惡性潛能未定的前列腺間質(zhì)腫瘤臨床病理分析

黎美仁 李婷 徐曉 余文敏

(九江學(xué)院 1附屬醫(yī)院病理科，江西 九江 332000;2基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院)

前列腺間葉性腫瘤的發(fā)生概率極低，而惡性潛能未定的前列腺間質(zhì)腫瘤(STUMP)則更為罕見，臨床上極易將其誤診為良性前列腺增生。目前，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少，現(xiàn)結(jié)合本院收治的1例STUMP，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，分析其臨床病理特征，提高大家對STUMP的認(rèn)識，減少誤診，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料 患者男性，64歲，因膀胱造瘺引流袋中出現(xiàn)血尿入院。磁共振(MR)：前列腺雙側(cè)外周帶中部后外側(cè)見斑片狀稍短T2信號，邊緣模糊，彌散加權(quán)成像(DWI)呈明顯高信號，結(jié)果提示：雙側(cè)外周帶中部后外側(cè)異常信號，前列腺影像評分(PI-RADS)2級、前列腺炎可能性大，建議密切隨訪(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：前列腺特異性抗原:21.82 ng/ml↑(正常值0.00～4.00 ng/ml);游離前列腺特異性抗原:2.44 ng/ml↑(正常值<0.64 ng/ml)。臨床為排除腫瘤，遂行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾。擴(kuò)肛后，行指診，觸及前列腺增生明顯，質(zhì)韌，未觸及明顯結(jié)節(jié)，取前列腺穿刺活檢針右側(cè)葉及左側(cè)葉共十二針，穿刺標(biāo)本用標(biāo)本固定液固定，送病理檢查。

1.2方法 前列腺穿刺標(biāo)本經(jīng)10%中性緩沖甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟切片、蘇木素-伊紅(HE)染色及光鏡檢查。免疫組化染色采用MaxVison兩步法。

圖1 MR顯示前列腺雙側(cè)外周帶中部后外側(cè)存在異常信號

2 結(jié) 果

2.1眼觀 灰白色條索樣組織12條，直徑0.1 cm，長1.0～2.5 cm。

2.2鏡檢 前列腺穿刺組織中見梭形細(xì)胞增生，呈旋渦狀或束狀，細(xì)胞長梭形或多角形，核染色細(xì)膩，核仁不明顯，核分裂象罕見，胞質(zhì)淡紅色，間質(zhì)疏松，厚壁血管增生。見圖2。

圖2 前列腺穿刺組織中的腫瘤細(xì)胞(HE，×200)

2.3免疫表型 瘤細(xì)胞表達(dá)vimentin、CD34、孕激素受體(PR)、Desmin，其他標(biāo)記SMA、S-100、CD117、Dog-1、AE1/AE3、P504s、CK-HMW均呈陰性，Ki-67增殖指數(shù)約3%(圖3)。

CD34陽性

Desmin陽性

PR陽性

2.4病理診斷 (前列腺穿刺組織)惡性潛能未定的前列腺間質(zhì)腫瘤(P-STUMP)。

3 討 論

前列腺腫瘤以上皮來源多見，大部分為腺泡癌，間葉性腫瘤發(fā)生概率極低。STUMP是一種起源于前列腺特化性間質(zhì)的腫瘤，Gaudin等〔1〕首先將其單獨(dú)命名并分類。腫瘤發(fā)病率小于0.1%，發(fā)病年齡為27～83歲，中位年齡為58 歲，發(fā)病高峰為60～70歲，臨床主要表現(xiàn)為下尿路癥狀，如急性尿潴留、血尿、尿頻、尿痛、排便習(xí)慣改變等。臨床常通過肛診發(fā)現(xiàn)腫塊，STUMP患者血清前列腺特異性抗原(PSA)一般輕度升高或正常。影像學(xué)檢查有利于發(fā)現(xiàn)腫物及定位，特別是MR。有報(bào)道稱〔2〕，通過分析前列腺T2加權(quán)成像的信號特點(diǎn)，有利于與前列腺腺癌區(qū)分開來。

多數(shù)STUMP標(biāo)本都是穿刺活檢標(biāo)本或經(jīng)尿道電切標(biāo)本，根治標(biāo)本較少。腫瘤大小可以從幾毫米到15 cm不等，切面一般灰白色、棕褐色及黃色，質(zhì)硬，可伴囊腔形成，囊腔內(nèi)容物常為漿液性、黏液性或血性〔3～5〕。根據(jù)STUMP組織學(xué)的形態(tài)特征不同，Gaudin等〔1〕將腫瘤分為4種亞型：①退變奇異型；②富于細(xì)胞型；③黏液樣型；④葉狀腫瘤型。退變奇異型最為多見，主要特點(diǎn)為在良性的前列腺腺體間穿插大量退變樣的非典型細(xì)胞。第二種類型主要表現(xiàn)為胖梭形細(xì)胞密集增生，細(xì)胞異型不明顯或輕度異型，胞質(zhì)嗜酸性，類似正常前列腺間質(zhì)。黏液樣型，顧名思義長梭形細(xì)胞增生伴間質(zhì)黏液樣變。葉狀腫瘤，腫瘤呈分葉狀，間質(zhì)細(xì)胞過度增生，表面襯覆良性腺上皮，類似乳腺的葉狀瘤，但核分裂象罕見。多數(shù)腫瘤呈單一亞型出現(xiàn)，但也可出現(xiàn)兩種或則多種亞型混合出現(xiàn)〔6,7〕。最近，有學(xué)者報(bào)道了一種以圓形細(xì)胞為主要特征的STUMP的新型，此種亞型容易被忽視或誤診成良性前列腺增生(BPH)〔7〕。絕大部分STUMP會伴有腺體成分(79%)，腺體的病變可包括腺體增生擁擠復(fù)雜、前列腺上皮內(nèi)腫瘤，鱗狀上皮化生，尿路上皮化生，基底細(xì)胞增生，腺病及透明細(xì)胞篩狀增生；當(dāng)前列腺腺體病變占優(yōu)勢時(shí)，STUMP等間質(zhì)病變?nèi)菀妆缓鲆暥斐陕┰\〔8〕。免疫表型：腫瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin、CD34、PR、Desmin，其他標(biāo)記CD117、Dog-1、ER、S-100、AE1/AE3一般陰性〔9,10〕。本病例根據(jù)形態(tài)應(yīng)歸為富于細(xì)胞型的STUMP，免疫組化結(jié)果較為經(jīng)典，不難做出診斷。

過去很長一段時(shí)間，很多學(xué)者認(rèn)為STUMP是良性或則非腫瘤性病變，主要因其常見的退變奇異亞型被認(rèn)作是放化療或則其他因素導(dǎo)致間質(zhì)細(xì)胞退行性變，而非腫瘤本身引起的。最近分子遺傳學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，STUMP具有獨(dú)特的基因突變，絕大多數(shù)病例存在10號、13號、14號染色體缺失，與前列腺間質(zhì)肉瘤(PSS)具有相同的遺傳學(xué)特點(diǎn)，證明其是一種獨(dú)特的腫瘤實(shí)體〔11〕。

需要鑒別的腫瘤：①前列腺纖維肌性結(jié)節(jié)，常見于BPH中，多發(fā)，有一定界限，病變多位于移行區(qū)或中央?yún)^(qū)，主要由增生的纖維及平滑肌組織構(gòu)成，細(xì)胞成分雜亂，常伴有炎癥細(xì)胞浸潤，而STUMP，一般單發(fā)，境界多數(shù)不清楚，腫瘤多位于外周區(qū)，細(xì)胞成分較為一致，細(xì)胞輕度異型，間質(zhì)有時(shí)可以黏液樣，免疫組化PR及CD34陰性易于區(qū)分〔3,4,8〕。②PSS，雖然與STUMP同樣來源前列腺特化性間質(zhì)，也具有相同的遺傳學(xué)改變，但其細(xì)胞更加豐富，核分裂象易見，壞死常見，一般不出現(xiàn)退變奇異的細(xì)胞核，另外有文獻(xiàn)稱STUMP一般表達(dá)Desmin，而PSS則呈陰性反應(yīng)〔12〕。③孤立性纖維性腫瘤(SFT)，腫瘤有疏密區(qū)，有特征性鹿角樣血管，呈血管外皮瘤樣模式生長，同STUMP形態(tài)有重疊，但STUMP細(xì)胞較為纖細(xì)，染色更加細(xì)膩，且間質(zhì)血管多為厚壁血管，二者均可表達(dá)CD34，但STUMP還表達(dá)PR，而SFT細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子(STAT)6陽性以資鑒別。④胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)，原發(fā)前列腺的GIST極其罕見，腫瘤細(xì)胞多排列成旋渦狀或編織狀，主要需要鑒別的低風(fēng)險(xiǎn)度較低的GIST，這時(shí)的腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和、核分裂象罕見，類似STUMP，但一般低風(fēng)險(xiǎn)度的GIST的境界較為清楚，多為膨脹性生長，與STUMP有所不同，雖然GIST也可表達(dá)CD117和(或)Dog-1，區(qū)分困難時(shí)可做分子檢測。⑤神經(jīng)鞘瘤，發(fā)生在前列腺的神經(jīng)鞘瘤，經(jīng)常無完整包膜，同樣可以出現(xiàn)退變的非典型細(xì)胞核，當(dāng)以稀疏區(qū)為主時(shí)，可類似黏液型的STUMP，可用S-100及CD34區(qū)分二者。

針對STUMP的治療一直存在爭議，多數(shù)學(xué)者〔6,7,13,14〕認(rèn)為腫瘤需進(jìn)行手術(shù)切除，特別示年輕患者或腫瘤體積較大時(shí)，一般推薦前列腺根治性切除或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)。對于部分高齡或不能耐受手術(shù)的患者，也需定期進(jìn)行影像學(xué)、血清PSA及前列腺穿刺活檢等系列檢查〔15〕。未經(jīng)手術(shù)治療的STUMP的患者，46%出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，當(dāng)腫瘤出現(xiàn)細(xì)胞過度增生、顯著異型性、核分裂象增多及壞死時(shí)，需要考慮惡變可能，約有5%的病例會進(jìn)展到間質(zhì)肉瘤〔2,9〕。