control group， the excellent rate of Johner-Wruhs score was higher in the study group， but there was no statistical significance （P>0.05）. At postoperative and the last follow-up， the ankle and hindfoot scores of the study group were higher than those of the control group， and the VAS scores were lower than those of the control group， but there were no statistical significance （P>0.05）. Compared with the control group， the incidence of postoperative complications in the study group was lower （P<0.05）. Conclusion： The long-term clinical effect of the treatment of Pilon fractures with multi-plane screw internal fixation combined with single locking plate is good， has a good fracture reduction， which can promote the ankle joint function recovery， and the safety is high.

[Key words] Pilon fracture Fracture internal fixation Multi-plane screw Locking plate

First-authors address： Luoding City Peoples Hospital， Luoding 527200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.002

Pilon骨折多是由車禍、高空墜落等所致，其發(fā)生率占整個(gè)下肢骨折的1%左右[1]。Pilon骨折涉及脛骨遠(yuǎn)端骨折的踝關(guān)節(jié)面與干骺端，其主要臨床特征為不穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)軟骨損傷等[2]。鋼板內(nèi)固定是治療Pilon骨折常用的手術(shù)方式，但Pilon骨折臨床治療難點(diǎn)是術(shù)后軟組織并發(fā)癥[3]。而傳統(tǒng)方法是使用解剖型鋼板固定，但須剝離骨膜，內(nèi)固定的鋼板與骨組織間摩擦大，影響骨折端血液供應(yīng)，并且術(shù)后并發(fā)癥多，患者踝關(guān)節(jié)預(yù)后較差[4]。隨著技術(shù)的進(jìn)步以及內(nèi)固定材料發(fā)展，鎖定鋼板被逐漸應(yīng)用于Pilon骨折的治療，無須與骨面接觸，在臨床治療骨折中的價(jià)值高[5]。

臨床采用空心螺釘結(jié)合外固定支架治療Pilon骨折，術(shù)后并發(fā)癥以及功能恢復(fù)較差[6]。有學(xué)者提出，采用小切口、分期固定關(guān)節(jié)面，臨床治療效果良好[7-8]。但目前，關(guān)于多平面螺釘內(nèi)固定與單一鎖定鋼板結(jié)合治療Pilon骨折的相關(guān)研究鮮有報(bào)道[9-10]。本研究選取2012年1月-2017年6月本院就診的62例Pilon骨折患者，將多平面螺釘內(nèi)固定與單一鎖定鋼板結(jié)合治療Pilon骨折，分析遠(yuǎn)期臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2017年6月在本院就診的62例Pilon骨折患者作為研究對(duì)象，男38例，女24例，年齡17～68歲，平均（42.51±3.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為閉合性骨折，術(shù)前均行骨折手法復(fù)位、石膏或骨牽引固定，均行CT檢查及X線片檢查，在軟組織條件較好時(shí)進(jìn)行手術(shù);（2）年齡≥17歲;（3）軟組織損傷程度按Tscheme-Gotzen分度為Ⅰ、Ⅱ度[8];（4）骨折類型Rfiedi-Allgower分類為Ⅱ、Ⅲ型[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)禁忌證;（2）合并肝、腎等臟器功能障礙;（3）合并感染類疾;（4）合并血液系統(tǒng)疾病;（5）隨訪失敗。隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各31例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)方法：根據(jù)骨折的類型及軟組織情況選擇相應(yīng)的入路：前內(nèi)側(cè)切口用于顯露脛骨內(nèi)側(cè)柱、前側(cè)骨折、中心壓縮骨折，若為外側(cè)柱骨折則選擇前外側(cè)切口;后外側(cè)切口顯露脛骨遠(yuǎn)端后緣骨塊;部分患者需使用聯(lián)合的前、后切口入路，兩個(gè)切口間皮橋?qū)挾炔恍∮? cm。顯露脛骨下端關(guān)節(jié)面，解剖復(fù)位并克氏針臨時(shí)固定，置入解剖鋼板（生產(chǎn)廠家：山東威高骨科材料有限公司）連接干骺端和骨干，部分骨折塊置入重建鋼板或小的T型鋼板輔助固定，取自體髂骨充填于干骺端骨壓縮缺損處。在C臂引導(dǎo)下確定Pilon骨折復(fù)位完整，踝關(guān)節(jié)面良好，鋼板、螺釘長(zhǎng)度、位置良好，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 研究組 采用多平面螺釘內(nèi)固定結(jié)合單一鎖定鋼板。手術(shù)選擇單一前入路切口：前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路，若需同時(shí)顯露內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱，可選擇改良前內(nèi)側(cè)切口。顯露脛骨下端關(guān)節(jié)面，撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面游離骨折塊，對(duì)切口內(nèi)顯露不充分的骨折塊，特別是關(guān)節(jié)面后緣骨塊、脛骨外側(cè)的Tillaux-Chaput骨塊，可在C臂透視引導(dǎo)下鉆入2.0 mm克氏針定位骨塊，將踝關(guān)節(jié)背屈，將脛骨遠(yuǎn)端、距骨關(guān)節(jié)面相匹配，采用頂棒及點(diǎn)狀復(fù)位技術(shù)輔助復(fù)位，盡量實(shí)現(xiàn)影像學(xué)復(fù)位，復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，并保持遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的對(duì)位。干骺端骨塌陷缺損處前側(cè)開窗8 mm，插入吸引器的內(nèi)管芯，建立植骨道，并植入髂骨（自體）。植骨后，利用刮匙或小號(hào)剝離器推、壓遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，復(fù)位塌陷關(guān)節(jié)面，術(shù)中采用拉力螺釘或空心螺釘呈多平面固定關(guān)節(jié)面及干骺端骨折塊。根據(jù)需要于脛骨內(nèi)側(cè)或前外側(cè)植入單一鎖定鋼板作為支撐（生產(chǎn)廠家：山東威高骨科材料有限公司），由此形成多平面螺釘內(nèi)固定結(jié)合單一鎖定鋼板系統(tǒng)。術(shù)中在C臂透視下確認(rèn)骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，鋼板、螺釘位置和長(zhǎng)度良好后結(jié)束手術(shù)。

兩組術(shù)后給予抗生素2 d，引流管放置24～48 h。術(shù)后3 d指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重，術(shù)后4～6個(gè)月完全負(fù)重。術(shù)后隨訪18～30個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并比較兩組Burwell-Charnley影像學(xué)評(píng)價(jià)、Johner-Wruhs評(píng)分，以評(píng)估骨折復(fù)位情況，末次隨訪時(shí)比較兩組美國矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），記錄并發(fā)癥發(fā)生情況并進(jìn)行比較。

1.3.1 Burwell-Charnley影像學(xué)評(píng)價(jià) 優(yōu)：內(nèi)、外踝無移位，內(nèi)、外踝縱向移位<1 mm，后側(cè)碎片向近側(cè)位移<2 mm，距骨無移位;良：內(nèi)、外踝無移位，踝向后位移2～5 mm，后側(cè)碎片向近側(cè)位移2～5 mm，距骨無移位;差：內(nèi)、外踝移位，踝向后移位>

5 mm、后踝移位>5 mm，距骨移位[9]。計(jì)算復(fù)位優(yōu)良率。

1.3.2 Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于75%，步態(tài)正常、無疼痛、日?；顒?dòng)好;

良：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度50%～70%，偶爾有疼痛、活動(dòng)受限;中：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于50%，中度疼痛，日常活動(dòng)受限嚴(yán)重;差：膝踝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，重度疼痛明顯跛行，生活不能自理[10]。計(jì)算踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率。

1.3.3 AOFAS踝-后足評(píng)分與VAS評(píng)分 末次隨訪時(shí)，采用AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效，總分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良、50～74分為中、低于50分為差[11]。通過VAS評(píng)分評(píng)估患者負(fù)重及行走時(shí)疼痛情況，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示越疼痛，10分為劇烈疼痛，0分為不痛[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組Burwell-Charnley影像學(xué)評(píng)價(jià)比較 研究組優(yōu)良率高于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.937），見表2。

2.3 兩組Johner-Wruhs評(píng)分結(jié)果比較 研究組Johner-Wruhs評(píng)分踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.937），見表3。

2.4 兩組AOFAS踝-后足評(píng)分與VAS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組踝-后足評(píng)分、VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后及末次隨訪時(shí)，研究組踝-后足評(píng)分均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后及末次隨訪時(shí)，研究組踝-后足評(píng)分均高于術(shù)前，且末次隨訪時(shí)高于術(shù)后（P<0.05）;術(shù)后及末次隨訪時(shí)，研究組VAS評(píng)分均低于術(shù)前，且末次隨訪時(shí)低于術(shù)后（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.847，P=0.043），見表5。

3 討論

Pilon骨折的治療方式主要包括開放復(fù)位、內(nèi)固定[13]。高能量損傷可波選擇脛骨遠(yuǎn)端薄弱的軟組織，若不能在合適的時(shí)機(jī)選擇適合的手術(shù)方法，會(huì)導(dǎo)致感染、骨不愈合以及軟組織壞死等并發(fā)癥[14]。有學(xué)者提出根據(jù)Pilon骨折的三柱理論選擇適合的內(nèi)固定方式，保證術(shù)中脛骨遠(yuǎn)端后、外、內(nèi)側(cè)柱達(dá)到穩(wěn)定性，并能維持患者術(shù)后功能鍛煉[15]。但當(dāng)骨折累及到多柱時(shí)，基于以上理論的內(nèi)固定方法，需多條入路方式聯(lián)合應(yīng)用。因此，造成軟組織損傷、破壞骨折端血運(yùn)是不可避免。

螺釘內(nèi)固定臨床多用于治療胸腰椎骨折、寰樞椎脫位以及股骨頸骨折，關(guān)于其應(yīng)用于Pilon骨折的研究報(bào)道較少。Penny等[16]表明，復(fù)雜Pilon骨折置入單一鋼板，不能穩(wěn)定后外、前外以及內(nèi)側(cè)骨折塊，多平面的螺釘可解決以上問題?？靛\等[17]研究單一主力鋼板與多平面螺釘固定聯(lián)合治療Pilon骨折，結(jié)果顯示，解剖復(fù)位良好，且并發(fā)癥發(fā)生率低。解剖型鋼板是切開復(fù)位內(nèi)固定臨床治療Pilon骨折的常用材料，根據(jù)脛骨解剖結(jié)構(gòu)制作，不須預(yù)彎塑形，根據(jù)骨折的具體情況，向骨折斷端加壓，將鋼板與脛骨干髓區(qū)緊密結(jié)合[18]。但由于解剖鋼板較長(zhǎng)，往往產(chǎn)生不理想的效果，且難以固定螺釘、鋼板，可能會(huì)增加遠(yuǎn)期骨折復(fù)位丟失。單側(cè)鋼板固定影響穩(wěn)定性，因此常加用短鋼板，增加手術(shù)創(chuàng)傷。潘云春等[19]通過比較鎖定加壓鋼板與解剖型鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折，結(jié)果顯示，鎖定鋼板治療骨折的療效好，且手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間短，且并發(fā)癥少。與解剖型鋼板相比，鎖定鋼板體積小、輕薄，抗彎、抗扭、抗壓力更強(qiáng)，更符合脛骨解剖形態(tài)，固定面積大，減少固定物斷裂或松動(dòng)的發(fā)生，降低軟組織張力，減少軟組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生。骨折治療的最終目的是盡最大可能地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，術(shù)中保護(hù)軟骨組織、減少手術(shù)創(chuàng)傷也很重要。有學(xué)者認(rèn)為，采用鎖定鋼板固定脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，無須剝離軟組織，鎖定鋼板與螺釘間的穩(wěn)定不依賴于螺釘與骨面的摩擦，進(jìn)一步保證骨膜血供及軟組織，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，能減少固定物復(fù)位松動(dòng)問題。

本研究將螺釘內(nèi)固定與鎖定鋼板結(jié)合用于治療Pilon骨折，結(jié)果顯示，術(shù)后影像學(xué)、Johner-Wruhs評(píng)分、踝-后足評(píng)分以及VAS評(píng)分與傳統(tǒng)多鋼板內(nèi)固定相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮與本研究樣本量較少有關(guān)?？靛\等[20]將單一鎖定鋼板與多平面螺釘內(nèi)固定聯(lián)合治療Pilon骨折，結(jié)果顯示，兩種方法結(jié)合治療術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)、踝-后足功能評(píng)分與傳統(tǒng)手術(shù)方式相似，但前者能減少手術(shù)時(shí)間。由此說明多平面螺釘結(jié)合單一鎖定鋼板固定治療能夠有效穩(wěn)定骨折塊，并同時(shí)減少手術(shù)時(shí)間。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也存在一定的差異，研究組術(shù)后軟組織壞死、感染、延遲/畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），說明螺釘內(nèi)固定與鎖定鋼板結(jié)合術(shù)式能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，多平面螺釘結(jié)合單一鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折的臨床效果較滿意，骨折復(fù)位良好，踝關(guān)節(jié)功能可很好地恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥少。

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（收稿日期：2020-01-13） （本文編輯：程旭然）

*基金項(xiàng)目：云浮市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究立項(xiàng)項(xiàng)目（2019B051）

通信作者：溫銳燦