PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)治療老年鹿角型腎結(jié)石的效果

楊濟峰

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡術(shù)（RIRS）治療老年鹿角型腎結(jié)石的效果。方法：選取老年鹿角型腎結(jié)石患者72例，根據(jù)治療方式的差異，分為對照組與觀察組，對照組僅應(yīng)用PCNL治療，觀察組應(yīng)用PCNL聯(lián)合RIRS治療，比較兩組結(jié)石清除率、手術(shù)指標及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。結(jié)果：觀察組結(jié)石清潔率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組手術(shù)時間及碎石時間均長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組血紅素氧合酶（HO）-1、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、內(nèi)皮素（ET）-1與皮質(zhì)醇（Cor）水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年鹿角型腎結(jié)石治療中PCNL聯(lián)合RIRS的應(yīng)用效果較好，不但可使結(jié)石清除率得以提高，同時可使患者機體應(yīng)激反應(yīng)減輕。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) 逆行輸尿管軟鏡術(shù) 老年患者 鹿角型腎結(jié)石 應(yīng)激反應(yīng)

[Abstract] Objective： To investigate the effect of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） combined with retrograde ureteroscopy （RIRS） in the treatment of elderly patients with staghorn calculi. Method： A total of 72 patients with staghorn calculi were selected. According to the difference of treatment methods， they were divided into the control group and the observation group. The control group was only treated with PCNL， the observation group was treated with PCNL combined with RIRS. The stone clearance， surgical indicators and postoperative stress response between the two groups were compared. Result： The cleanliness rate of stone in observation group was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The operative time and lithotripsy time of the observation group were longer than that of the control group， the amount of intraoperative bleeding was less than that of the control group， and the hospitalization time was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. The levels of heme oxygenase （HO）-1， adrenocorticotropic hormone （ACTH）， endothelin （ET）-1 and cortisol （Cor） in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of PCNL combined with RIRS in the treatment of elderly staghorn kidney stones is better， which not only improves the stone clearance rate， but also seems to reduce the bodys stress response.

腎結(jié)石具有較高的發(fā)病率，疾病的發(fā)生會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰痛、腰酸等癥狀。腎結(jié)石可出現(xiàn)于機體腎盂、腎盞等部位，同時不同患者的結(jié)石數(shù)量、形狀以及體積均存在較大的差異[1]。鹿角型結(jié)石是處于腎盂同時有分支進入到腎盞的結(jié)石，與普通結(jié)石相比，其清除難度更大，且復(fù)發(fā)率更高[2]。目前臨床上在對鹿角型腎結(jié)石進行治療時，所應(yīng)用的方法主要為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL），但手術(shù)的開展需建立多通道，因此術(shù)后易發(fā)生出血等并發(fā)癥。而逆行輸尿管軟鏡術(shù)（RIRS）不具備足夠的腎結(jié)石清除效率，但其依靠人體自然腔道實施手術(shù)，因此不會對機體產(chǎn)生嚴重創(chuàng)傷[3]。有資料報道稱，通過將上述兩種手術(shù)方式進行聯(lián)合應(yīng)用，可使結(jié)石清除率得到明顯提升[4]。本次研究選取老年鹿角型腎結(jié)石患者72例，探討PCNL聯(lián)合RIRS治療老年鹿角型腎結(jié)石患者的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年1月筆者所在醫(yī)院收治的老年鹿角型腎結(jié)石患者72例。納入標準：符合鹿角型腎結(jié)石診斷標準[5];具備手術(shù)治療適應(yīng)證。排除標準：肝腎功能明顯異常;凝血功能異常;惡性腫瘤疾病。根據(jù)治療方式差異分為對照組與觀察組，各36例。對照組男26例，女10例，年齡60～75歲，平均（68.2±3.6）歲，結(jié)石直徑2.3～6.5 cm，平均（4.3±1.1）cm;觀察組男25例，女11例，年齡60～73歲，平均（67.9±3.3）歲，結(jié)石直徑2.1～6.9 cm，平均（4.6±1.2）cm。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呔炇鹗中g(shù)知情同意書。

1.2 方法

觀察組在手術(shù)治療前2周，為患者應(yīng)用雙J管留置，使輸尿管得到擴張，同時在手術(shù)開展前30 min，為患者應(yīng)用抗生素實施感染預(yù)防。為患者應(yīng)用斜仰臥位，全身麻醉后將雙J管拔出，并采用斑馬導(dǎo)絲插入，同時采用35～45 cm的CookF12/14輸尿管導(dǎo)引鞘置入，通導(dǎo)引鞘將輸尿管軟鏡置入，依靠軟鏡提供視野，以B超引導(dǎo)，采用穿刺針實施定位穿刺目標腎盞，然后采用斑馬導(dǎo)絲置入，并參照結(jié)石的體積大小擴張至F16～24通道，將腎鏡工作外鞘留置，同時采用F20.8神經(jīng)置入，將鈥激光開啟，將患者機體腎盂及腎盞內(nèi)的結(jié)石擊碎，同時將其沖出體外。手術(shù)操作過程中需盡可能將鏡體撬動幅度減小，從而使腎臟受到的手術(shù)創(chuàng)傷減輕，然后應(yīng)用逆行輸尿管軟鏡對腎盂與腎盞內(nèi)的結(jié)石進行探查，同時采用10～20 W鈥激光將結(jié)石擊碎，經(jīng)由皮腎通道取出，手術(shù)治療后采用雙J管常規(guī)留置，同時應(yīng)用腎造瘺管，手術(shù)完成后第2天進行復(fù)查，如果存在直徑超過4 mm的結(jié)石殘留物，則根據(jù)具體情況在1周后實施2期手術(shù)治療。對照組僅接受PCNL治療，連續(xù)性硬膜外麻醉后取截石位，將輸尿管導(dǎo)管經(jīng)由尿道膀胱插入，固定輸尿管導(dǎo)管與尿管，轉(zhuǎn)換為俯臥位，C臂機引導(dǎo)下依據(jù)結(jié)石位置和腎積水情況，選擇目標盞實施穿刺，在穿刺點開小切口，C臂機引導(dǎo)下通過穿刺針將金屬導(dǎo)絲插入，應(yīng)用擴張器擴大通道，建立經(jīng)皮腎通道，采用灌洗泵進行沖洗，對結(jié)石情況進行觀察，采用氣壓彈道碎石桿實施碎石處理，將較大結(jié)石夾出。并根據(jù)需求建立多通道。

1.3 觀察指標

（1）兩組手術(shù)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、碎石時間）及住院時間;（2）結(jié)石清除率;（3）并發(fā)癥發(fā)生率;（4）應(yīng)激反應(yīng)指標，包括血紅素氧合酶（HO）-1、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、內(nèi)皮素（ET）與皮質(zhì)醇（Cor）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標及住院時間比較

觀察組手術(shù)時間及碎石時間均長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組結(jié)石有效清除28例，結(jié)石清除率為77.78%;觀察組結(jié)石有效清除34例，結(jié)石清除率為94.44%。觀察組結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.181，P<0.05）。對照組發(fā)生術(shù)后出血3例，胸腔積液1例，術(shù)后感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.89%;觀察組發(fā)生術(shù)后出血4例，胸腔積液2例，術(shù)后感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.44%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.400，P>0.05）。

2.3 兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標比較

觀察組術(shù)后HO-1、ACTH、ET-1及Cor水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

鹿角型腎結(jié)石屬于腎結(jié)石的特殊類型，其具備復(fù)雜的形態(tài)，同時容易深入到各個腎盞中，與黏膜發(fā)生粘連，因此具備較高的手術(shù)清除難度，且術(shù)后具備較高的復(fù)發(fā)率[6]。由于單通道PCNL通常無法將結(jié)石一次性清除干凈，同時手術(shù)治療過程中鏡體擺動幅度大，易導(dǎo)致腎臟損傷與大出血的發(fā)生，而RIRS雖可依靠機體自然腔道實施手術(shù)，對機體造成的創(chuàng)傷小，但容易導(dǎo)致“石街”，因此在對鹿角型腎結(jié)石進行治療時，將上述兩種術(shù)式進行單獨應(yīng)用，存在一定的局限性[7]。因此本次研究通過將兩種術(shù)式進行聯(lián)合應(yīng)用，分析其在老年鹿角型腎結(jié)石治療中的應(yīng)用效果。

本次研究結(jié)果顯示，對照組結(jié)石清除率為77.78%，觀察組結(jié)石清除率為94.44%，相較之下觀察組腎結(jié)石清除率更高，提示PCNL聯(lián)合RIRS可有效提升老年鹿角型腎結(jié)石的清除效率。分析其緣由，可能是由于RIRS的應(yīng)用可對PCNL由于角度或位置而無法清除的結(jié)石進行有效清除，同時RIRS的應(yīng)用可防止單純應(yīng)用PCNL時，為提高結(jié)石清除率而對鏡體實施大角度撬動，可使手術(shù)造成的腎損傷減少[8]。本次研究顯示，相較于對照組，觀察組手術(shù)時間與碎石時間均更長，但術(shù)中出血量更少，住院時間更短，分析其緣由，可能與PCNL聯(lián)合RIRS開展需要更大的操作量有關(guān)[9]。除此之外，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，與文獻[10]研究報道“PCNL聯(lián)合RIRS治療后并發(fā)癥發(fā)生率為12.65%，低于單純應(yīng)用PCNL的并發(fā)癥發(fā)生率26.50%”不符，分析其緣由，可能與本次研究選取的樣本量較小有關(guān)，后期需開展更為深入的大樣本量、多中心試驗。

手術(shù)創(chuàng)傷屬于強烈應(yīng)激源，其可使機體的應(yīng)激反應(yīng)被激活，對多種內(nèi)分泌激素進行釋放，同時隨著手術(shù)創(chuàng)傷的加重，應(yīng)激激素水平也會明顯提高[11]。本次研究中，相較于對照組，觀察組HO-1、ACTH、ET-1與Cor水平均更低，提示PCNL聯(lián)合RIRS可減輕老年鹿角型腎結(jié)石患者的手術(shù)應(yīng)激水平，效果優(yōu)于單獨應(yīng)用PCNL，主要與聯(lián)合手術(shù)對機體造成的損傷更小有關(guān)[12-13]。

綜上所述，老年鹿角型腎結(jié)石治療中PCNL聯(lián)合RIRS的應(yīng)用效果較好，不但可使結(jié)石清除率得以提高，同時可使患者機體應(yīng)激反應(yīng)減輕。

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（收稿日期：2019-10-18） （本文編輯：馬竹君）