學(xué)科交叉式團(tuán)隊(duì)管理的膳食干預(yù)對(duì)ICU吞咽障礙高齡患者吸入性肺炎的影響

孟曉敏，王瑩瑩，楊永利，黃敏

（阜陽市第二人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，安徽 阜陽 236000）

從廣義層面理解，吞咽障礙通常是指個(gè)體在精神情感、感覺、認(rèn)知以及食物從口腔被運(yùn)送至胃內(nèi)的運(yùn)動(dòng)行為和生理解剖結(jié)構(gòu)等多因素出現(xiàn)異常，導(dǎo)致個(gè)體在吞咽食物時(shí)出現(xiàn)障礙[1]。有研究指出，年齡處于80歲以上患者發(fā)生吞咽障礙的概率高達(dá)43%左右[2]。隨著患者年齡的增長，在飲食過程中出現(xiàn)吸入性肺炎是極為多見的不良事件，甚至可危及個(gè)體的生命安全[3]。對(duì)于65歲以上的老年人來說，肺炎是主要致死原因，而其中有60%以上的肺炎患者是由吞咽功能障礙所引起[4]。根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，我國在十三五期間，80歲以上高齡老年人群數(shù)量可達(dá)到2 500萬左右[5]。所以，對(duì)于高齡吞咽功能障礙的老年患者，需要調(diào)動(dòng)各個(gè)不同學(xué)科之間的緊密合作程度，才能取得較為可觀的臨床效果。本研究旨在結(jié)合臨床醫(yī)師、營養(yǎng)治療師、康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士共同組成多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)吞咽障礙高齡老年患者予以膳食干預(yù)，進(jìn)而評(píng)估該項(xiàng)干預(yù)策略對(duì)患者吸入性肺炎所產(chǎn)生的影響[6]。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年3月至2018年12月阜陽市第二人民醫(yī)院ICU收治的96例吞咽障礙高齡患者，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡超過65周歲；②經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化的吞咽功能評(píng)估量表測評(píng)，診斷為吞咽功能障礙；③由ICU收治入院，經(jīng)各項(xiàng)干預(yù)治療后，其病情已處于穩(wěn)定期。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有重度營養(yǎng)不良；肺部出現(xiàn)炎癥感染；消化系統(tǒng)疾病處于急性期。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般資料比較（每組n=48）

1.2 對(duì)照組干預(yù)方法 本組患者接受傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施。護(hù)士密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，包括血壓、心率、呼吸頻率和體溫；對(duì)患者的心電監(jiān)護(hù)儀中的數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)記錄，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)；根據(jù)患者出現(xiàn)的軀體癥狀進(jìn)行癥狀管理，保證其處于平穩(wěn)水平；對(duì)患者家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其以平穩(wěn)的心境狀況面對(duì)患者的病情，并為其提供必要的情感支持；根據(jù)患者當(dāng)前的吞咽狀況，再結(jié)合患者對(duì)膳食的口感、攝食意愿來提供食物，主要以糊狀飲食、半流質(zhì)飲食作為患者的主要膳食構(gòu)成，從而彌補(bǔ)患者因吞咽障礙所致的營養(yǎng)不良。

1.3 研究組干預(yù)方法 本組患者在對(duì)照組傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，引入學(xué)科交叉式團(tuán)隊(duì)管理的膳食干預(yù)。

1.3.1 構(gòu)建學(xué)科交叉式團(tuán)隊(duì)管理小組：本干預(yù)小組涵蓋4名護(hù)士、2名醫(yī)師、1名康復(fù)醫(yī)師和1名營養(yǎng)師。①各小組成員技能培訓(xùn)：由營養(yǎng)師和康復(fù)醫(yī)師作為主講師，對(duì)各小組成員開展吞咽障礙知識(shí)體系的培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)長控制在6個(gè)學(xué)時(shí)以內(nèi)。待培訓(xùn)結(jié)束后，要求每位組員上交一份學(xué)習(xí)心得，將本次授課所掌握的知識(shí)以文字的方式呈現(xiàn)，由主講師進(jìn)行評(píng)估和核定。之后，所有組員均需通過理論考核，只有考核結(jié)果合格者，方可執(zhí)行后續(xù)的干預(yù)。②明確各組員的職責(zé)，彼此交叉合作：護(hù)士的職責(zé)在于明確患者是否存有吞咽障礙，并告知康復(fù)醫(yī)師對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，召集所有組員參加病例研討會(huì)；為患者做好口腔清潔工作，開展攝食宣教，幫助患者安全攝食并對(duì)家屬做好飲食指導(dǎo)工作；護(hù)士一旦發(fā)現(xiàn)異常，要及時(shí)向主管醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào)?？祻?fù)醫(yī)師根據(jù)患者當(dāng)前的吞咽障礙程度，指導(dǎo)患者開展吞咽功能練習(xí)，交代涉及吞咽障礙方面的事宜。營養(yǎng)師的職責(zé)在于全方位開展?fàn)I養(yǎng)管理和評(píng)定，明確為患者所提供食物的類別、量和性狀。臨床醫(yī)師的職責(zé)在于對(duì)患者的病情狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)各類臨床照護(hù)方案予以總結(jié)和評(píng)定。

1.3.2 吞咽功能障礙篩查：由護(hù)士利用SSA量表對(duì)患者的吞咽功能障礙進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容由簡至繁依次開展，共劃分為3個(gè)階段。首先，對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，了解其口唇、舌頭、咽喉部等解剖結(jié)構(gòu)，并對(duì)其進(jìn)行體位管理和控制；之后，指導(dǎo)患者開展飲水試驗(yàn)，先從5 mL飲水量開始，之后逐步過渡至60 mL。最后，對(duì)患者的吞咽障礙進(jìn)行評(píng)估，若患者在上述任意一項(xiàng)行為中出現(xiàn)異常，則應(yīng)立即終止，評(píng)定患者存有吞咽異常。

1.3.3 攝食指導(dǎo)和管理：護(hù)士在為患者予以膳食管理前，對(duì)患者當(dāng)前的生理狀況和飲食狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，從如下6個(gè)方面對(duì)患者的攝食情況進(jìn)行評(píng)估和觀察，分別為：能否保持一定的攝食姿態(tài)；視物時(shí)，能否對(duì)準(zhǔn)食物，能否采取餐具攝取食物；能否將食物送入口腔中；能否對(duì)食物進(jìn)行咀嚼；能否進(jìn)行吞咽。①進(jìn)食的狀態(tài)：在患者意識(shí)清醒下協(xié)助其進(jìn)食，用0.9%氯化鈉溶液濕潤口腔，保證食物得以快速進(jìn)入咽喉部，使機(jī)體產(chǎn)生有效的吞咽刺激，指導(dǎo)患者情緒保持平穩(wěn)，避免因注意力分散而引起吞咽異常；鼓勵(lì)患者攝食，進(jìn)而提高個(gè)體的攝食能力，減少對(duì)食物的依賴行為。②進(jìn)食的姿勢：改變患者的身體姿態(tài)或者頭部位置，進(jìn)而緩解患者的吞咽功能，規(guī)避吞咽所致的吸入性肺炎事件的發(fā)生。根據(jù)患者各項(xiàng)生命體征的穩(wěn)定性來代償性選擇正確的攝食體位，使個(gè)體的身體軀干處于垂直，并稍向前側(cè)傾斜20°角。保證患者的頭部處于正中位置，使頸部稍向前側(cè)彎曲。該體位可最大程度地保護(hù)患者的氣道，使食物得以順利地進(jìn)入食道中，以免發(fā)生側(cè)漏的情況?；颊咴谕瓿墒澄飻z食后，不可立即對(duì)其進(jìn)行翻身扣背操作，避免開展吸痰和口咽部檢查，以免發(fā)生胃內(nèi)容物返流的情況。在就餐后，應(yīng)指導(dǎo)患者取坐位。③合理選用恰當(dāng)?shù)牟途撸簠f(xié)助患者使用筷子來攝取食物，借助筷子使用時(shí)的精細(xì)化動(dòng)作，對(duì)人體大腦構(gòu)建正面且良好的刺激效應(yīng)。選取粗柄中勺（規(guī)格介于3 cm×5 cm），為患者提供吸管或者奶瓶來攝取液狀食物。通過吸吮動(dòng)作的刺激，亦能引發(fā)正確的吞咽反射。④注重每次攝入食物的量：從2～4 mL的攝入量開始，然后根據(jù)患者的吞咽情況酌情增加；如果攝入食物的量過多，將從患者口腔中漏出引起吸入性肺炎事件的出現(xiàn)；如果攝入食物的量過少，將誘發(fā)患者出現(xiàn)吞咽功能障礙；若患者體位為臥位，則為其提供的一口量相對(duì)要少，并予以足夠的時(shí)間促進(jìn)機(jī)體咀嚼，不可催促其快速攝食。⑤妥善管控?cái)z食時(shí)間：如果患者對(duì)某種性狀的食物的一次吞咽時(shí)間超過10 s，則要禁止其攝取此種性狀的食物。每餐的攝食量控制在30 min以內(nèi)，攝食時(shí)間過長可能引起患者出現(xiàn)機(jī)能疲乏感，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。如果患者每次攝食量不足，可適當(dāng)增加每天的進(jìn)餐次數(shù)。

1.3.4 膳食干預(yù)：營養(yǎng)師以國際吞咽障礙協(xié)會(huì)所擬訂的膳食指南為依據(jù)，將所有的膳食制作成糊狀物質(zhì)，便于患者在出院后自行制作。食物的材質(zhì)種類按照事先正常的烹飪手段進(jìn)行制作，在患者進(jìn)食前，將食物的原材料和名稱展示給患者，以提高患者的攝食欲望。之后，再經(jīng)過系統(tǒng)化培訓(xùn)的護(hù)士將當(dāng)前各餐的食物一同搗碎后放入粉碎機(jī)中制作成糊狀食物。該食物的黏稠度可與蜂蜜黏稠度相似。將2 g凝固劑加入150 mL溫開水中制作成糊狀食物；營養(yǎng)師根據(jù)患者日常對(duì)食物的口感喜好對(duì)食物的色、香、味、形等多種特性進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而提高患者對(duì)食物的接受程度。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄2組患者發(fā)生嗆咳、拒食的例數(shù)，并比較2組患者每餐攝食時(shí)間。②比較2組患者在干預(yù)前和干預(yù)后第2周末吸入性肺炎的發(fā)生率。吸入性肺炎的診斷依據(jù)：在發(fā)病前，患者伴有吞咽功能障礙；經(jīng)X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)局部伴有斑片狀、片狀浸潤性陰影或者不伴有胸腔積液，同時(shí)患者需具備如下2項(xiàng)：①患者于近24 h內(nèi)出現(xiàn)咳嗽，咳出膿性痰液或者既往軀體癥狀明顯加重，伴有或不伴有胸部疼痛癥狀；②伴有發(fā)熱癥狀；③肺部新出現(xiàn)濕音或者干音；④經(jīng)血常規(guī)檢查，顯示出白細(xì)胞數(shù)目明顯上升。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用表示，2組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者嗆咳、拒食和每餐攝食時(shí)間比較 研究組嗆咳、拒食發(fā)生率低于對(duì)照組，每餐攝食時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者嗆咳、拒食和每餐攝食時(shí)間比較（每組n=48）

2.2 2組患者吸入性肺炎發(fā)生率比較 干預(yù)后，研究組吸入性肺炎發(fā)生率為6.3%（3/48），對(duì)照組為16.7%（8/48），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.107，P＜0.05）。

3 討論

有研究報(bào)道，在國外的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，吸入性肺炎的發(fā)生率高達(dá)30%及以上[7]。ICU收治的患者常伴有一定程度的吞咽功能障礙，吞咽異常是吸入性肺炎的首位危險(xiǎn)因素，且與患者的年齡呈正相關(guān)[8]。有研究表明，在早期發(fā)現(xiàn)患者存在吞咽功能障礙，向其開展個(gè)性化及針對(duì)性干預(yù)手段，能顯著降低吸入性肺炎的發(fā)生率，對(duì)機(jī)體相關(guān)病情的改善大有助益[9]。吞咽障礙的治療及評(píng)估，需要結(jié)合不同專業(yè)知識(shí)背景的醫(yī)護(hù)人員共同參與，并開展互助性合作，通過臨床醫(yī)師、營養(yǎng)治療師、臨床護(hù)士的相互協(xié)作，及早發(fā)現(xiàn)患者所存在的吞咽功能障礙及評(píng)估吞咽障礙嚴(yán)重程度，從而予以密切追蹤隨訪[10]?？祻?fù)醫(yī)師的職責(zé)在于對(duì)患者吞咽功能障礙進(jìn)行康復(fù)和評(píng)估，臨床醫(yī)師能規(guī)避及防范疾病相關(guān)潛在風(fēng)險(xiǎn)，營養(yǎng)治療師和臨床護(hù)士能全方位考慮涉及攝食相關(guān)細(xì)節(jié)，并為其提供專業(yè)性及安全性健康指導(dǎo)[11]。護(hù)士是臨床上與患者接觸頻次最多的人員，可完全承擔(dān)起吞咽功能障礙的篩查任務(wù)[12]。本次研究組建起多學(xué)科團(tuán)隊(duì)小組，通過專業(yè)的學(xué)科協(xié)助團(tuán)隊(duì)對(duì)ICU吞咽功能障礙患者進(jìn)行評(píng)估，并開展膳食干預(yù)，發(fā)現(xiàn)能明顯降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

有研究指出，ICU吞咽障礙高齡患者引入學(xué)科交叉式團(tuán)隊(duì)管理的膳食干預(yù)能降低誤吸所致的吸入性肺炎的發(fā)生率[13]。英國衛(wèi)生部曾指出，護(hù)士日常工作的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)囊括對(duì)吞咽功能障礙的ICU患者開展專業(yè)性指導(dǎo)和幫助，并認(rèn)為該項(xiàng)操作需由具備專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備的醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)。在本研究中，團(tuán)隊(duì)中各組員根據(jù)自己所擅長的知識(shí)體系，共同參與編寫了《ICU吞咽功能障礙膳食管理安全指南》作為紙質(zhì)宣教媒介，對(duì)患者及其家屬開展膳食管理。在膳食準(zhǔn)備階段直到食物進(jìn)入人體的全程均涉及環(huán)境和個(gè)體等多維度因素，包括膳食的性狀、顏色、氣味等對(duì)吞咽功能所產(chǎn)生的影響[14]。另外，在膳食管理各個(gè)細(xì)節(jié)處理方面，要注重進(jìn)食時(shí)的姿勢管理、餐具選擇、每次食物攝入量、攝食所需要的時(shí)間、患者呼吸道狀況和口腔清潔等多方面，這均對(duì)個(gè)體安全攝食產(chǎn)生影響[15]。本研究中，筆者將吸入性肺炎作為觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后吸入性肺炎的發(fā)生率低于對(duì)照組，再次證實(shí)，通過多學(xué)科成員的膳食管理，能有效減少ICU吞咽功能障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生率。

吞咽功能障礙患者攝取液狀食物時(shí)發(fā)生吸入性肺炎的概率高達(dá)95%左右，這使患者對(duì)攝食行為有明顯的恐懼心理[16]；減少食物的攝入量，可能引起脫水，而脫水又會(huì)使口腔黏膜合成及分泌的唾液量減少，使機(jī)體的咀嚼變得相對(duì)困難，不易使食物形成食團(tuán)，需要通過多次吞咽行為才能保證食物進(jìn)入胃內(nèi)，使機(jī)體的吞咽障礙加重[17]。膳食管理是臨床上常見的干預(yù)手段。有文獻(xiàn)指出，吞咽障礙患者攝取食物的黏稠度若與蜂蜜的黏稠度相似，則其發(fā)生吸入性肺炎的概率相對(duì)較低[18]。所以，在本次研究中，指導(dǎo)患者攝入與蜂蜜黏稠度相似的糊狀食物，降低嗆咳、拒食等事件的發(fā)生率。另外，筆者又對(duì)比了2組患者的每餐攝食時(shí)間，結(jié)果顯示，研究組每餐攝食時(shí)間短于對(duì)照組，這可能與患者攝食糊狀食物有關(guān)。由于糊狀食物不需經(jīng)口多次咀嚼，便于人體吞咽。另外，糊狀食物不易黏滯于口腔黏膜，導(dǎo)致食物阻滯或者殘留，明顯降低隱性或者顯性吸入性肺炎的發(fā)生率[19]。

綜上所述，學(xué)科交叉式團(tuán)隊(duì)管理的膳食干預(yù)應(yīng)用于ICU吞咽障礙患者，能降低嗆咳、拒食及吸入性肺炎的發(fā)生率，可明顯提高患者的攝食安全行為，進(jìn)而改善患者的生存質(zhì)量。