簡易呼吸鍛煉裝置改善頸髓損傷病人呼吸功能的臨床研究＊

周玉娟，劉甜蜜

（南昌大學第一附屬醫(yī)院，1.骨科；2.康復科，南昌330006）

頸髓損傷病人呼吸功能障礙是降低患者生活質量和死亡的主要原因[1，2]。目前臨床上改善頸髓損傷患者呼吸狀況的措施常常因患者遵醫(yī)行為差，或需特殊儀器設備和專業(yè)康復人員,臨床開展和普及仍較困難。我們借鑒胸腔閉式引流工作原理，利用鹽水瓶及輸液器自制一種簡易肺功能鍛煉裝置，并將該裝置應用于頸髓損傷患者，進行呼吸鍛煉。現(xiàn)報道該裝置在臨床中的使用效果。

1 臨床資料與方法

1.1 病例選擇 選擇有自主呼吸、能主動配合進行呼吸功能鍛煉，且無肺部感染、肋骨骨折、肺損傷及其他胸腹部復合傷的頸段脊髓損傷手術患者。

1.2 病例資料 南昌大學第一附屬醫(yī)院脊柱外科2015年1月-2019年8月收治的脊髓損傷病例中符合上述納入標準的頸髓損傷患者共148例,男119例,女29例,年齡18-76歲,平均(42.7±11.8)歲。傷后病程1h-5d,平均(2.5±1.7)d。依據美國脊柱脊髓損傷學會第4版(ASIA,2000年)脊髓損傷診斷標準,148例病例頸髓損傷水平與程度見表1。

1.3 病例分組 采用隨機對照抽樣方法進行分組。采用盲法，運用計算機軟件產生隨機分配序列。具體如下：共需要3名專業(yè)人員完成，一人負責實驗方案的設計與隨機分配表的產生（需嚴格保密），另外一人參與實驗方案分配，最后一人進行實驗結果的觀察與統(tǒng)計。根據以上方隨機法將病例分為床旁徒手呼吸訓練組、電子吸氣機訓練組和自制簡易肺功能鍛煉裝置組3組。每組均接受脊柱外傷常規(guī)護理。觀察傷后1個月內各組病例肺功能改善和發(fā)生肺部感染等情況。

表1 168例病例頸髓損傷情況

1.4 呼吸功能訓練方法

1.4.1 床旁徒手呼吸功能訓練 包括腹直肌訓練、胸廓活動度訓練、肋間肌肌力訓練、肋椎關節(jié)訓練、松弛肋間肌訓練、膈肌活動度訓練和肩胛帶肌訓練等7組訓練動作[3,4],由康復科專業(yè)人員完成。

1.4.2 電子吸氣機訓練 采用POWER breathe K5電子吸氣肌訓練器，2次/d，每次30次呼吸的訓練。其原理是使用電子控制的快速反應閥來產生對吸氣的阻抗,與重量訓練鍛煉手臂肌肉的原理大致相同,通過呼吸肌增加功耗進而強化呼吸肌。

1.4.3 簡易呼吸功能鍛煉裝置訓練 簡易肺功能鍛煉裝置由A、B兩個玻璃輸液瓶(250ml)和數(shù)個連接管構成（圖1）。A瓶、B瓶由一根長管（分別插入A、B瓶底部）連接起來。A、B瓶出口處各有一個吹氣管與大氣相通（吹氣管長短可根據病人所取體位決定）。進行呼吸功能訓練時，向A瓶加入8cm高水柱的生理鹽水，病人用嘴通過A瓶的吹氣管進行吹氣，A瓶內的水會因氣壓而向B瓶移動，當A瓶里的水全部到B瓶后，病人用嘴對B瓶的吹氣管進行吹氣，B瓶的水同樣進入A瓶。這樣重復交替進行呼吸功能鍛煉，每天3次，每次持續(xù)10～15min?？筛鶕∏樽兓娱L或者減少鍛煉時間。

圖1 簡易呼吸功能鍛煉裝置

1.5 肺功能測定 應用肺功能儀（耶格MS-PFT）測量患者訓練前后的最大通氣量(MVV)、肺活量(VC)、時間肺活量(FVC)及第一秒最大呼氣量(FEV1)。1.6 肺部感染的診斷標準 ⑴咳嗽、咳痰、呼吸深快。⑵存在肺部啰音。⑶發(fā)熱、體溫大于38℃。⑷X線顯示胸部有炎癥性浸潤改變。⑸痰液細菌培養(yǎng)呈陽性。出現(xiàn)上述中的3種表現(xiàn)，且經呼吸?？漆t(yī)生會診診斷為肺部感染。

1.7 統(tǒng)計學分析 運用SPSS 19.0軟件進行。訓練前后的呼吸功能檢測指標比較采用配對t檢驗，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

床旁徒手呼吸訓練組、電子吸氣機訓練組和自制簡易肺功能鍛煉裝置組病例數(shù)分別為49例、49例和50例，3種呼吸功能訓練組病例在性別、年齡、頸髓損傷嚴重程度方面無明顯差異（表2）。采用簡易呼吸功能鍛煉裝置進行呼吸功能鍛煉后頸髓損傷患者肺功能改善程度和住院1個月內肺部感染發(fā)生率均與床旁徒手呼吸功能訓練和電子吸氣機訓練無明顯差異（表2-4）。呼吸功能訓練前患者肺功能均下降，VC、MVV、FVC及FEV1等指標均低于正常生理預測值，但3組間VC、MVV、FVC和FEV1無顯著性差異(表2，P＞0.05)。呼吸功能訓練4周后，所有患者呼吸困難均明顯緩解,VC、MVV、FVC及FEV1等指標均較訓練前有不同程度改善(表2，P＜0.01)，3組間差異無顯著性（表2，P＞0.05）。分析脊髓損傷程度和損傷平面對呼吸功能訓練效果的影響，發(fā)現(xiàn)完全性脊髓損傷（表3）和C3-5損傷患者（表4）訓練后呼吸困難均較訓練前明顯改善（P＜0.01）。各組間住院期間肺部感染率也無明顯差異，徒手訓練組、電子吸氣機組和簡易呼吸器組傷后1個月肺部感染發(fā)生率分別為44.9%，42.9%和44.0%（P＞0.05）。

3 討論

頸髓損傷患者受傷平面以下神經傳導阻滯，導致單側或雙側的感覺、運動和反射功能全部或部分喪失，除四肢癱瘓外常伴呼吸肌麻痹出現(xiàn)呼吸困難，亦極易引起肺部感染。文獻報告頸髓損傷死亡率為11.1%-40.0%[5,6]，其中死于呼吸衰竭和呼吸道感染者超過80%[7]，而且頸髓損傷平面越高，病人死于呼吸系統(tǒng)障礙的比例也越高，韓以杰等報道[5]損傷平面在C4以上、C5～C7和C8～T1的死亡率分別為42.9%、6.45%和2.78%?？梢姡绾胃纳祁i髓損傷患者的呼吸功能，降低肺部感染的發(fā)生率是提高頸髓損傷病人救治成功率的關鍵[8，9]。

表2 3種呼吸功能鍛煉對頸髓損傷肺功能改善的影響

表3 3種呼吸功能鍛煉對完全性頸髓損傷患者肺功能改善的影響

表4 3種呼吸功能鍛煉對C3-5頸髓損傷患者肺功能改善的影響

目前臨床上改善頸髓損傷患者呼吸狀況的措施包括傳統(tǒng)的呼吸道護理方法，如翻身、拍背和霧化吸入，床旁徒手呼吸功能訓練和專門的肺功能鍛煉儀等等[10-13]。常因患者遵醫(yī)行為差，或需特殊儀器設備和專業(yè)康復人員，大部分醫(yī)院（特別是基層醫(yī)院）無法開展和普及，這些因素限制了頸髓損傷病人早期和持續(xù)開展呼吸功能訓練。本研究借鑒胸腔閉式引流工作原理，利用鹽水瓶及輸液器自制一種簡易肺功能鍛煉裝置，對頸髓損傷患者，經簡單的健康教育指導后，使用該裝置進行鍛煉，在改善患者呼吸功能和降低肺部感染發(fā)生率等兩個方面效果均可與目前臨床常用的呼吸功能訓練方法相媲美。本研究倡導的借助簡易肺功能鍛煉裝置進行呼吸功能鍛煉的方法有如下優(yōu)點：無需特殊的呼吸功能訓練儀器,大大降低了病人的治療費用；無需專業(yè)康復師參與,節(jié)省了醫(yī)院人力成本；提高了病人對呼吸訓練的依從性；特別適合在無康復設備和專業(yè)醫(yī)療康復人員的基層醫(yī)院開展。

但頸髓損傷患者進行呼吸功能訓練時，下列情況仍特別強調[14，15]。一方面，進行呼吸功能訓練前,應先協(xié)助患者翻身、叩背排痰,有效地排出呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,保證呼吸功能訓練效果。另一方面，頸髓損傷早期,部分患者有時需要氣管切開甚至機械通氣來維持有效呼吸，對這部分患者不能勉強進行所謂的呼吸功能鍛煉。單純的呼吸功能鍛煉只能用于患者有足夠自主呼吸的基礎上。頸髓損傷后由于呼吸肌存在不同程度的癱瘓,呼吸時胸廓常反向運動,胸腔負壓下降,使呼吸功能降低。傷后早期應指導患者從緩慢、放松的膈式呼吸開始訓練，同時鼓勵患者盡快適應新的呼吸方式，減少焦慮情緒。另外，頸髓損傷患者早期容易發(fā)生交感神經調節(jié)失衡,出現(xiàn)腹脹,使吸氣阻力增加,在呼吸功能訓練前協(xié)助患者排便排氣,保持腸道通暢也是不可忽視的重要環(huán)節(jié)。最后，呼吸功能訓練最好安排在餐前或餐后2h進行,以減少嘔吐等胃腸道不適。

總之，本課題組研制的簡易呼吸功能鍛煉裝置在改善頸髓損傷患者呼吸功能和降低肺部感染發(fā)生率等兩個方面均效果滿意，與目前臨床采用的其它方法相比，具有經濟實用和節(jié)省護理人力成本的優(yōu)點；但遠期效果仍需大樣本的臨床試驗和更長時間的臨床驗證。