一起尿源性膿毒血癥死亡案例的解析與改進(jìn)*

——李思逸 林美珍 古熾明 張秀瓊 甘 澍 周春姣 夏 萍*

尿路感染發(fā)生率高，是常見感染性疾病。尿路感染患者中約有51.5%會出現(xiàn)發(fā)熱，其中31.9%發(fā)展成為膿毒血癥, 嚴(yán)重的膿毒血癥致死率高達(dá)20%～40%[1-2]。由于泌尿系感染十分常見，且尿源性膿毒血癥評判標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，存在早期識別困難，同時膿毒癥起病急、發(fā)展快，如不能及時處理，易導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。2017年，Rhodes A等發(fā)表《膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南》，建議在識別膿毒癥或者膿毒性休克后，推薦在1h內(nèi)盡快啟動靜脈抗生素治療(強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量)，同時建議醫(yī)院制訂膿毒血癥質(zhì)量改進(jìn)計劃，包括對急癥、高危患者進(jìn)行膿毒血癥篩查(BPS)[3]。本研究旨在通過一起尿源性膿毒血癥死亡案例的解析，探討膿毒血癥診治的規(guī)范化流程，以便醫(yī)務(wù)人員早發(fā)現(xiàn)、早處理，從而確保患者安全。

圖1 尿源性膿毒血癥篩查表(參考2016年SCCM指南)

圖2 治療膿毒血癥的關(guān)鍵舉措

1 事件回顧

某女性患者，42歲，既往腎結(jié)石病史。某日10：00因發(fā)熱38.5℃于某院急診就診，護(hù)士分診內(nèi)科，醫(yī)生診斷為泌尿系感染；12：00在急診予抗生素靜滴，步行回家；14：30突發(fā)高熱寒戰(zhàn)，神志不清，呼叫120送至急診搶救；16：00轉(zhuǎn)ICU，20：00請泌尿外科會診，予請介入科放置腎造瘺管；第二日早晨，因病情危重，搶救無效死亡。

2 調(diào)查分析

事件發(fā)生后，該院在醫(yī)教處牽頭組織下，成立“膿毒血癥專項質(zhì)量提升小組”，成員來自急診科、泌尿外科、ICU、手術(shù)室、影像科、檢驗科、藥房等。分析此案例，患者因泌尿系感染就診內(nèi)科，符合診療常規(guī)。內(nèi)科在泌尿系感染原因分析中，如能考慮外科因素，如通過檢查考慮有無尿路梗阻等危險并請外科會診處理，或按照普通泌尿系感染診療常規(guī)考慮有膿毒血癥危險，予靜滴抗生素后進(jìn)一步檢查和留觀，明確診斷，患者結(jié)局可能會有所不同。

早發(fā)現(xiàn)、早處理是膿毒血癥診治的關(guān)鍵。有研究報道稱，對于膿毒癥或膿毒性休克，抗生素給藥每延遲1h都會增加相應(yīng)病死率，延長住院時間，增加急性腎損傷、急性肺損傷等風(fēng)險[4]。但臨床尿源性膿毒血癥目前并無明確的危險因素評判標(biāo)準(zhǔn)，存在早期識別困難。

對此，小組召開頭腦風(fēng)暴會議，確定尿源性膿毒血癥容易漏診的關(guān)鍵因素有：(1)原有診斷條目復(fù)雜，臨床運用少；(2)多學(xué)科未達(dá)成共識，反應(yīng)滯后；(3)護(hù)士備藥、留取標(biāo)本等沒有優(yōu)先和標(biāo)準(zhǔn)化流程；(4)患者及家屬未及時理解并參與。

3 改進(jìn)措施

3.1 修訂尿源性膿毒血癥篩查表

小組通過解讀文獻(xiàn)指南，按照新標(biāo)準(zhǔn)[1-3]為尿源性膿毒血癥診斷篩查修訂了簡化量表，即《尿源性膿毒血癥篩查表》。見圖1。

3.2 制定規(guī)范化流程，落實集束化干預(yù)

患者識別診斷為膿毒血癥，護(hù)理小組按照相關(guān)指引，落實相應(yīng)治療措施。見圖2。

3.3 多學(xué)科達(dá)成共識，暢通綠色通道

依據(jù)最新的循證指南，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行基于“時間窗”的?？浦R培訓(xùn)與考核。同時，依托醫(yī)教處設(shè)立綠色通道平臺。急診綠色通道見圖3。

圖3 急診綠色通道示意圖

3.4 鼓勵患者及家屬早期參與預(yù)防管理

護(hù)士為膿毒血癥患者提供疾病知識、情感和精神支持、照顧技能等指導(dǎo)，幫助家屬盡快適應(yīng)照顧者角色。需要急診手術(shù)的患者，強調(diào)早處理，告知患者早處理的重要性，減少不必要的時間浪費。進(jìn)行術(shù)前宣教，取得患者配合。強調(diào)早發(fā)現(xiàn)的重要性，如在留取標(biāo)本時，可以穿插指導(dǎo)患者自我觀察病情，督促其及時就診或復(fù)診。提供多種宣教方法，包括微信、義診等。

4 效果

選取2017年1月-12月該院收治的符合尿源性膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對象。其中，2017年1月-4月為常規(guī)組，2017年5月-12月為改進(jìn)組。兩組患者性別、年齡、既往史等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，與常規(guī)組相比，改進(jìn)組患者DTN從88.9min縮短至55.6min(P<0.05)，DTN≤60min患者比例從20%上升至86.2%(P<0.05)；患者住院時間由7.9天縮短至4.9天，人均住院總費用減少8 105元，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05。這反映出上述改進(jìn)措施取得了較好效果，具有參考價值。

5 小結(jié)

有研究表明，近年來，泌尿外科膿毒血癥發(fā)病率呈上升趨勢[5]。Kumar A等的研究認(rèn)為，針對尿源性膿毒血癥的治療及早使用敏感抗生素是關(guān)鍵，每延長1h患者存活率就降低8%[4]。對于泌尿?qū)？贫?，早期的解除梗阻手術(shù)和?？谱o(hù)理是治療成功的關(guān)鍵措施。但目前尿源性膿毒血癥早期識別存在一定困難，處理尿源性膿毒血癥尚無規(guī)范化流程，且涉及急診科、泌尿外科、重癥監(jiān)護(hù)科及手術(shù)室、影像科、門診部、檢驗科等多學(xué)科。因此，引入規(guī)范化流程，對膿毒血癥實施精益管理，對患者診療及確保安全具有重要意義。本研究嘗試將膿毒血癥這一急危重癥診療與精益管理方法相結(jié)合，優(yōu)化了工作流程，節(jié)約了治療時間，對挽救患者生命、促進(jìn)患者早日康復(fù)發(fā)揮了重要作用。

需要注意的是，由于本研究數(shù)據(jù)樣本量偏小，在一定程度上限制了臨床分析結(jié)果，這擬在后續(xù)研究中加以改進(jìn)。

說明：李思逸、林美珍為共同第一作者。