胃癌術(shù)后乳糜漏的臨床研究及分析

姜 鵬，徐逸昕，薛文波，王一波，譚玉林*

（江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)武進臨床學(xué)院，江蘇 常州 213000）

乳糜漏多發(fā)于胸腹部手術(shù)患者，可導(dǎo)致白蛋白、電解質(zhì)、脂肪等經(jīng)引流管丟失或流入腹腔內(nèi)部，誘發(fā)患者機體營養(yǎng)不良，消瘦，切口水腫，晚期吻合口瘺等，嚴(yán)重者可進展為惡液質(zhì)，甚至死亡[1]。乳糜漏引流不暢，也可導(dǎo)致腹腔感染發(fā)生率增加，造成不良轉(zhuǎn)歸等。為此需分析誘發(fā)乳糜漏的相關(guān)因素，并采取有效的防治措施。本研究總結(jié)分析我院患者各項基本臨床資料，研究并分析胃癌術(shù)后乳糜漏的相關(guān)問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究開展年限區(qū)間范圍為2015年1月—2019年12月，擇取研究樣本為此時間段內(nèi)就診382例胃癌根治手術(shù)患者，其中28例患者確診為胃癌術(shù)后乳糜漏。匯總分析382例患者基線臨床資料，男285例，女97例，年齡期間22～81歲，平均數(shù)（52.29±2.76）歲，手術(shù)時間80～420 min，平均數(shù)（248.59±22.61）min，術(shù)后活檢淋巴結(jié)數(shù)目為4～43個，平均數(shù)（23.55±4.68）個，術(shù)后3 d內(nèi)白蛋白指標(biāo)為28.2 g/L～43.3 g/L，平均數(shù)（35.38±4.07）g/L，TNM腫瘤分期，Ⅰ期50例，Ⅱ期52例，Ⅲ期238例，Ⅳ期42例。

1.2 方法

采用回顧分析的方法，統(tǒng)計分析確診28例胃癌根治術(shù)后乳糜漏患者臨床資料，研究評估影響乳糜漏的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件計算各類數(shù)據(jù)，本次研究中計量資料為（±s），檢驗方法為t，計數(shù)資料為（%），檢驗方法為x2，如P＜0.05，則組間有差異。采用Logistic回歸分析模式分析影響因素相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 胃癌術(shù)后乳糜漏臨床分析

382例胃癌根治手術(shù)患者術(shù)后共產(chǎn)生28例乳糜漏，占比7.3%。285例男性患者中乳糜漏13例，占比4.6%，97例女性患者中乳糜漏15例，占比15.5%；TNM腫瘤分期，Ⅰ期50例，乳糜漏3例，占比6.0%，Ⅱ期52例，無乳糜漏，Ⅲ期238例，乳糜漏20例，占比8.4%Ⅳ期42例，乳糜漏5例，占比11.9%。

全部患者術(shù)后乳糜漏發(fā)病時間為術(shù)后5～7 d，患者開始經(jīng)口進食或腸外營養(yǎng)支持調(diào)整為腸內(nèi)營養(yǎng)支持1～2 d（引流量大于100 ml）。

2.2 胃癌術(shù)后乳糜漏相關(guān)因素分析

Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，胃癌術(shù)后乳糜漏與腫瘤分期、年齡、性別、淋巴清掃數(shù)目及術(shù)后白蛋白指標(biāo)相關(guān)（P＜0.05）。見表1。

表1 胃癌術(shù)后乳糜漏相關(guān)因素分析

3 討 論

乳糜漏是含有乳糜微粒的淋巴液滲出，為乳白色。乳糜漏屬腹部手術(shù)發(fā)生較多的并發(fā)癥，診斷乳糜漏需依據(jù)腹腔引流液性質(zhì)及量，結(jié)合患者臨床癥狀綜合分析?；颊咭饕喝榘咨?，乳糜試驗陽性，無發(fā)熱腹痛等合并癥，可考慮診斷乳糜漏，需排除吻合口瘺及腹腔感染。一經(jīng)診斷乳糜漏需預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療[2]。

3.1 誘發(fā)胃癌術(shù)后乳糜漏相關(guān)因素分析

本次研究對乳糜漏相關(guān)性因素進行分析，腫瘤分期、年齡、性別、淋巴清掃數(shù)目及術(shù)后白蛋白指標(biāo)均與胃癌術(shù)后乳糜漏發(fā)病相關(guān)。①腫瘤分期：腫瘤分期較高的胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量增加，需大范圍清掃淋巴結(jié)；同時轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)融合，組織水腫，淋巴管脆性大，分離過程中淋巴管易斷裂。進而導(dǎo)致乳糜漏。②年齡:年齡增加可導(dǎo)致免疫功能衰退，機體多系統(tǒng)功能退化，蛋白合成與利用能力降低，組織修復(fù)力弱。導(dǎo)致乳糜漏發(fā)病率升高。③性別：本次研究中，女性乳糜漏發(fā)病率高于男性，其主要原因女性機體雌激素水平較高，蛋白水平偏低，脂肪含量高于男性，術(shù)后恢復(fù)速度緩慢，進而導(dǎo)致乳糜漏多發(fā)。④淋巴清掃數(shù)目：乳糜漏發(fā)病的主要機制為淋巴循環(huán)途徑受損，損傷區(qū)域淋巴液壓力大于組織液。如淋巴清掃數(shù)目過多，且靠近乳糜池，清掃創(chuàng)面過大。淋巴管未妥善處理，則產(chǎn)生淋巴漏。⑤術(shù)后白蛋白指標(biāo)：白蛋白主要作用為運輸人體所需各類營養(yǎng)物質(zhì)及維持血漿穩(wěn)定滲透壓，白蛋白水平降低可導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，組織與血漿濾過壓升高，繼而導(dǎo)致淋巴液生成量增加，淋巴管壓力提高，使乳糜漏發(fā)病率顯著升高[3]。

3.2 胃癌術(shù)后乳糜漏防治措施

胃癌術(shù)后患者一經(jīng)診斷乳糜漏，需及時控制飲食中脂肪含量，必要時將腸內(nèi)營養(yǎng)支持調(diào)整為腸外營養(yǎng)支持，并限制飲食。同時，乳糜漏可導(dǎo)致患者機體對營養(yǎng)物質(zhì)及能量需求增加，為此需及時補充。腸外營養(yǎng)方案可采用維生素、氨基酸、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)等，并調(diào)節(jié)機體白蛋白水平，維持電解質(zhì)平衡。另外，需給予患者持續(xù)性引流治療干預(yù)，確保引流通暢，暫緩拔除引流管。如乳糜漏診斷明確，需預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療。病程較長者可拔管利用腹壓壓迫淋巴管致閉合減少乳糜漏。

為有效預(yù)防胃癌術(shù)后乳糜漏，首先強化術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)，術(shù)前口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，白蛋白低者靜脈輸入白蛋白加強營養(yǎng)支持。術(shù)中醫(yī)師需熟練掌握淋巴結(jié)清掃技巧，較大淋巴管使用超聲刀等凝閉或者結(jié)扎，清掃結(jié)束后仔細(xì)檢查創(chuàng)面有如淋巴管滲漏。術(shù)后糾正低蛋白血癥，腸外營養(yǎng)支持供給充分熱卡。

綜上分析可知，胃癌術(shù)后乳糜漏發(fā)生與腫瘤分期、年齡、性別、淋巴清掃數(shù)目及術(shù)后白蛋白指標(biāo)相關(guān)，加強圍手術(shù)期營養(yǎng)管理，術(shù)中清掃時合理妥善處理淋巴管對乳糜漏的防治起著至關(guān)重要的作用。