精準(zhǔn)扶貧視閾下對二級醫(yī)院重癥監(jiān)護室實施幫扶的效果

孫廣曉，蒙莉萍，白芳，王丹心，徐立，符燕妹

近年來，我國城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作持續(xù)加強，新形式、新領(lǐng)域?qū)ψo理工作提出了巨大挑戰(zhàn)的同時也帶來良好機遇，在政策配套的大框架下，如何更好地開展城鄉(xiāng)對口護理幫扶工作也為廣大從業(yè)人員帶來新的思考。重癥護理核心能力是護士提供專業(yè)化、安全的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)所必須具備的核心素質(zhì)，直接影響危重癥患者的搶救成功率、治愈率、住院時間、醫(yī)療費用和預(yù)后生活質(zhì)量等方面?；鶎俞t(yī)院危重患者多，存在搶救成功率低、轉(zhuǎn)運患者到上級醫(yī)院安全性低等問題，基層醫(yī)院重癥護理核心能力較三級甲等醫(yī)院有一定的差距[1]，在該方面的缺口較大，對基層醫(yī)院重癥監(jiān)護護士核心能力的精準(zhǔn)幫扶，可以達到提高危重癥患者的搶救成功率、轉(zhuǎn)運患者安全性的效果。我院“精準(zhǔn)扶貧”對口支援海南省陵水縣人民醫(yī)院、白沙縣人民醫(yī)院、東方縣人民醫(yī)院的重癥監(jiān)護病房護理工作，幫扶2年后取得較好成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、急救于一體的三級甲等綜合醫(yī)院，重癥監(jiān)護室共開放床位94張，2018年年收治患者總數(shù)1 080人，床位使用率86.9%，搶救患者成功率88.7%。截至2018年12月，共有護士235人。學(xué)歷：中專13人，大專88人，本科134人。正高職稱3人，副高13人。獲得省級及國家級重癥資格培訓(xùn)證書42人。2017年1月到2019年1月，我院對3所縣醫(yī)院的重癥監(jiān)護病房(ICU)護理工作進行為期2年的幫扶。3所醫(yī)院重癥監(jiān)護護士共43人，其中男2人，女41人；年齡21～42(31.45±7.92)歲；本科學(xué)歷12人，大專23人，中專8名；副主任護師2人，主管護師9人，護師23人，護士9人；獲得省級及以上重癥資格培訓(xùn)證書有8人。3所醫(yī)院的ICU床位數(shù)共21張，年收治患者總數(shù)230例，床位使用率78.5%，初期搶救患者成功率52.4%，轉(zhuǎn)院率67.8%。

1.2精準(zhǔn)扶貧重癥監(jiān)護護士核心能力的幫扶方法

1.2.1成立幫扶小組 幫扶小組組長由我院護理部主任擔(dān)任，小組成員共23名，包括護理部主任1名、護士長4名、技術(shù)骨干與科研人員共18名，其中具有重癥培訓(xùn)合格證人員16名，教師資格證15名，年齡28～54(33±11.56)歲，大專學(xué)歷3名，本科18名，碩士2名，工作時間9～32(18.23±8.29)年，主任護師2名，副主任護師5名，主管護師14名，護理師2名。每年安排1名ICU護士長在基層醫(yī)院全脫產(chǎn)蹲點幫扶6個月。

1.2.2培訓(xùn)方案及形式 培訓(xùn)內(nèi)容以《二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》和重癥監(jiān)護護士核心能力培養(yǎng)方案及要求[2-6]為藍本，調(diào)查及分析3所基層醫(yī)院重癥監(jiān)護護士核心能力基本情況；根據(jù)分析結(jié)果及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的需求制定個性化精準(zhǔn)幫扶方案。培訓(xùn)方式有兩種，首先在扶貧醫(yī)院院內(nèi)進行就地培訓(xùn)，培訓(xùn)師資下移并進行蹲點幫扶；其次以幫扶醫(yī)院內(nèi)的重癥?？谱o士培訓(xùn)基地為基礎(chǔ)，學(xué)員上移，通過在本院基地內(nèi)以重癥?？谱o士培養(yǎng)模式進行“一對一”的導(dǎo)師制帶教，進行理論和技能培訓(xùn)。

1.2.3培訓(xùn)內(nèi)容及具體安排 ①集中理論授課：危重癥患者各系統(tǒng)評估；危重癥患者各種并發(fā)癥的監(jiān)測與預(yù)防；危重癥患者常用藥物、急救藥物、?？铺厥馑幬锏淖饔眉坝盟幱^察；危重癥患者營養(yǎng)支持評估等相關(guān)知識；授課安排集中在2個月完成，每周安排2日，理論課老師共9名，均為我省臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師、護師，其中主任醫(yī)師為4名，主任護師3名，副主任護師2名，每節(jié)課的授課時間為1 h。②技能操作：危重癥患者各系統(tǒng)功能常見的監(jiān)護治療與護理操作技術(shù)，如簡易呼吸器的使用技術(shù)、呼吸機的使用、除顫儀的使用技術(shù)、心電監(jiān)護儀操作技術(shù)、膨肺技術(shù)、患者約束法、吸痰術(shù)(非人工氣道)、降溫毯使用技術(shù)、氣壓治療儀的使用技術(shù)、胸部物理治療技術(shù)、經(jīng)口氣管插管患者的口腔護理、測量膀胱壓等。由幫扶醫(yī)院做好培訓(xùn)計劃表，包括操作項目名稱、示教老師、準(zhǔn)備用物等，在基層醫(yī)院蹲點幫扶護長負責(zé)按計劃組織實施。負責(zé)示教的老師一共9人，均為在ICU臨床一線工作8年以上及獲得重癥培訓(xùn)資格證的主管及以上職稱護士，技能操作培訓(xùn)以工作坊的方式進行，用物準(zhǔn)備由基層醫(yī)院ICU護士長負責(zé)籌備，培訓(xùn)時間安排在理論授課后的2個月完成，每周安排1 d。培訓(xùn)項目及人員分為兩組，每組培訓(xùn)內(nèi)容不一樣，老師先示教講解，學(xué)員提問討論，最后讓學(xué)員動手操作，其他學(xué)員觀摩，并提出其操作過程存在問題或疑惑，最后由老師解答及總結(jié)。③應(yīng)急預(yù)案：由幫扶醫(yī)院小組成員共同制定演練計劃，內(nèi)容有停電、停水、火災(zāi)、水災(zāi)、氣管導(dǎo)管脫落、胸腔引流管脫落、呼吸機出現(xiàn)故障等，每月至少演練1次，由蹲點護士長負責(zé)組織實施，演練前指定一名基層ICU護士負責(zé)記錄，演練后蹲點護士長針對演練情況進行點評及評價，演練效果不佳不能通過的內(nèi)容列入下個月演練內(nèi)容。④三級查房、教學(xué)查房：三級查房每周1次，由蹲點護士長負責(zé)組織，基層醫(yī)院ICU護士長或科室骨干為主查者；查房對象為新入科、疑難、手術(shù)后患者，由接班者做記錄，蹲點護士長最后點評及指導(dǎo)。教學(xué)查房每個月進行1次，由蹲點護士長負責(zé)組織實施，基層醫(yī)院科室骨干為主查者，篩選基層醫(yī)院ICU患者，指定一名學(xué)生匯報病情及床邊查體，另一名學(xué)生做查房記錄，最后點評及指導(dǎo)。⑤疑難病例討論：每個月至少1次，蹲點護士長在查房過程中挑選護理方面存在疑難問題的患者作為討論對象，指導(dǎo)責(zé)任護士提前將病情及討論問題發(fā)給大家查閱資料，討論當(dāng)天由基層醫(yī)院ICU護士長主持，責(zé)任護士匯報病情及做記錄，最后由蹲點護士長點評及總結(jié)。⑥持續(xù)改進項目：幫扶醫(yī)院先派出專家到基層醫(yī)院理論授課持續(xù)項目改進知識，蹲點護士長再對基層ICU護士長及科室骨干以討論、解答的方式進行指導(dǎo)，指導(dǎo)基層醫(yī)院ICU護士長及科室骨干確定主題、制定項目進度表等，在開展的過程中蹲點護士長深入了解工作進展情況并適時指導(dǎo)。⑦開展新技術(shù)、新項目：蹲點護士長召集基層醫(yī)院ICU護長及科室骨干，了解基層醫(yī)院專業(yè)技術(shù)情況、新項目的申報及開展情況，制定可以申報及開展的新技術(shù)、新項目，以小組為單位分配任務(wù)，小組的組長根據(jù)需求引進相關(guān)人員組成團隊，帶動科室人員的積極性。蹲點護士長針對各個小組新技術(shù)、新項目的開展工作進行跟蹤指導(dǎo)。

1.2.4培訓(xùn)質(zhì)量及過程控制 成立質(zhì)量控制考核小組，成員由幫扶醫(yī)院護理部主任，急危重癥醫(yī)學(xué)部護士長及受援醫(yī)院護理部主任組成；按照海南省質(zhì)控中心頒布的《海南省二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》進行為期1 d的自查并逐項打分，每季度進行自查1次。蹲點護士長根據(jù)自查結(jié)果指導(dǎo)基層醫(yī)院ICU護長召集科室骨干討論分析，對存在問題進行原因分析，制定整改措施，并動態(tài)跟蹤整改的情況，對于連續(xù)2個季度存在的問題蹲點護長指導(dǎo)科室護長及骨干進行持續(xù)改進項目。

1.2.5評價方法

1.2.5.1理論及技能考核 成立考核小組共12人，由護理部主任任組長，組員由示教室老師及急危重癥科室護長及骨干組成，幫扶前后到各所醫(yī)院進行考核評估培訓(xùn)效果，考核內(nèi)容包括理論試題及操作技能。①理論考核：閉卷考核，總分100分，題型為單選題、多選題、判斷題；由我院示教室老師負責(zé)出題；②技能考核，以病例為主，隨機抽取學(xué)員所管床的1個病例進行考核，在考核臨床護理實踐能力的同時抽考1～2項?？撇僮?，最終成績得分為護理實踐能力和技能操作2項成績的平均分，考核成績理論及技能考核分數(shù)≥85分為達標(biāo)。

1.2.5.2重癥監(jiān)護護士核心能力 2016年12月和2019年1月應(yīng)用由李倩等[6]編制的重癥監(jiān)護護士核心能力綜合評價量表對3所醫(yī)院內(nèi)的重癥監(jiān)護病區(qū)護士進行問卷調(diào)查。量表共計91個條目6個維度，分別為專業(yè)知識及技能、患者安全及權(quán)益、科研及學(xué)術(shù)能力、職業(yè)道德、團隊合作和個人及專業(yè)發(fā)展能力，與理論建構(gòu)基本相符。量表采用 Likert 5 級計分法，總分 455 分，分值越高表示相關(guān)能力水平越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.988，量內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.813。本研究中重測Cronbach′s α系數(shù)為 0.943，內(nèi)容效度為 0.796。

1.2.5.3重癥監(jiān)護病區(qū)質(zhì)量控制他查 他查小組由海南省質(zhì)控中心組成的全省質(zhì)控小組按照《海南省二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》進行為期1 d的檢查并逐項打分，每年1次。

1.2.6統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所得數(shù)據(jù)輸入SPSS20.0軟件，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1精準(zhǔn)幫扶前后二級醫(yī)院ICU護士核心能力各維度得分比較 見表1。

2.2精準(zhǔn)幫扶前后二級醫(yī)院ICU護士理論及技能成績比較 見表2。

表1 精準(zhǔn)幫扶前后二級醫(yī)院ICU護士核心能力及各維度得分比較(n=90) 分，

表2 精準(zhǔn)幫扶前后二級醫(yī)院ICU護士理論及技能成績比較(n=90)

2.3幫扶期間3所二級醫(yī)院開展持續(xù)改進項目及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)情況 3所醫(yī)院在幫扶2年期間共開展7個持續(xù)改進項目，其中PDCA 2項，RCA 3項，HFMEA 2項，內(nèi)容包括基數(shù)藥品管理、危重患者外出檢查流程、手衛(wèi)生依從率、床頭提高依從率等，均已結(jié)題。3所醫(yī)院在幫扶2年期間共申報及開展7個新技術(shù)、5個新項目，新技術(shù)均為院級，均已結(jié)題；5個新項目中有2個廳級項目，3個院內(nèi)項目，已有4個項目結(jié)題，1個廳級項目延期結(jié)題。

2.4重癥監(jiān)護病區(qū)質(zhì)量檢查得分及關(guān)鍵指標(biāo)改善情況 幫扶前3所ICU質(zhì)控得分分別為68分、67分、72分；幫扶后得分分別為83分、85分、89分；進步率分別為22.0%、26.9%、23.6%。43名護士，幫扶前2名護士取得重癥能力合格證，幫扶后13名護士取得重癥能力合格證，共計15名具有重癥能力合格證。幫扶前(2016年)全年危重患者搶救成功率為52.4%，床位使用率78.5%；幫扶后(2018年)全年危重患者搶救成功率為78.5%，床位使用率83.4%。

3 討論

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》明確指出，對基層醫(yī)院護理需加大幫扶力度，幫助其提高護理服務(wù)能力[7]。目前縣級醫(yī)院存在護理管理理念落后、護理人力資源結(jié)構(gòu)不合理、開展新技術(shù)及急危重癥護理能力相對落后、科研意識及能力薄弱等問題[8]，護理服務(wù)不能滿足患者的需求，有研究報道，縣級醫(yī)院幫扶需求最高的是護理內(nèi)容[9]，葉海燕等[10]的研究中也提到二級醫(yī)院在危急重癥患者護理方面對口幫扶培訓(xùn)需求較大，被調(diào)查的遵義地區(qū)48所醫(yī)院，僅16.7%的醫(yī)院開展住院危急重癥患者預(yù)測預(yù)控護理工作。因此對基層醫(yī)院急危重癥患者護理服務(wù)的精準(zhǔn)幫扶尤為重要[11-13]，對其精準(zhǔn)幫扶關(guān)系到雙向轉(zhuǎn)診的護理質(zhì)量，可以提高患者的護理質(zhì)量及搶救成功率，讓二級醫(yī)院患者在當(dāng)?shù)鼐湍芟硎艿饺夅t(yī)院的護理服務(wù)水平，同時幫助基層醫(yī)院護士提升專業(yè)價值和自身的成就感。幫扶后重癥監(jiān)護護士核心能力顯著提高(P<0.05,P<0.01),已達到中等偏上水平。分析原因有以下幾點：①通過前期調(diào)查研究結(jié)果有針對性地制定ICU護士核心能力培訓(xùn)方案，以提高 ICU 護士個人及專業(yè)發(fā)展能力為目標(biāo)，而不是在低層次水平上重復(fù)培訓(xùn)，能夠滿足基層醫(yī)院ICU護士的需求，促進護士主動學(xué)習(xí)。②通過幫扶醫(yī)院派專人蹲點，對方案的實施起到推進及督導(dǎo)作用，真正深入到基層醫(yī)院，及時解決基層醫(yī)院提升ICU護士核心能力遇到的問題，把方案落實到位。③通過精準(zhǔn)幫扶，改變基層醫(yī)院管理者對ICU護士核心能力的理念，重視ICU護士核心能力的培訓(xùn)，加大培訓(xùn)的投入成本。④通過精準(zhǔn)幫扶，對基層醫(yī)院ICU護士有一次理念上的沖擊，通過部分護士能力的提升帶動其他護士，形成較好的學(xué)習(xí)氛圍。精準(zhǔn)幫扶不僅提高護士綜合搶救能力、監(jiān)護能力及應(yīng)急能力，也提高護理人員的授課能力及業(yè)務(wù)水平，通過理論授課、技能培訓(xùn)及臨床實踐培訓(xùn)達到了理論結(jié)合實踐的應(yīng)用，鍛煉護士操作能力的同時也鞏固理論知識，同時通過嚴(yán)格考核提高護士的學(xué)習(xí)動力。以重癥監(jiān)護護士核心能力為導(dǎo)向的精準(zhǔn)扶貧策略也提高了護士的急救相關(guān)專業(yè)理論知識，使護士在面對危重患者的搶救時能夠做到正確評估、瞬間判斷、果斷處理、分工明確，能夠提高重癥患者搶救成功率。同時外派護士長蹲點指導(dǎo)基層醫(yī)院ICU護士長及科室骨干管理工具相關(guān)知識，提高了運用管理工具的能力，不斷完善科室的工作流程，從而提高了二級醫(yī)院ICU病房護理管理質(zhì)量。

雖然經(jīng)過精準(zhǔn)幫扶有一定的成效，基礎(chǔ)醫(yī)院護士的專業(yè)核心能力相比三級甲等醫(yī)院護士的專業(yè)核心能力還有一定的距離，還需持之以恒地精準(zhǔn)幫扶、沉下去指導(dǎo)與培訓(xùn)，請上來進修與學(xué)習(xí)，基層醫(yī)院重癥護理整體水平才能實質(zhì)性提高。在幫扶過程中也存在不足，沒有根據(jù)護士不同的學(xué)歷、工作年限、層級、職稱等各方面的情況制定個性化的培養(yǎng)計劃，這需要護理工作管理者今后需為護士制定適合護士自身需求的培養(yǎng)內(nèi)容和模式，讓護士主動參與學(xué)習(xí)，提高積極性，提高培訓(xùn)的效果。另外，在這次幫扶工作中發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院護士無論年資高低，在科研和學(xué)術(shù)能力方面均較弱、不重視，對于工作十年以上的高年資護士要注重科研與學(xué)術(shù)能力的精準(zhǔn)幫扶，這也是我們今后要精準(zhǔn)幫扶的方向。幫扶工作是一項長期而艱巨的任務(wù)，還需要后續(xù)跟進與推進，精準(zhǔn)幫扶重癥護理能力模式有待進一步研究探討。