血清NT-proBNP及QRS波、LVEF對CRT-D心衰患者預(yù)后的意義

詹景冬，顏凡輝，趙英杰，李 穎，郭方明，趙明俐

(吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林132000)

心臟再同步治療(CRT)是借助于植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)技術(shù)，在傳統(tǒng)右心房、右心室雙腔起搏的基礎(chǔ)上增加左心室起搏，以恢復(fù)房室、室間和室內(nèi)運動的生理同步性。已被充分證明可有效改善慢性心力衰竭(CHF)伴心臟收縮不同步患者的心功能[1]及降低病死率，減少心臟性猝死的發(fā)生。ICD作為治療惡性室性心律失常最有效的方法,可有效預(yù)防心臟性猝死[2]，帶有除顫功能的心臟再同步起搏器(CRT-D)成為治療慢性心力衰竭方法之一。已有的對比研究證實,單純CRT只降低24%的病死率,而 CRT-D使病死率進(jìn)一步下降,12個月病死率降低43%，并且其療效在缺血性與非缺血性心肌病患者中差別不明顯[3]。CRT-D能夠顯著提高心功能，改善生活質(zhì)量和運動耐量，與此同時CRT-D也能夠明顯逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，降低心衰患者再住院率和病死率[4]。采用有效的方式對CRT-D心衰患者術(shù)后療效評估非常重要，臨床常采用的評價標(biāo)準(zhǔn)是CRT-D術(shù)后左心室收縮末期容積(LVEDD)的減少，術(shù)后臨床癥狀、心功能的改善情況[5]。除此之外，某些臨床研究采用患者生化指標(biāo)的變化來評價CRT-D臨床預(yù)后。故我們根據(jù)我院12例成功植入CRT-D患者的臨床資料分析，初步探討NT-proBNP、心電圖、心臟多普勒超聲對其預(yù)后評估的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取吉林市中心醫(yī)院心內(nèi)科2015年11月-2018年10月收治的植入CRT-D的寬QRS波群心力衰竭患者12例，其中男8例，女4例，平均年齡66±14歲，合并高血壓病史5例，糖尿病史2例，缺血性心肌病(CHD)8例，擴(kuò)張性心肌病(DCM)4例。心功能(NYHA 分級):Ⅱ級1例、Ⅲ級7例、Ⅳ級4例。LVEDD 46-59 mm 6例，≥60 mm 6例。EF值：19%-35%。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)9例，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯3例。

1.2 方法

1.2.1CRT-D植入術(shù) 12例入選患者均采用左鎖骨下靜脈穿刺途徑，經(jīng)導(dǎo)管行冠狀靜脈逆行造影，選定冠狀靜脈分支后將左室電極送入靶靜脈，測試左室電極參數(shù)滿意后，再植入右室心尖部、右房心耳部電極，連接脈沖發(fā)生器置入囊袋中，植入三腔加除顫起搏器(美敦力In Sync Sentry 7298)。

1.2.2術(shù)前、術(shù)后患者給予常規(guī)藥物治療，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、糾正水電解質(zhì)平衡等治療。

1.2.3觀察指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后1周分別采集下列四項指標(biāo)：①心功能(NYHA)分級。②NT-proBNP檢測：采集患者前臂靜脈血由我院檢驗科強(qiáng)生5600生化免疫一體機(jī)完成。③QRS波時限測定：每例患者均采用心電圖儀(型號 ECG-1350P)行心電圖檢查，由專人操作記錄。④LVEDD、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)指標(biāo)：采用德國西門子公司生產(chǎn)的SONOLINE 型超聲診斷儀由專人進(jìn)行心臟彩超檢查操作并出具檢查報告，記錄超聲參數(shù)指標(biāo)包括LVEDD、LVEF。

1.2.4隨訪觀察1年并記錄心功能、NT-proBNP、QRS波時限、LVEDD和LVEF等指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1周與術(shù)前比較

術(shù)后1周LVEF較術(shù)前提高，心功能較術(shù)前改善(P<0.05)。術(shù)后1周心電圖QRS波群時限較術(shù)前縮窄(P<0.05)。術(shù)后1周LVEDD較術(shù)前縮小(P<0.05)。術(shù)后1周NT-proBNP水平較術(shù)前下降(P<0.05)。詳見表1。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后1周QRS、LVEDD、LVEF 結(jié)果比較

注：*術(shù)后1周與術(shù)前比較，P<0.05。

2.2 隨訪1年

死亡2例，余10例患者住院次數(shù)由術(shù)前平均3.5次/年，下降為平均1.4次/年。術(shù)后1年LVEF較術(shù)前提高，心功能較術(shù)前改善(P<0.05)。術(shù)后1年心電圖QRS波群時限較術(shù)前縮窄(P<0.05)。術(shù)后1年LVEDD較術(shù)前縮小(P<0.05)。術(shù)后1年NT-proBNP水平較術(shù)前下降(P<0.05)。詳見表2。

表2 隨訪1年10例患者LVEF、心電圖QRS寬度、LVEDD結(jié)果比較.比較

注：*術(shù)后1周與術(shù)前比較，P<0.05。

3 討論

慢性心力衰竭失同步機(jī)制主要體現(xiàn)在以下幾方面：①患者存在左束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，使左心室心肌運動異常，長期可致使心臟變大出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)。②心力衰竭患者發(fā)病后，因為心腔內(nèi)壓力在長時間內(nèi)處于升高狀態(tài)，再加上心肌病變的影響，使心室傳導(dǎo)延遲，從而影響血流動力學(xué)及神經(jīng)體液過度激活。失同步表現(xiàn)為3點：心房-心室、心室內(nèi)、心室間失同步。CRT-D改善心功能，降低死亡率的主要機(jī)制是通過機(jī)械刺激改變雙室的激動時間和順序，恢復(fù)雙室間及室內(nèi)的同步性，減少二尖瓣反流，長期的雙室起搏可改善心力衰竭患者神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，繼而逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。MIRACLE研究與CARE-HF研究表明CRT/CRT-D治療CHF患者是里程碑性突破[6,7]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1周與術(shù)前相比較，治療后患者的血清NT-proBNP濃度下降、左心室舒張末內(nèi)經(jīng)縮小、寬QRS波時限減少，左心室射血分?jǐn)?shù)增加，從而證明CRT-D可以使心力衰竭患者的臨床癥狀和血流動力學(xué)得到改善，治療效果良好。隨訪1年后，10例患者住院次數(shù)、心功能、心電圖QRS時限、LVEDD、NT-proBNP水平均有不同程度的改善。而以往的研究也證實，血清NT-proBNP水平是影響心力衰竭患者CRT術(shù)后全因死亡及心力衰竭再住院的獨立危險因素，血清NT-proBNP水平可作為心力衰竭患者CRT術(shù)后的預(yù)后評估指標(biāo)[8,9]。其中9例完全左束支傳導(dǎo)阻滯患者效果優(yōu)于3例室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者(含2例死亡)。失訪2例為死亡患者，死亡率16.7%，1例于術(shù)后2個月死亡，另1例術(shù)后8個月死亡，原因均為心力衰竭，考慮與其術(shù)前心功能差(Ⅳ級)、射血分?jǐn)?shù)低于30%、伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，同步化差有關(guān)。上述結(jié)果表明CRT-D可提升心衰患者的心臟功能、縮窄心電圖QRS時限[10]、減小LVDD、降低NT-proBNP水平，從而提高患者的生存率以及生活質(zhì)量。血清NT-proBNP、心電圖QRS 波時限、LVEF、LVEDD等指標(biāo)變化對慢性心衰患者經(jīng)CRT-D治療后效果及預(yù)后判定有一定的指導(dǎo)意義。