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    郝偉教授辨治慢性心衰經(jīng)驗(yàn)探析

    2020-04-27 08:44李成龍郝偉胡喬斌劉興林
    云南中醫(yī)中藥雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:病因病機(jī)慢性心衰

    李成龍 郝偉 胡喬斌 劉興林

    摘要:郝偉教授認(rèn)為正虛為本,邪盛為標(biāo)是慢性心衰的發(fā)病特點(diǎn),氣陰不足、瘀水互結(jié)為病機(jī)關(guān)鍵。診斷上注重觀察舌象,強(qiáng)調(diào)舌象能反映慢性心衰的虛實(shí)急緩,治療上善于調(diào)補(bǔ)中焦,培土以制水,運(yùn)用補(bǔ)氣滋陰、化瘀利水為法,辨證施治,化裁用藥,臨床療效確切。

    關(guān)鍵詞:慢性心衰;病因病機(jī);治法

    中圖分類號:R541.6 ??文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A ??文章編號:1007-2349(2020)01-0011-03

    慢性心衰(chronic heart failure,CHF)是各種心臟疾病發(fā)展到一定階段,以心泵和充盈失代償為主的臨床綜合征[1]。據(jù)流行病學(xué)資料顯示,我國慢性心衰的發(fā)病率為0.9%,且呈逐年上升趨勢,是多數(shù)心血管疾病的終末歸宿和主要死因[2]。西醫(yī)治療以減輕心臟負(fù)荷、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌、改善血流動力學(xué)等為主,但存在癥狀反復(fù)、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量下降等難點(diǎn)[3]。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀、辯證施治,在CHF治療中取得良好療效,結(jié)合中醫(yī)古籍及臨證表現(xiàn),本病屬于“心水”、“心悸”范疇,“正虛為本、邪盛為標(biāo)”為其病機(jī)特點(diǎn)[4]。郝偉教授師承國家名老中醫(yī)張素清大師,現(xiàn)為西安市名中醫(yī)、西安市中醫(yī)醫(yī)院心血管病科主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師;從事心血管疾病診治工作30余年,擅長各類心系疾患的中西醫(yī)結(jié)合治療,對于慢性心衰有深入研究,臨床療效顯著。茲將郝師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同仁。

    1 CHF病因病機(jī)

    中醫(yī)學(xué)雖無CHF之名,但結(jié)合其臨證表現(xiàn),可歸屬于“心水”“心悸”等范疇?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾載“不得臥……短氣……身腫脹”為本病主要表現(xiàn)。心水之名首見于《素問》,認(rèn)為其病位在心,乃水氣內(nèi)停所致;《素問·逆調(diào)論篇第三十四》云:“不得臥……是水氣客也;水在心……短氣,是以身重少氣也”。漢代·張仲景指出痰濕水飲、寒氣稽留為本病重要致病因素;《金匱要略·水氣病脈證并治》云“心水者……不得臥……其人陰腫;少陰脈沉緊……小便難”。朱丹溪認(rèn)為心水責(zé)之虛與痰,內(nèi)傷勞損、外邪侵襲皆可耗傷正氣,而氣虛失行常壅塞脈絡(luò),以至停痰留飲,發(fā)為心下悸動。清代·王清任進(jìn)一步提出血與水同源互化,認(rèn)為瘀血阻絡(luò)或敗血沖心終致飲伏于心、短氣失寧。

    郝師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為CHF病性以正虛邪盛為主,病位在心,并涉及肺脾腎等多臟腑,病機(jī)以“氣陰不足、瘀水互結(jié)”為關(guān)鍵。早期多由邪犯心府或他臟所及,出現(xiàn)心之氣陰不足,心失所養(yǎng);隨病程發(fā)展,可致肺脾腎功能失調(diào),使氣機(jī)逆亂、水液代謝失司,并衍生痰飲、瘀血等產(chǎn)物,且痰飲與瘀血易損及氣陰,以至水飲泛溢肌膚或水瘀上凌心肺;而諸病日久,陰損及陽,CHF晚期以心腎氣血陰陽俱虛為多,病勢重篤,可表現(xiàn)為厥脫危候。故氣陰不足常貫穿CHF發(fā)病全程,水飲瘀血為潛在內(nèi)因,臨證施治當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī),補(bǔ)虛泄實(shí),令邪祛而正安。

    1.1 四診之中,辨舌為先 《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載“心主舌……在竅為舌”,舌診是中醫(yī)學(xué)辯證最具特色的部分,尤能反映心府之病候。郝師認(rèn)為,心衰辯證當(dāng)以辨舌為先,舌象能客觀的反映心衰的癥情急緩、病性虛實(shí)、病變臟腑。舌色是氣血盛衰的象征,色之深淺與心衰病變程度相關(guān);舌色淡紅,提示心絡(luò)暢通,病位表淺、未及血脈,病多輕;舌色淡白,提示心系失養(yǎng)、多里虛,屬病緩。舌苔是津液疏布的體現(xiàn),苔之薄厚剝脫與正邪相交、陰液固存相關(guān);舌苔厚膩,提示津液失布、正邪交爭,疾病加重;舌苔薄,見于病初起,提示津液流通,病多輕;舌苔由厚變薄,預(yù)示胃氣來復(fù),疾病好轉(zhuǎn);剝脫苔、鏡面舌,見于久病重病,預(yù)示營陰枯竭?!拔迮K六腑皆可致心病,非獨(dú)心也”[5]。舌面常分屬臟腑:舌尖候心肺,舌邊候肝膽,舌根候腎,舌中候脾胃[6]。研究發(fā)現(xiàn)心衰舌象與血液流變性、脂質(zhì)代謝等病理改變密切相關(guān),因此舌診在心血管疾病的診治中有重要價(jià)值[7-8]。

    1.2 臟腑之變、心虛為本 心衰之病內(nèi)系肺脾腎等多臟腑,然糾其根源在于心府?!端貑枴け哉摗吩疲骸靶谋哉?,脈不通……上氣而喘”;《金匱要略·水氣病脈證》云:“心水者……煩而躁”,均指出心脈不通,或水飲內(nèi)停皆可影響心之功能。年老體弱、飲食失宜、外邪侵襲等,易暗耗心氣,久則傷及陰份,出現(xiàn)氣陰不足,心失所系?!秲?nèi)經(jīng)》云“心者君主之官……神明出焉”,心神主宰臟腑的正常功能;若心失所系,神明不安,可使肺脾腎功能失調(diào)、氣血循行紊亂、津液代謝失司,以致氣虛、氣郁、津停、血瘀等患于心府,發(fā)為咳喘、乏力、水腫等心衰之癥。郝師認(rèn)為心衰的發(fā)生與氣陰不足關(guān)系密切,初病多傷氣耗陰,且他臟受累亦可累積氣陰,且心衰后期,多表現(xiàn)為氣陰俱損、瘀水難祛。由此可見,心衰的發(fā)生是多臟器共同參與,以心虛為主,心之氣陰不足貫穿發(fā)病始終。

    1.3 培土治水,瘀水同調(diào) 脾(胃)居于中焦,為機(jī)體氣機(jī)升降之樞,具有運(yùn)化水谷、疏布津液之功?!端貑枴吩疲骸帮嬋胗谖浮我缇珰?,上輸于脾……水精四布,五經(jīng)并行”。生理?xiàng)l件下,水液的流通布散,依賴于脾(胃)氣機(jī)暢達(dá),秉水谷之精上乘于肺、下利于腎,氣化則津水宣汗出玄府、通利行小便。心衰之為病,患于心府,以肺脾腎失健,水腫、喘滿為甚?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿……皆屬于脾”;《景岳全書·腫脹》:“水腫等癥,乃肺脾腎三臟相干之病……其本在腎……標(biāo)在肺……水惟畏土,故其制在脾”。郝師根據(jù)慢性心衰發(fā)病的潛在規(guī)律,提出治療心水,當(dāng)先實(shí)脾,令脾土健運(yùn),以達(dá)培土治水之效;然心水一疾,常兼于虛,且與痰飲、瘀血相結(jié),故當(dāng)明其緩急標(biāo)本,以補(bǔ)虛、利水、化痰、行瘀以治,并平調(diào)陰陽,輔以養(yǎng)陰、扶陽為法。凡此,可令水飲得化,不生痰留瘀,以達(dá)治療之要。

    2 病案舉

    鄭某,男,57歲,2019年08月06日初診。患者活動后胸悶、氣短1年,伴心慌、乏力,納差,夜眠一般,食納欠佳,二便調(diào)。舌淡暗,苔白滑中部無苔,舌底脈絡(luò)迂曲,脈弦細(xì)。既往冠心病1年 PCI術(shù)后4月 心力衰竭3月,經(jīng)外醫(yī)院多次給予利尿、擴(kuò)冠等治療后效果不顯,病情時(shí)輕時(shí)重,復(fù)查BNP波動在2000~3000 pg/mL。外院心超示:射血分?jǐn)?shù)(EF)45%,左房輕度擴(kuò)大,左室收縮功能減退,少量心包積液。門診心電圖:竇性心律,電軸左偏,ST-TV1-V3改變。西醫(yī)診斷:冠心病 PCI術(shù)后 心力衰竭 心功能Ⅲ級。中醫(yī)診斷:心水,氣陰不足兼瘀水互結(jié)證。治以補(bǔ)氣滋陰、化瘀利水為法,擬方苓桂術(shù)甘湯加減。處方:黃芪 30 g,茯苓 15 g,白術(shù) 15 g,桂枝 10 g,干姜 6 g,陳皮 15 g,玉竹 10 g,麥冬 15 g,澤瀉 10 g,太子參 20 g,降香 10 g,甘松 10 g。7劑,日1劑,水煎,早晚分服。8月13日二診:胸悶發(fā)作減少,仍有氣短,乏力,伴惡風(fēng)、大便溏、2次/日,夜眠好轉(zhuǎn),進(jìn)食漸增,舌淡紅,苔白滑中部無苔,脈弦細(xì)。證屬氣陰兩虛、脾失健運(yùn),治以補(bǔ)氣滋陰,健脾利水,擬方參苓白術(shù)散加減。組方:黃芪 40 g,紅參 10 g,山藥 30 g,白術(shù) 20 g,防風(fēng) 10 g,陳皮 20 g,桂枝10 g,茯苓 15 g,澤瀉 15 g,柴胡 6 g,玉竹 10 g,麥冬 15 g。7劑。8月21日三診:胸悶、氣短基本消失,乏力好轉(zhuǎn),夜寐欠佳,食納可,大便不成形,舌紅,苔微黃滑中部新生薄苔,舌底脈絡(luò)不顯,脈細(xì)。門診復(fù)查BNP:350pg/mL。證屬心脾兩虛,痰濕蘊(yùn)熱,治以健脾寧心、清化痰濕,組方:黃芪 40 g,紅參 10 g,山藥 30 g,白術(shù) 20 g,陳皮 20 g,桂枝10 g,茯苓 15 g,澤瀉 15 g,玉竹 10 g,麥冬 15 g,薏苡仁 30 g,白扁豆 10 g,煅龍骨 12 g,酸棗仁 10 g。1周后電話隨訪,舌苔已長出,偶有勞累后氣短不適。

    按:胸悶、氣短、乏力及舌中部無苔提示氣陰兩虛,舌淡暗、苔白滑、舌底脈絡(luò)迂曲為瘀水互結(jié)之征。本病病位在心,涉及脾腎肺等臟,屬氣陰兩虛,痰瘀互結(jié),故以苓桂術(shù)甘湯加陳皮、澤瀉健脾利水,降香、甘松活血通絡(luò),黃芪、玉竹、麥冬、太子參益氣養(yǎng)陰,干姜溫補(bǔ)脾腎之陽、以助化氣行水之功,方證相和,癥狀緩解。二診仍氣短、乏力,伴惡風(fēng)、大便溏,苔白滑舌中部無苔,脈弦細(xì),辨證為氣陰兩虛、脾虛濕盛;以補(bǔ)氣養(yǎng)陰,健脾利水為法,選方參苓白術(shù)散,并重用黃芪,配紅參、防風(fēng)以補(bǔ)益脾氣、祛除賊邪,玉竹、麥冬養(yǎng)陰,陳皮、柴胡疏利氣機(jī),桂枝、澤瀉溫陽利水。三診胸悶、氣短基本消失,乏力好轉(zhuǎn),夜寐欠佳,大便不成形,苔微黃膩中部新生薄苔,舌底脈絡(luò)不顯,脈細(xì)。治以健脾寧心、清化痰濕為主,原方加酸棗仁、煅龍骨 12 g以寧心安神、白扁豆以健脾除濕。

    4 結(jié)語

    郝偉教授精于辨證,善于觀察舌象,認(rèn)為舌診能反應(yīng)CHF的病情急緩、病性虛實(shí)等特點(diǎn),同時(shí)強(qiáng)調(diào)舌診的局限性,應(yīng)根據(jù)四診資料綜合辨證;治療上善于分析CHF的內(nèi)在規(guī)律,認(rèn)為CHF病情復(fù)雜,需平調(diào)氣陰,培土以制水,且瘀水同調(diào),為中醫(yī)藥治療慢性心衰竭提供了有力的參考價(jià)值。

    參考文獻(xiàn):

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    (收稿日期:2019-10-08)

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