黎耀輝,程平瑞
(1.廣州市番禺區(qū)第六人民醫(yī)院 廣東 廣州 511400;2.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院麻醉科 廣東 廣州 511400)
在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展的背景下,分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科的臨床應(yīng)用受到了醫(yī)師和產(chǎn)婦的普遍認(rèn)可,有利于緩解產(chǎn)婦疼痛感,提高自然分娩率,保障母嬰安全。硬膜外麻醉是目前臨床鎮(zhèn)痛分娩的重要方式之一,從既往的研究報(bào)道來(lái)看,硬膜外麻醉的主要給藥方式為連續(xù)輸注,但是存在宮縮減弱、產(chǎn)程延長(zhǎng)的弊端[1-2]。另外,也有學(xué)者研究指出[3],與連續(xù)輸注給藥相比,硬膜外規(guī)律間斷給藥麻醉可顯著提高分娩鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)程的滿(mǎn)意度。為此,本研究以在我院婦產(chǎn)科自愿選擇鎮(zhèn)痛分娩的陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象,探討了硬膜外規(guī)律間斷給藥麻醉方案的應(yīng)用效果?,F(xiàn)將研究過(guò)程和結(jié)果總結(jié)分析如下:
2019年9月至2020年9月期間選取了在院內(nèi)婦產(chǎn)科自愿選擇鎮(zhèn)痛分娩的陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象,并按照入院編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組(n=31)、觀察組(n=31)。入組標(biāo)準(zhǔn):①均為單胎妊娠、足月;②年齡>18歲;③產(chǎn)婦及家屬對(duì)硬膜外麻醉方式知情,且自愿簽署知情同意書(shū);④產(chǎn)婦ASA麻醉分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí);⑤臨床和產(chǎn)檢資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):①硬膜外穿刺禁忌者;②存在精神疾病或嚴(yán)重意識(shí)障礙癥者;③肝、腎、心功能?chē)?yán)重不全者;④惡性腫瘤患者;⑤存在明顯焦慮、抑郁情緒者;⑥合并妊娠期糖尿病或高血壓者;⑦高危妊娠者;⑧產(chǎn)前服用鎮(zhèn)痛藥物者。對(duì)照組產(chǎn)婦中,年齡(23~31)歲,平均(26.78±3.51)歲;孕周(38~41)周,平均(39.65±0.51)周;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)13例,Ⅱ級(jí)18例;體質(zhì)量(54~63)kg,平均(56.93±4.05)kg。觀察組產(chǎn)婦中,年齡(22~31)歲,平均(26.59±3.47)歲;孕周(38~41)周,平均(40.01±0.47)周;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)11例,Ⅱ級(jí)20例;體質(zhì)量(52~65)kg,平均(57.16±3.89)kg。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、ASA分級(jí)、體質(zhì)量等基線資料經(jīng)SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析顯示差異不顯著(P>0.05),均衡可比。本研究已獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。
待兩組產(chǎn)婦宮口開(kāi)至2cm后,將其推至產(chǎn)房待產(chǎn),分娩全程均給予心電監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)測(cè)。在排除硬膜外穿刺禁忌證的基礎(chǔ)上,與產(chǎn)婦或家屬溝通并簽署鎮(zhèn)痛分娩協(xié)議書(shū),實(shí)施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛,具體措施如下:在助產(chǎn)護(hù)士的協(xié)助下,產(chǎn)婦取側(cè)臥體位,暴露腰椎間隙后在L3~L4腰間隙進(jìn)行穿刺。隨后將5ml的2%利多卡因注入,并觀察注入5分鐘內(nèi)是否發(fā)生了過(guò)敏、腰麻的情況,若無(wú)明顯不良反應(yīng),則頭側(cè)置管,并注入0.1% 羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼+生理鹽水的混合液。兩組的給藥方式不同,對(duì)照組產(chǎn)婦為持續(xù)輸注給藥,即首次注入10mL上述混合液60 min后,以6 mL/h的劑量持續(xù)輸注;觀察組產(chǎn)婦為規(guī)律間斷給藥,即首次注入10 mL上述混合液后,按照6 mL/h的劑量單次注射。待產(chǎn)婦宮口全開(kāi)后,停止給藥。
(1)分別在鎮(zhèn)痛前(T0)、鎮(zhèn)痛60min后(T1)、宮口開(kāi)至5~6cm時(shí)(T2)、宮口全開(kāi)時(shí)(T3)采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)法評(píng)估兩組產(chǎn)婦疼痛程度[4],滿(mǎn)分為10分;0分表示無(wú)痛;1~3分表示輕微疼痛;4~6分表示比較疼痛,但能忍受;7~10分表示疼痛難以忍受。(2)記錄兩組產(chǎn)婦相關(guān)臨床指標(biāo),主要包括總產(chǎn)程時(shí)間、羅哌卡因用量、舒芬太尼用量及新生兒Apgar評(píng)分,其中Apgar評(píng)分項(xiàng)目主要包括五個(gè)方面,即皮膚顏色、心率、對(duì)刺激的反應(yīng)、肌張力、呼吸,每個(gè)項(xiàng)目2分,滿(mǎn)分為10分。8~10分表示正常,4~7分表示新生兒存在輕度窒息,≤3分表示新生兒存在重度窒息。(3)記錄兩組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及對(duì)產(chǎn)程的滿(mǎn)意度,其中滿(mǎn)意度采用本院自制的《滿(mǎn)意度調(diào)查表》在出院當(dāng)天以不記名的方式進(jìn)行調(diào)查,由產(chǎn)婦自行填寫(xiě)或家屬代填,滿(mǎn)分為100分,<70分表示不滿(mǎn)意,70~79分表示一般,80~89分表示比較滿(mǎn)意,≥90分表示滿(mǎn)意,滿(mǎn)意度=(滿(mǎn)意+比較滿(mǎn)意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
兩組產(chǎn)婦T0、T1時(shí)的VAS評(píng)分比較差異不顯著(t=0.347、1.006,P=0.495、0.167)。觀察組產(chǎn)婦在T2、T3時(shí)的VAS評(píng)分低于對(duì)照組,有顯著性差異(t=3.853、5.273,P=0.004、0.000)。見(jiàn)表1。
表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較
兩組產(chǎn)婦分娩總產(chǎn)程時(shí)間、娩出新生兒Apgar評(píng)分比較差異不顯著(t=0.937、0.264,P=0.201、0.715)。而麻醉用藥方面,觀察組產(chǎn)婦羅哌卡因和舒芬太尼用量明顯更低(t=4.113、4.596,P=0.001、0.000)。見(jiàn)表2。
表2 兩組產(chǎn)婦相關(guān)臨床指標(biāo)比較
兩組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率(16.1% vs 9.7%)、不良反應(yīng)發(fā)生率(19.4%vs 16.1)比較差異不顯著(χ2=0.574、0.111,P=0.449、0.740)。觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)程滿(mǎn)意度為93.5%(22/31),高于對(duì)照組產(chǎn)婦的產(chǎn)程滿(mǎn)意度70.9%(29/31),有顯著性差異(χ2=5.415,P=0.020)。見(jiàn)表3。
表3 兩組產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、不良反應(yīng)發(fā)生率及產(chǎn)程滿(mǎn)意度比較[例(%)]
分娩疼痛是產(chǎn)婦分娩過(guò)程中面臨的主要問(wèn)題之一,劇烈的痛疼感不僅容易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、恐懼不安的情緒,同時(shí)可刺激誘發(fā)機(jī)體相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的發(fā)生,嚴(yán)重者可引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫,影響胎兒健康狀況。因此,采取有效的鎮(zhèn)痛手段緩解產(chǎn)婦疼痛、降低產(chǎn)程風(fēng)險(xiǎn)、保障母嬰安全具有重要的意義。在實(shí)際臨床工作中,理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)當(dāng)符合起效快、無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生、安全性高等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)盡量保持產(chǎn)婦清醒,積極主動(dòng)配合分娩過(guò)程,促進(jìn)胎兒娩出。硬膜外麻醉是目前分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用極為普遍的藥物性鎮(zhèn)痛模式。已有諸多臨床研究證實(shí)[5-6],與常規(guī)未鎮(zhèn)痛自然分娩相比,硬膜外麻醉方式可有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛感,提高順產(chǎn)率,且安全性較好。倪傳寶等[7]研究指出,實(shí)施硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)后可明顯縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間,降低產(chǎn)后24h出血量,同時(shí)與正常分娩的產(chǎn)婦相比,娩出新生兒1min、5min的Apgar評(píng)分無(wú)明顯差異。
基于硬膜外麻醉的顯著效果,越來(lái)越多的學(xué)者著力于不同的給藥方式在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用。在國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究中,趙曉亮等[8]學(xué)者選取了96例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象,并根據(jù)產(chǎn)婦意愿分為無(wú)鎮(zhèn)痛組、持續(xù)輸注給藥和間斷給藥,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),硬膜外間斷給藥組的產(chǎn)婦VAS評(píng)分明顯更低,具有更佳的鎮(zhèn)痛效果,且三組娩出新生兒不同程度的窒息發(fā)生率相比無(wú)顯著性差異。這與本研究結(jié)果相符。在本研究中,對(duì)照組產(chǎn)婦給藥方式為持續(xù)輸注給藥,觀察組給藥方式為規(guī)律間斷給藥,結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)婦在T2、T3時(shí)刻的VAS評(píng)分更低(P<0.05),且產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)程的滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05),證實(shí)了硬膜外規(guī)律間斷給藥方案的分娩鎮(zhèn)痛效果更優(yōu),可明顯提高產(chǎn)婦滿(mǎn)意度,這可能是因?yàn)殚g斷給藥方式由于是單次注射藥物,在高注射壓力的作用下,麻醉藥物在硬膜外腔中的擴(kuò)散分布更廣,對(duì)脊髓階段的疼痛傳導(dǎo)具有更優(yōu)的阻滯效果,從而發(fā)揮更優(yōu)的鎮(zhèn)痛作用。除此之外,有學(xué)者指出[9],分娩疼痛屬于生理性疼痛,硬膜外規(guī)律間斷給藥可通過(guò)單次給予低濃度的麻醉藥物達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。這在本研究中也可以看出,觀察組產(chǎn)婦羅哌卡因、舒芬太尼用量明顯更低(P<0.05),說(shuō)明硬膜外規(guī)律間斷給藥可減少麻醉用藥,降低藥物對(duì)母嬰帶來(lái)的副作用。
綜上所述,硬膜外規(guī)律間斷給藥麻醉方案在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果明顯,與持續(xù)給藥方式相比具有更佳的鎮(zhèn)痛效果,有利于提高產(chǎn)婦滿(mǎn)意度,并且具有良好的安全性,值得臨床實(shí)踐應(yīng)用。