艾滋病患者機會性感染金黃色葡萄球菌與耐藥性分析★

張 瑋，段月勛，張 米，楊翠先，楊開林，李正倫，高 麗，董興齊※

（1.大理大學公共衛(wèi)生學院，云南 大理 671000；2.云南省傳染病醫(yī)院檢驗科，云南 昆明 650301；3.云南省傳染病醫(yī)院外科，云南 昆明650301）

艾滋?。ˋcquired immune deficiency syndrome，AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的獲得性免疫缺陷綜合征。艾滋病患者免疫防御功能下降，易受到各種病原體的侵襲，引發(fā)機會性感染。目前，機會性感染已經(jīng)成為導致艾滋病病人死亡的重要原因[1]，以金黃色葡萄球菌為主的革蘭陽性球菌感染菌株常見[2]。

金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SAU）是社區(qū)和醫(yī)院感染的重要致病菌[3]，其屬微球菌科，為革蘭陽性菌。隨著抗菌藥物的廣泛應用或濫用，SAU 對部分抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，從而導致耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的出現(xiàn)，造成耐藥菌株在醫(yī)院流行。目前，MRSA 耐藥已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。本研究通過對本院（2013 ～2018）年六年間艾滋病患者機會性感染金黃色葡萄球菌的耐藥性分析，為臨床合理使用抗生素提供病原學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標本來源 收集某省級傳染病院（2013 ～2018）年住院的艾滋病患者的送檢樣本，主要為血液、痰液、分泌物和膿液等標本。

1.2 菌株培養(yǎng)與鑒定 菌株培養(yǎng)、鑒定和藥敏檢測均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4 版進行。細菌培養(yǎng)采用HF90/HF240CO 培養(yǎng)箱培養(yǎng)，細菌鑒定和藥敏采用法國梅里埃VITEK-2 全自動微生物分析儀及配套的鑒定和藥敏卡進行檢測。

1.3 藥敏檢測方法 MIC 法。

1.4 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC25923，購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.5 統(tǒng)計處理 應用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗和Fisher's 確切概率法比較，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 金黃色葡萄球菌檢出情況 自（2013 ～2018）年，在某醫(yī)院共檢測136 名艾滋病患者血液、膿液、痰液、尿液、咽拭子、分泌物等樣品546 份，艾滋病患者合并機會性感染的標本中分離培養(yǎng)共檢出160 株金葡菌，檢出率29.3%（160/546）。此統(tǒng)計均按照同一患者若多次檢出相同菌株時只記一株，不重復計數(shù)。詳見表1、表2。其中，65 株來自痰液標本，陽性占比為36.9%；22 株來自患者膿液標本，陽性比為56.4%以及29 株來自患者血液標本，陽性占比為14.4%。因本院病人類型為艾滋病，且收治的均為晚期患者，故年樣本量較小。

表1 各年度標本分布情況（株）

表2 金黃色葡萄球菌分離、鑒定陽性情況（株，%）

2.2 金黃色葡萄球菌的耐藥情況 由卡方檢驗可得，在（2013 ～2018）年6 年間金黃色葡萄球菌在這11 類抗生素之間的耐藥率不全相同，χ2值為451.548，P ＜0.001；兩兩比較可得β-內(nèi)酰胺類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類、安沙霉素類以及四環(huán)素類藥物與其他各類藥物之間均存在統(tǒng)計學差異（P ＜0.05），詳見表3。

表3 分離的金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥情況（%）

由表3 可知，金黃色葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類中的青霉素G 是高度耐藥（＞80%），對大環(huán)內(nèi)酯類是中度耐藥（＞50%），對氨基糖苷類、氟喹諾酮類以及安沙霉素類是低度耐藥（＜20%）。未檢出對噁唑烷酮類、糖肽類、四環(huán)素類中的替加環(huán)素和呋喃類藥物的耐藥，故可認為金黃色葡萄球菌對于以上4 種藥物均100%敏感。

2.3 MRSA 的標本分布及耐藥情況 在160 株金黃色葡萄球菌中共分離得到29 株MRSA，此統(tǒng)計均按照同一患者若多次檢出相同菌株時只記一株，不重復計數(shù)。其中，10 株來自患者痰標本，占比34.5%；8株來自患者分泌物標本，占比27.6%；5 株來自患者膿液標本，占比17.4%。

MRSA 對β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物均為高度耐藥，且呈多重耐藥性；對氟喹諾酮類藥物在近3 年間為低度耐藥；對磺胺類和陽菌素類均為低度耐藥；對噁唑烷酮類、糖肽類和四環(huán)素類中的替加環(huán)素均為100%敏感且在本院暫未出現(xiàn)耐藥情況。

3 討論

金黃色葡萄球菌是醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病菌之一，它的檢出率在革蘭陽性菌中居首要地位[4]。對于艾滋病患者合并機會性感染的病原學研究有很多，由于治療方案和治療過程的不同，導致病人出現(xiàn)了對抗菌藥物不同程度的耐藥趨勢。MRSA 是目前世界性醫(yī)院感染的重要病原菌，多呈多重耐藥，MRSA 感染的治療是臨床十分棘手的難題[5]。

本次研究分別從標本分布和藥敏結果兩方面回顧性分析了（2013 ～2018）年我院HIN/AIDS 患者合并機會性感染金黃色葡萄球菌標本分布及耐藥性，以及檢出MRSA 的標本分布及對各抗菌藥物的耐藥情況。

在臨床送檢標本中，痰標本分離率所占比例最高（44.8%，65/160），這一結果與胡秀梅[6]所報道的分泌物標本檢出率最高（60.26%）不同，可能與艾滋病患者合并呼吸道感染高發(fā)有關。其次是血液標本和膿液標本，可能與艾滋病患者免疫功能低下，加之SAU 能夠產(chǎn)生各種毒素如溶血素、腸毒素、殺白細胞毒素、毒素休克綜合征毒素等介導細菌致病，可造成膿腫、壞死性肺炎、骨髓炎、膿毒血癥等臨床重癥[7、8]有關。

通過對分離的MRSA 菌株統(tǒng)計，痰標本分離率（34.5%，10/29）位列全部標本之首，其次是血液和分泌物。究其原因，可能是抗菌藥物的大量使用以及呼吸機的使用等多種侵入性操作增加了MRSA 感染的風險。

從藥敏結果看，艾滋病患者感染的金黃色葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類藥物近幾年一直有高度耐藥，而此類藥物的耐藥機制復雜多樣[9]，有研究表明，用藥頻度的降低可以有效降低該類藥物的耐藥率[10]，對于大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物耐藥程度比較高，故應盡量減少這兩類藥物在臨床治療中的應用或者進行聯(lián)合用藥，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生；對氟喹諾酮類藥物低度耐藥，但其耐藥率同時低于其他普通患者[7]，可能與該類藥物服用后可能會累及各個系統(tǒng)[11]，同時本院病人情況較特殊，該類藥物被列為二線治療藥物有關，對磺胺類藥物的耐藥程度有上升趨勢，應適當減少該類藥物的應用，但其耐藥率高于普通患者[7]，一方面可能與本院病例數(shù)相對于其他綜合醫(yī)院較少有關，另一方面也可能與本院病人免疫力低下，為減少多重感染的可能會規(guī)避使用可能出現(xiàn)高度耐藥的藥物，從而使得該類藥物的耐藥率高于其他綜合醫(yī)院；利福平近幾年耐藥呈下降趨勢，可能與它的不良反應較多且不能單獨使用，以及在本院近兩年使用較少有關；而金黃色葡萄球菌對噁唑烷酮類、糖肽類和四環(huán)素類中的替加環(huán)素均未出現(xiàn)耐藥，同時金黃色葡萄球菌對呋喃類呋喃妥因的敏感性是100%，但其吸收性差，血藥濃度低，只適用于泌尿系統(tǒng)感染的患者；本院病人仍將萬古霉素作為治療SAU 引起嚴重感染的首選藥物[12]，但應注意它的耳毒性和腎毒性[13]；噁唑烷酮類的利奈唑胺有一定的安全性，可以作為治療的備選藥物，而四環(huán)素類中的替加環(huán)素可用于不能耐受萬古霉素的患者。MRSA 對β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類均表現(xiàn)為高度耐藥；對噁唑烷酮類、糖肽類和四環(huán)素類中的替加環(huán)素均是100%敏感，對腎功能正常，且為嚴重感染的患者應該首選糖肽類、噁唑烷酮類等一線藥物治療；腎功能不全患者可選擇利奈唑胺或者在監(jiān)測腎功能、血藥濃度的前提下使用萬古霉素[13]。

醫(yī)院應該通過多部門的科學合作，加強對金黃色葡萄球菌特別是MRSA 的監(jiān)測，及時進行藥敏試驗，動態(tài)監(jiān)測抗菌藥物耐藥性的變遷，對臨床合理應用抗生素，控制細菌的耐藥性具有重大意義。同時，通過對艾滋病患者對抗生素藥物的耐藥性研究，為臨床醫(yī)生對SAU 及MRSA 感染的用藥提供科學數(shù)據(jù)支持，從而提高患者生存率。