探討“全專結(jié)合模式”對難治性高血壓患者血壓控制率的影響

劉偉芳，葛玲玉，陳 歆

（1.上海嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201802；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院，上海 201821）

以目前來看，基層醫(yī)療不斷普及發(fā)展的過程中，雖然高血壓控制率、管理覆蓋率不斷在提高，但與此同時也發(fā)現(xiàn)了很多新問題，如難治性高血壓的發(fā)生率提高、控制效果不好、有效控制的患者占比較低、并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，還需要選取適宜性的方法進行社區(qū)管理和控制[1]。而產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因較多，最為基礎(chǔ)的一點就是，全科醫(yī)生干預的過程中專業(yè)性、動態(tài)性、跟蹤性和個體性方案缺乏，從而導致最終出現(xiàn)一定的問題和不足，因此積極使上級優(yōu)質(zhì)資源下沉社區(qū)，達成密切聯(lián)系、聯(lián)動就具備一定的價值，建立更加專業(yè)的社區(qū)管理模式迫在眉睫。通過更加專業(yè)的社區(qū)高血壓管理模式應用，能夠解決基層難治性高血壓患者血壓控制困難的問題，讓其生活質(zhì)量得到提高，明顯優(yōu)化最終控制的效果，加強、強化臨床基層醫(yī)療的水準，提升基層醫(yī)療的專業(yè)性[2]?；谏鐓^(qū)現(xiàn)有的綜合特點，本次研究主要是圍繞著全專結(jié)合模式對社區(qū)難治性高血壓患者進行管控的過程中的應用效果與傳統(tǒng)干預進行對比，評價全專模式的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例難治性高血壓患者為2018年10月-2020年9月上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心社區(qū)全科門診、高血壓專家門診就診患者群體中選取，并隨機分為治療組（n=60）和對照組（n=60）?；颊吣挲g分布在42-80歲之間，平均（65.41±3.26）歲，在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應用了可耐受的足夠劑量且合理的3 種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外血壓值仍然不達標者。同時，所有患者都是本社區(qū)常住居民，接受“1+1+1” 團隊簽約的患者，排除不能接受隨訪、依從性較差、不愿意參與、半年內(nèi)出現(xiàn)心腎功能不全或腦血管意外等疾病患者，或初診就需要上級轉(zhuǎn)診的群體。滿足這些標準要求之后發(fā)現(xiàn)，兩組患者彼此之間高度接近（P＞0.05），滿足了對照實驗的原則和標準要求。

1.2 方法

對照組患者常規(guī)開展社區(qū)全科醫(yī)生干預治療，不經(jīng)過專家?guī)Ы袒驅(qū)＜抑笇?，常?guī)進行干預，采取三種降壓藥進行聯(lián)合干預，如不達標則長期進行治療和隨訪，按照風險分級進行管控。治療組患者使用全-專結(jié)合模式進行治療干預，開展干預時先建立健康檔案，錄入患者診室血壓、脈搏、身高和體重，然后圍繞著現(xiàn)病史、既往病史、家族史豐富個人資料。完善基礎(chǔ)檢查，如血脂、血糖、肝腎功能、心電圖等，之后開展?？漆t(yī)生指導下全專結(jié)合模式干預，指導患者正確在家中進行血壓觀察，測量每日血壓的相關(guān)情況，然后進行精準記錄，改善患者現(xiàn)有的生活方式，戒煙限酒，采取低鹽低脂飲食（每日食鹽攝入量控制在6g以內(nèi)），然后多食用蔬菜，如血糖情況正?？梢栽黾邮秤盟?，異常的情況下可以適當減少主食攝入，增加水果攝入，不食用腌制食品、動物內(nèi)臟，減少飽和脂肪與膽固醇攝入。定期進行運動，控制體重，運動可以控制在每周4-7次之間，平均每次30-60min左右，根據(jù)患者年齡性別和自身運動喜好進行調(diào)整，加強心理支持和干預。同時，根據(jù)患者現(xiàn)有的血糖和血脂情況，契合其常見的危險因素，比如肥胖、吸煙等等，糾正血糖血脂，調(diào)整臨床用藥。藥物治療方面，可以優(yōu)先選擇常規(guī)劑量ARB或ACEI，配合CCB、噻嗪類利尿劑進行藥物干預，如不能有效控制，可以再使用其他的降壓藥，如β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑或者交感神經(jīng)抑制劑，根據(jù)患者的個體差異選取相應的藥物治療方法[3]。

1.3 觀察指標

對兩組患者進行治療之后的血壓、血脂和血糖達標率情況進行對比，滿足相關(guān)達標標準的所有要求可以記為達標。（1）血壓達標標準為治療后診室血壓＜140/90mmHg。（2）血脂達標標準為TG＜1.71mmol/L，HDL-C≥1.04mmol/L，LDL-C＜3.4mmol/L。（3）血糖達標標準則是空腹血糖＜6.1mmol/L，餐后2h血糖＜8.0mmol/L。

1.4 統(tǒng)計方法

SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用%表示。采用x2檢驗，當P＜0.05時，表示差異較為顯著，具備統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

分別開展不同干預之后發(fā)現(xiàn)，治療組患者血壓、血脂和血糖的達標率都相對較高一些（P＜0.05），帶來的影響更加積極。兩組患者臨床干預之后各項指標達標率情況對比詳見表1。

3 討 論

以目前來看，社區(qū)難治性高血壓的占比相對較大，帶來的影響也較明顯，此類疾病也是很多患者的主要死亡、致殘原因，開展有效的干預迫在眉睫[4]。開展干預的過程中，基層醫(yī)療是相關(guān)管理和干預的最為主要、最為核心的陣地，起到的作用和價值非同小可，但是最終效果相對有限，患者依從性較差。在這樣的情況下，加強專科醫(yī)生支持就具備著一定的關(guān)鍵性和重要性，能夠及時調(diào)整引起血糖血脂異常的降壓藥物，能夠改善患者降壓藥物的副作用（如腳腫）等，其作用相對明確。通過全專結(jié)合模式應用之后，全科醫(yī)生現(xiàn)有的診療、防控能力可以得到提高，最終效果相對更好，能夠不斷完善人才培養(yǎng)機制，讓社區(qū)群體享受更加規(guī)范的優(yōu)質(zhì)診療，并積極與上級醫(yī)院進行互動、轉(zhuǎn)診，患者現(xiàn)有各項指標達標率也明顯提高。

表1 兩組患者臨床干預之后各項指標達標率情況對比

綜上所述，在開展難治性高血壓患者干預的過程中，使用全專結(jié)合模式比傳統(tǒng)的管理模式效果更好，帶來的影響也更加積極，有助于順利的提升患者指標控制達標率。