體外膜氧合輔助心肺復(fù)蘇患者50例置管經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

蘇用鵬，盧劍海，朱瑞秋，左六二

體外心肺復(fù)蘇術(shù)（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）是經(jīng)積極傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇（conventional cardiopulmonary resuscitation，CCPR）未能恢復(fù)有效自主循環(huán)的患者快速實(shí)施體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），短時(shí)間替代心肺做功的高級(jí)生命支持技術(shù)［1］。改善難治性心臟驟停預(yù)后的關(guān)鍵因素是縮短機(jī)體低灌注的時(shí)間，而快速建立血管通路是建立ECMO支持的重要環(huán)節(jié)［2-3］。ECMO主要置管方式有改良式外科切開置管和B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管兩種方式。因此，對(duì)本院50例ECPR 患者置管方式進(jìn)行總結(jié)，比較兩種置管方式的效果及并發(fā)癥，為置管方式的選擇提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2013年5月至2019年6 月期間南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科50例經(jīng)ECPR治療難治性心臟驟停患者（難治性心臟驟停定義：經(jīng)積極的CCPR 20 min未能恢復(fù)有效自主循環(huán)的心臟驟停［4］）。所有病例均由本院重癥科醫(yī)師負(fù)責(zé)置管，院內(nèi)或者外院能提供B超設(shè)備的情況下，根據(jù)置管的條件，如置管地方、是否具備彩超、血管情況等，首選穿刺置管，切開置管作為備選。若經(jīng)多次穿刺未能成功置管，改局部切開，暴露并游離股動(dòng)靜脈，直視下置管。必要時(shí)胸外科醫(yī)生予以支持。

1.2 方法

1.2.1 ECMO設(shè)備使用Medtronic或者M(jìn)aquet 公司的離心泵、氧合器、體外循環(huán)導(dǎo)管及穿側(cè)附件，動(dòng)脈導(dǎo)管為15 ～17 Fr，靜脈導(dǎo)管為19 ～21 Fr，下肢遠(yuǎn)端灌注導(dǎo)管為7 Fr。根據(jù)B超評(píng)估血管情況選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)。

1.2.2 改良式外科切開置管在腹股溝韌帶中點(diǎn)下1 cm 做1個(gè)8～10 cm的縱切口，鈍性分離皮膚和皮下組織，先找到股動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈并游離，然后在股動(dòng)脈內(nèi)后側(cè)方找到股靜脈，游離股靜脈。在股動(dòng)、靜脈表面預(yù)備穿刺處縫制荷包備用。穿刺針從股動(dòng)、靜脈表面所縫荷包中央處穿刺，見回血后置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張血管，并置入動(dòng)靜脈導(dǎo)管，調(diào)整插管深度至合適位置后（動(dòng)脈導(dǎo)管置入約20 cm，靜脈導(dǎo)管置入到下腔靜脈入口平面），收緊荷包縫線，檢查滲血處，嚴(yán)密止血。動(dòng)靜脈導(dǎo)管與ECMO管路連接，實(shí)施ECMO支持。再在直視下運(yùn)用Seldinger 方法于股淺動(dòng)脈穿刺并置入遠(yuǎn)端灌注管，遠(yuǎn)端灌注作為旁路連接在股動(dòng)脈導(dǎo)管，供應(yīng)下肢血供。最后皮膚縫線固定插管。

1.2.3 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管B超引導(dǎo)下采用Seldinger 方法經(jīng)皮穿刺置管方式。在同側(cè)下肢先后置入遠(yuǎn)端灌注管、股動(dòng)脈導(dǎo)管及股靜脈導(dǎo)管或者在一側(cè)下肢置入遠(yuǎn)端灌注及股動(dòng)脈導(dǎo)管的同時(shí)，對(duì)側(cè)下肢置入股靜脈導(dǎo)管。穿刺置管的順序?yàn)楣蓽\動(dòng)脈—股動(dòng)脈—股靜脈。B超引導(dǎo)下穿刺針置入血管后置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張皮膚及血管，并置入遠(yuǎn)端灌注管、動(dòng)靜脈導(dǎo)管，調(diào)整插管深度至適宜位置后。動(dòng)靜脈導(dǎo)管與ECMO膜肺連接，實(shí)施ECMO支持。最后整理管道，局部皮膚固定。若多次穿刺失敗，中轉(zhuǎn)改切開置管，該例患者仍納入在穿刺置管組對(duì)象作為分析，并記錄總置管時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法收集患者一般資料，基礎(chǔ)疾病，兩組患者的置管時(shí)間、置管成功率以及肢體并發(fā)癥，后者包括置管部位出血、感染、缺血壞死。應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定量參數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)（定性）資料用率或構(gòu)成比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料及建立地點(diǎn)50例實(shí)施ECPR 支持的患者中，切開組15例，穿刺組35例。兩組患者在男性比例、年齡比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組的主要基礎(chǔ)疾病均為急性心肌梗死。建立ECMO主要地點(diǎn)：切開組為急診科，穿刺組為重癥醫(yī)學(xué)科。見表1。

2.2 置管效果及肢體并發(fā)癥比較切開組置管成功率為100%；穿刺組置管成功率77.1%，8例患者需要中轉(zhuǎn)切開置管（t＝4.082，P＝0.043））。經(jīng)皮穿刺組置管時(shí)間和切開組置管時(shí)間兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t＝-1.124，P＝0.267）。切開置管部位大出血1例，需要再次外科手術(shù)止血。穿刺置管組出現(xiàn)置管部位感染1例，下肢缺血壞死3例。見表2。

表2兩組置管效果及肢體并發(fā)癥比較

3 討論

ECMO能為全身重要臟器提供氧供，并改善神經(jīng)功能恢復(fù)，是難治性心臟驟停的有效治療措施。2015年美國心臟學(xué)會(huì)在發(fā)布了心肺復(fù)蘇指南，指出CCPR僅能為心臟和大腦分別提供10%～30%和30%～40%的氧供支持［1］。CCPR 持續(xù)時(shí)間超過10 min，患者的生存率即會(huì)下降，超過30 min，生存率下降更加明顯，約7%～10.9%［5-6］。而隨著ECPR 技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，ECPR 可以提高心肺復(fù)蘇患者的生存率并促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)，國際體外生命支持組織結(jié)果顯示，ECPR 生存出院率可達(dá)到27.6%［7］。

建立ECMO的血管通路建議選擇切開置管方式，能保證置管的成功率與效率。ECPR 的有效實(shí)施，必須建立在快速有效的ECMO置管的前提下。外周置管建立ECMO包括切開置管與經(jīng)皮穿刺置管，由于置管醫(yī)生職業(yè)背景差異，選擇的置管方式不同。國內(nèi)大型心臟中心通常由外科醫(yī)生采取腹股溝區(qū)切開置管，而本院ICU醫(yī)生職業(yè)背景多為內(nèi)科醫(yī)生，多選擇經(jīng)皮穿刺置管的方式。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管建立ECMO支持具有較多優(yōu)點(diǎn)：①簡單快速、易操作；②創(chuàng)傷小、置管部位出血少；③ICU醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)可掌握，所以近年來越來越多ECMO中心采取床邊B超引導(dǎo)下的穿刺置管術(shù)。而ECPR 時(shí)建立靜脈-動(dòng)脈ECMO或靜脈-靜脈ECMO則具有以下特點(diǎn)：①時(shí)間更緊迫；②建立地點(diǎn)復(fù)雜；③建立地點(diǎn)可能缺乏彩超的等設(shè)備；④同時(shí)實(shí)施胸外心臟按壓；⑤動(dòng)脈搏動(dòng)消失；⑥大劑量血管收縮藥物導(dǎo)致動(dòng)脈過度收縮等，均增加經(jīng)皮穿刺置管的難度。本院在建立ECMO支持的過程中，選擇經(jīng)皮穿刺置管仍有22.8%的失敗率，考慮與以上因素有關(guān)。在遇到院內(nèi)或者院外條件有限或患者心臟驟停難以判斷動(dòng)靜脈的情況下，尤其是缺乏彩超設(shè)備時(shí)，僅能根據(jù)解剖位置進(jìn)行穿刺，在反復(fù)的穿刺過程中容易誤穿動(dòng)靜脈，穿刺置管的失敗率較高。因此，在ECPR緊急置管時(shí)，推薦切開置管的方式，有助于保證置管成功率。本科室ICU團(tuán)隊(duì)中的置管組員均具備穿刺置管能力，其中兩名ICU醫(yī)師具有外科職業(yè)背景，通過不斷的鍛煉與總結(jié)，已能熟練掌握切開置管，并采取小切口等方式，有效減少創(chuàng)面及出血量。本中心經(jīng)驗(yàn)，兩種置管方式置管時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示切開置管效率不劣于穿刺置管。另外一項(xiàng)國外研究表明［8］，與外科切開置管比較，經(jīng)皮穿刺置管局部感染的發(fā)生率較低（16.5%vs.27.8%，P＝0.001），但然而撤機(jī)時(shí)肢體并發(fā)癥明顯增多（14.7%vs.3.4%，P＝0.001），主要為置管部位的持續(xù)出血，常需要外科干預(yù)止血，提示外科切開置管在減少撤機(jī)后肢體并發(fā)癥方面有一定優(yōu)勢。

綜上所述，與穿刺置管比較，切開置管時(shí)間相似，但成功率更高，可能更適合在ECPR 時(shí)建立血管通路。