部隊(duì)人群肺結(jié)核感染危險(xiǎn)因素Meta分析

趙景平，陳志鵬，徐寶鳳，肖 紅

結(jié)核病是我國常見病、多發(fā)病。近年來，國內(nèi)肺結(jié)核發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，部隊(duì)的結(jié)核病疫情與國內(nèi)基本一致，發(fā)病人數(shù)居第二位[1]，已成為危害部隊(duì)官兵健康的主要傳染病之一。分析其原因，結(jié)核病疫情的回升除了結(jié)核菌耐藥、HIV感染等生物因素外，與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、行為等多種非生物學(xué)因素關(guān)系密切。本研究通過檢索公開發(fā)表的有關(guān)部隊(duì)肺結(jié)核高危因素的研究文獻(xiàn)，提取有關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析，制定有針對(duì)性的預(yù)防措施，為今后的防治工作提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 采用計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，結(jié)合文獻(xiàn)追溯和人工查閱文獻(xiàn)等方法，收集國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)部隊(duì)肺結(jié)核危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究文獻(xiàn)。檢索主題詞或關(guān)鍵詞為“部隊(duì)”“肺結(jié)核”“危險(xiǎn)因素”或“發(fā)病因素”等。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①有關(guān)部隊(duì)肺結(jié)核危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究，近年來在國內(nèi)公開發(fā)表的；②文獻(xiàn)有類似的研究問題和方法；③具體說明病例及對(duì)照的人群；④病例應(yīng)符合結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括現(xiàn)患或新發(fā)肺結(jié)核患者；⑤各文獻(xiàn)有比值比(odds ratio， OR)及其95%置信區(qū)間(95%CI)，或者可以計(jì)算OR值及其95%CI。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)文獻(xiàn)；②患特殊病的文獻(xiàn)，如復(fù)發(fā)或耐藥的肺結(jié)核患者，合并糖尿病、HIV等疾病的肺結(jié)核患者；③不能獲得或提取原始數(shù)據(jù)，研究內(nèi)容與本研究不一致。

1.3質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)Lichtenstein和Mulrow[2]的病例對(duì)照研究評(píng)價(jià)指南和自定標(biāo)準(zhǔn)從以下幾方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：①研究設(shè)計(jì)是否合理；②研究指標(biāo)定義是否明確；③數(shù)據(jù)是否完整；④統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法是否正確等。

1.4危險(xiǎn)因素的確定 各文獻(xiàn)研究的危險(xiǎn)因素：肺結(jié)核病例接觸史(有/無)、卡介苗接種史(有/無)、卡痕(有/無)、勞動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度(重度/輕度)、住房類別(樓房/平房)、入伍地類別(城市/農(nóng)村)、體質(zhì)指數(shù)(正常/不正常)、吸煙(有/無)、人際交往(多/少)共9個(gè)方面比較一致，列為分析對(duì)象。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WPS Excel建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行初步運(yùn)算，OR值及95%CI的計(jì)算采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的專用軟件RevMan 5.0完成，并最終用STATA 14.0進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)及發(fā)表偏倚計(jì)算并合并統(tǒng)計(jì)量(OR值及95%CI)。多個(gè)研究間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2檢驗(yàn)[3]。I2=[(Q-df)/Q]×100%,此處的Q是χ2檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)值，df是其自由度。I2值>50%時(shí)，可以認(rèn)為有明顯的異質(zhì)性。如果各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.1,I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型；若存在異質(zhì)性(P<0.1,I2≥50%)，但合并資料仍然具有臨床意義，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。如果異質(zhì)性嚴(yán)重，則不進(jìn)行合并，對(duì)單因素和多因素兩種數(shù)據(jù)類型分層進(jìn)行處理。

1.6文章偏倚的估算 采用Egger法[4]和Begg法[5]來估計(jì)發(fā)表偏倚的程度。

1.6.1Egger法：用標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差(standard normal deviate， SND)對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的精確度作回歸分析。所得回歸方程為SND=a+b×precision。在連續(xù)變量資料中，SND的定義為樣本均數(shù)除以其標(biāo)準(zhǔn)誤(standard error, SE)；在分類變量中，SND的定義為OR除以SE。精確度的定義為SE的倒數(shù)。如果存在不對(duì)稱性，小樣本試驗(yàn)顯示的效應(yīng)將系統(tǒng)地偏離大樣本的試驗(yàn)?；貧w線將不通過起點(diǎn)。其截距a代表不對(duì)稱的程度，偏離0越大，其不對(duì)稱的程度就越明顯。

1.6.2Begg法：該方法同樣源于對(duì)漏斗圖的視覺評(píng)估。首先，效應(yīng)量標(biāo)準(zhǔn)化。減去權(quán)重平均值并除以SE將效應(yīng)量標(biāo)準(zhǔn)化，然后進(jìn)行相關(guān)性分析。通過校正秩相關(guān)分析來檢驗(yàn)效應(yīng)量的大小是否與其SE存在相關(guān)性。當(dāng)納入研究的數(shù)量較少時(shí)，該法效力相對(duì)降低。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索情況 通過計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索，獲得符合條件的文獻(xiàn)119篇，按照文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選符合納入本次Meta分析的文獻(xiàn)20篇，均為病例對(duì)照研究，累計(jì)病例50 706例，對(duì)照54 296例。將選取的文獻(xiàn)經(jīng)過數(shù)據(jù)提取，做成表格，按8個(gè)單因素和6個(gè)多因素進(jìn)行分析。

2.2單因素結(jié)果分析 20篇關(guān)于部隊(duì)肺結(jié)核病危險(xiǎn)因素的單因素異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇的效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量合并模型,以及單因素合并OR值及其95%CI。結(jié)果表明，肺結(jié)核病例接觸史、卡介苗接種史、卡痕、勞動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度、住房類別、入伍地類別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙這8個(gè)因素的單因素合并OR值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR不包含1)，其中有卡介苗接種史、有卡痕、住房類型為樓房、體質(zhì)指數(shù)為保護(hù)因素，有肺結(jié)核病例接觸史、勞動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度重度、入伍地類別為城市和吸煙為危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 20篇關(guān)于部隊(duì)肺結(jié)核危險(xiǎn)因素的單因素分析異質(zhì)性檢驗(yàn)及合并分析結(jié)果

注：論文代碼為參考文獻(xiàn)代碼

2.3多因素結(jié)果分析 20篇關(guān)于部隊(duì)肺結(jié)核病各危險(xiǎn)因素的多因素異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)選擇的效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量合并模型、合并的多因素OR值及其95%CI。結(jié)果表明，卡介苗接種史合并后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；勞動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度、住房類別、肺結(jié)核病例接觸史、吸煙、人際交往這5個(gè)因素的多因素合并OR值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR不包含1)，其中有住房類別為樓房和有卡介苗接種史為保護(hù)因素，勞動(dòng)強(qiáng)度重度、肺結(jié)核病例接觸史、吸煙和人際交往密切為危險(xiǎn)因素(P<0.05,P<0.01)。見表2。

表2 20篇關(guān)于部隊(duì)肺結(jié)核危險(xiǎn)因素的多因素分析異質(zhì)性檢驗(yàn)及合并分析結(jié)果

注：論文代碼為參考文獻(xiàn)代碼

2.4文獻(xiàn)偏倚 在stata中，利用命令直接實(shí)現(xiàn)Egger法和Begg法對(duì)偏倚的檢測。本研究是提取文獻(xiàn)的OR與CI，故采用命令：metabias6 OR low up，CI graph(egger)和metabias6 OR low up，CI graph(begg)。由于本研究納入危險(xiǎn)因素較多，因此選擇其中單因素分析中的肺結(jié)核病例接觸史(圖1、2)和多因素分析中的卡介苗接種史(圖3、4)來進(jìn)行舉例表明，其余結(jié)果直接以文字說明。由圖1、2可以看出，Egger檢驗(yàn)中P>0.05，代表沒有偏倚；Begg檢驗(yàn)中Pr>|z|均>0.01，代表沒有偏倚。兩個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果相同，代表單因素肺結(jié)核病例接觸史為危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)沒有偏倚。由圖3、4可以看出，Egger檢驗(yàn)中P>0.05，代表沒有偏倚；Begg檢驗(yàn)中Pr>|z|均>0.01，代表沒有偏倚。兩個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果相同，代表多因素卡介苗接種史為危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)沒有偏倚。同理，經(jīng)過Egger檢驗(yàn)和Begg檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)本研究危險(xiǎn)因素均無發(fā)表偏倚，結(jié)論可靠。

3 討論

3.1部隊(duì)人員肺結(jié)核易感 結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的傳染性疾病之一。僅2014年，全球約960萬人感染結(jié)核病，150萬人死亡[6]。我國是結(jié)核病的高負(fù)擔(dān)國家，患病人數(shù)居世界第二位[7]。部隊(duì)人群居住集中、生活緊張、訓(xùn)練強(qiáng)度大，容易因抵抗力下降誘發(fā)肺結(jié)核。在部隊(duì)的法定報(bào)告?zhèn)魅静∨判虍?dāng)中，肺結(jié)核排在第一位[8]。部隊(duì)人員具有高度聚集性及高強(qiáng)度訓(xùn)練的特點(diǎn)，因此隱性感染者進(jìn)入部隊(duì)后極易造成發(fā)病，故部隊(duì)是肺結(jié)核易侵害和傳播的人群。探討部隊(duì)肺結(jié)核感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)易感人群及時(shí)采取防控措施，是控制肺結(jié)核在部隊(duì)人群中發(fā)生和傳播的關(guān)鍵。

圖1 單因素肺結(jié)核病例接觸史為危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)的Egger檢驗(yàn)和Begg檢驗(yàn)分析

圖2 單因素肺結(jié)核病例接觸史為危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)的Egger檢驗(yàn)和Begg檢驗(yàn)的散點(diǎn)圖

圖3 多因素卡介苗接種史為危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)的Egger檢驗(yàn)和Begg檢驗(yàn)分析

3.2Meta分析對(duì)肺結(jié)核危險(xiǎn)因素分析的優(yōu)點(diǎn) Meta分析是運(yùn)用定量方法去概括(總結(jié))多個(gè)同類獨(dú)立研究結(jié)果的綜合評(píng)價(jià)方法，能客觀真實(shí)地反映已經(jīng)存在的研究結(jié)果，并對(duì)已存在的各研究結(jié)果進(jìn)行匯總和合并分析，以增大樣本含量，提高檢驗(yàn)效能。尤其是當(dāng)多個(gè)研究結(jié)果不一致或差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用Meta分析可得到更加接近真實(shí)情況的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。

圖4 多因素肺結(jié)核病例接觸史為危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)的Egger檢驗(yàn)和Begg檢驗(yàn)的散點(diǎn)圖

近年來，國內(nèi)關(guān)于部隊(duì)肺結(jié)核病危險(xiǎn)因素的研究很多，但存在研究規(guī)模小、研究人群少、研究因素分散、研究結(jié)果不一致等問題。本研究累計(jì)病例50 706例，對(duì)照54 296例，擴(kuò)大了樣本量；原來的單個(gè)研究OR值及其95%CI范圍比較分散，通過統(tǒng)計(jì)合并使總OR值及其95%CI的范圍得到收斂；原有文獻(xiàn)存在的研究結(jié)果不一致問題，如吸煙、肺結(jié)核接觸史和入伍地類別等對(duì)肺結(jié)核病的發(fā)生是否有影響，說法不一。通過Meta分析，將20個(gè)研究目的相同的研究結(jié)果進(jìn)行定量綜合，不但提高了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的功效，也解決了研究結(jié)果的不一致性，合并后的結(jié)論更加真實(shí)可靠。

3.3危險(xiǎn)因素分析

3.3.1卡介苗接種史和卡痕：本研究結(jié)果中卡介苗接種史和卡痕是一個(gè)保護(hù)性因素，經(jīng)數(shù)據(jù)顯示大約能降低30%的患病率。卡介苗從1921年起在全球推廣應(yīng)用至今，對(duì)國際1200余篇文獻(xiàn)的綜合分析得出，卡介苗對(duì)人群保護(hù)價(jià)值平均為50%左右，可見卡介苗的接種對(duì)預(yù)防肺結(jié)核有重要的作用。我國流行的菌株毒力較強(qiáng)，且非典型分枝桿菌的影響不大，所以我國卡介苗接種預(yù)防結(jié)核的效果較好。

3.3.2住房類型：本研究結(jié)果表明，住房類型為樓房是一個(gè)保護(hù)性因素，經(jīng)數(shù)據(jù)分析顯示大約能降低35%的患病率。住樓房是一個(gè)有保護(hù)意義的因素，原因是樓房寬敞明亮、空氣干燥、通風(fēng)良好；而平房則較潮濕，塵埃較多，有利于結(jié)核菌的傳播。居住環(huán)境通風(fēng)不良與結(jié)核病的患病有關(guān)[8]。

3.3.3體質(zhì)指數(shù)：本研究結(jié)果表明，體質(zhì)指數(shù)(18.5～22.9 kg/m2)是保護(hù)性因素，經(jīng)數(shù)據(jù)顯示約能降低13%的患病率。體格消瘦是發(fā)病的危險(xiǎn)因素[9]，建議部隊(duì)把體質(zhì)指數(shù)作為嚴(yán)格遴選入伍新兵的標(biāo)準(zhǔn)，納入新兵入伍篩查體檢中；新兵進(jìn)入部隊(duì)后，新訓(xùn)單位須注重加強(qiáng)新兵的膳食營養(yǎng)，新兵訓(xùn)練任務(wù)重，體力消耗大，要加大高蛋白、高熱量的飲食攝入。

3.3.4肺結(jié)核病例接觸史：本研究結(jié)果表明，肺結(jié)核病例接觸史是一個(gè)高危因素，數(shù)據(jù)顯示有肺結(jié)核病例接觸史大約能增加55%的患病率。飛沫傳播是肺結(jié)核主要的傳染方式[6]。部隊(duì)人群高度集中，居住接觸密切，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病例要嚴(yán)格管理，徹底治愈，防止結(jié)核疫情蔓延擴(kuò)散。

3.3.5勞動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度：本研究結(jié)果表明，勞動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度(重度)是一個(gè)高危因素，數(shù)據(jù)表明大約能增加35%的患病率。從事高強(qiáng)度的勞動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，身體各器官處于疲勞或緊張狀態(tài)，機(jī)體免疫功能和抵抗力下降，當(dāng)機(jī)體受到一定數(shù)量和毒力的結(jié)核桿菌侵襲時(shí)，就容易導(dǎo)致發(fā)病。

3.3.6入伍地類別：本研究結(jié)果表明，入伍地類別為城市是一個(gè)高危因素，數(shù)據(jù)顯示約能增加25%的患病率。與文獻(xiàn)報(bào)道，城市結(jié)核病疫情高于農(nóng)村結(jié)核病疫情相一致[10]。新兵入伍到達(dá)部隊(duì)后,尤其是城市籍新兵進(jìn)駐后，應(yīng)立即進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))，并及時(shí)接種卡介苗[11]；建議新兵入伍前進(jìn)行PPD試驗(yàn)篩查，強(qiáng)陽性者禁止進(jìn)入部隊(duì)。

3.3.7吸煙：本研究結(jié)果表明，吸煙是一個(gè)高危因素，數(shù)據(jù)顯示大約能增加32%的患病率。研究表明，吸煙暴露可使鼠肺泡巨噬細(xì)胞中的結(jié)核桿菌數(shù)量增加，也可降低T淋巴細(xì)胞對(duì)結(jié)核桿菌的免疫應(yīng)答，其機(jī)制與抑制T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生和分泌干擾素有關(guān)[7]。主動(dòng)吸煙可顯著增加肺結(jié)核感染和發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，而被動(dòng)吸煙產(chǎn)生的有害氣體也可能使肺結(jié)核感染和發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)升高。軍隊(duì)吸煙人群的45%～70%為團(tuán)級(jí)以下軍官和士官，他們是軍隊(duì)的骨干力量，成為吸煙人群的主體；義務(wù)兵吸煙群體的構(gòu)成比25%～55%[7]。吸煙與肺結(jié)核的相關(guān)性已經(jīng)被大量試驗(yàn)證實(shí)。因此，部隊(duì)?wèi)?yīng)將控?zé)熥鳛榻】弟姞I達(dá)標(biāo)的重要標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.8人際交往：本研究結(jié)果表明，人際交往頻繁是一個(gè)高危因素，數(shù)據(jù)顯示，大約能增加40%的患病率。與社會(huì)交往頻繁的人，增加了接觸傳染源的機(jī)會(huì)，建議部隊(duì)人員盡量減少不必要的交往[12]。

綜上所述，結(jié)核病感染因素很多，部隊(duì)要做到室內(nèi)勤通風(fēng)，公共場所控制吸煙，加強(qiáng)入伍新兵篩查，及早接種卡介苗，科學(xué)安排訓(xùn)練強(qiáng)度，徹底治愈結(jié)核病，加強(qiáng)結(jié)核病患者管理，減少與肺結(jié)核病例接觸；適當(dāng)增加營養(yǎng)等，結(jié)核病在部隊(duì)還是可防可控的。